何金峰 徐小輝 張瑛

以雙側(cè)視神經(jīng)炎起病的巨細(xì)胞病毒性腦炎1例分析

何金峰 徐小輝 張瑛

患者女，52歲。因“右眼視力下降2d”入院。入院前2d無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右眼視力明顯下降，基本不能視物，伴全頭部輕度脹痛及低熱，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)肢體麻木無(wú)力等。當(dāng)時(shí)到臺(tái)州市立醫(yī)院眼科就診，查眼底見雙側(cè)視乳頭水腫，頭顱MR提示左側(cè)枕葉多發(fā)病灶（見圖1），遂收住神經(jīng)內(nèi)科。入院查體：血壓 130/86mmHg，體溫 37.6℃；神志清，右眼僅有光感，左眼尚能視近物，左眼粗測(cè)右向偏盲，右側(cè)瞳孔直徑約0.30cm，直接對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反射存在；左側(cè)瞳孔直徑約0.25cm，直接、間接對(duì)光反射均存在，雙側(cè)眼球活動(dòng)各方向無(wú)受限。頸軟，腦膜刺激征陰性，四肢肌力及肌張力正常，病理征未引出。入院第2天患者雙眼視力下降明顯加重，右眼失明，左眼僅有光感。入院第3天雙眼完全失明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.40cm，直接、間接對(duì)光反射均消失。入院查血常規(guī)及CRP水平在正常范圍；空腹血糖6.39mmol/L；梅毒抗體陰性。腰椎穿刺腦脊液壓力230mmH2O，外觀無(wú)色透明，葡萄糖3.7mmol/L，蛋白質(zhì)34mg/dl，氯化物120mmol/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)30/μl，中性粒細(xì)胞30%，淋巴細(xì)胞70%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)80/μl；結(jié)網(wǎng)試驗(yàn)陰性，墨汁染色未見隱球菌，涂片未見真菌。初步診斷“顱內(nèi)感染，不典型視神經(jīng)炎？”給予甲潑尼龍琥珀酸鈉針沖擊抗炎、阿昔洛韋針抗病毒、甘露醇針脫水降低顱內(nèi)壓改善微循環(huán)、丙種球蛋白0.4g/（kg·d）調(diào)節(jié)免疫等對(duì)癥支持治療，患者視力下降未見好轉(zhuǎn)。入院第3天晚上開始反復(fù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為發(fā)作性的意識(shí)喪失，伴有雙眼上翻、口角抽動(dòng)及右側(cè)肢體抽搐，每次持續(xù)1～2min。入院第4天患者癲癇發(fā)作仍反復(fù)出現(xiàn)，且發(fā)作間期神志不清，于當(dāng)日轉(zhuǎn)至上海仁濟(jì)醫(yī)院，復(fù)查腰椎穿刺腦脊液壓力270mmH2O，外觀無(wú)色透明，葡萄糖3.0mmol/L，蛋白質(zhì) 34mg/dl，氯化物140mmol/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)60/μl；腦脊液病毒學(xué)檢查：抗巨細(xì)胞病毒（CMV）-IgM陽(yáng)性，抗CMV-IgG陰性，抗單純皰疹病毒（HSVI、II）IgM均陰性，柯薩奇病毒抗原、IgM均陰性，抗EB病毒（EBV）-IgM陰性；腦脊液病毒聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）檢查：CMVDNA陽(yáng)性。血清病毒學(xué)檢查：抗CMV-IgM陽(yáng)性，抗CMV-IgG陰性；抗HSV-I、II IgM均陰性；柯薩奇病毒抗原及IgM陰性，抗EBV-IgM陰性，診斷考慮“巨細(xì)胞病毒性腦炎合并雙側(cè)視神經(jīng)炎”。起病第6天，復(fù)查頭顱MR提示左側(cè)枕葉病灶較前明顯進(jìn)展并伴左顳葉大片病灶、右大腦腳同時(shí)受累（見圖2）。經(jīng)積極抗癲癇、抗病毒、脫水等治療后，患者癲癇癥狀控制，神志轉(zhuǎn)清。病程1個(gè)月后復(fù)查腦脊液及血清病毒學(xué)檢查提示抗CMV-IgM及IgG均陽(yáng)性，視力隨訪半年仍未恢復(fù)。

圖1 患者入院當(dāng)天頭顱MR（箭頭所示左枕葉長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)和DWI高信號(hào)）

圖2 患者起病后6d復(fù)查頭顱MR（箭頭所示左枕葉病灶較前明顯擴(kuò)大）

討論目前關(guān)于巨細(xì)胞病毒性腦炎的診斷國(guó)內(nèi)外尚無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)，診斷主要依據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果，筆者參照方峰等[1]提出的“CMV感染診斷方案”，結(jié)合巨細(xì)胞病毒性腦炎的特點(diǎn)進(jìn)行診斷：（1）抗CMV-IgM/ IgG檢測(cè)：抗CMV-IgM陽(yáng)性表明有近期感染，病毒正在復(fù)制?？笴MV-IgM陽(yáng)性，抗CMV-IgG陰性提示為原發(fā)感染。對(duì)于免疫力正常的患者，使用ELISA法檢測(cè)抗CMV-IgM/IgG對(duì)于急性CMV感染的檢出率高達(dá)50%～90%[2]，但由于其特異性不高，故常用于CMV感染的篩查。（2）病毒學(xué)檢測(cè)：病毒培養(yǎng)和腦活檢是CMV腦炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但技術(shù)要求高，檢測(cè)所需時(shí)間長(zhǎng)，臨床應(yīng)用較少。（3）PCR：是敏感性和特異性較高的檢測(cè)手段。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，如果以腦活檢及腦脊液病毒分離為參照，常規(guī)PCR檢測(cè)CMV-DNA對(duì)巨細(xì)胞病毒性腦炎診斷的敏感性和特異性可分別達(dá)80%和90%[2]。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為PCR檢測(cè)CMV-DNA陽(yáng)性可以診斷CMV感染[1]。本例患者根據(jù)其發(fā)病初抗CMV-IgM陽(yáng)性，抗CMV-IgG陰性，1個(gè)月后隨訪抗CMV-IgM及抗CMV-IgG均陽(yáng)性，且腦脊液CMV-DNA陽(yáng)性，提示存在CMV感染，再結(jié)合其臨床表現(xiàn)，故最終診斷為巨細(xì)胞病毒性腦炎。

CMV屬皰疹病毒屬，是機(jī)會(huì)性致病源，大多數(shù)成人感染過CMV并不引起癥狀，僅極少數(shù)引起腦炎，過去一直認(rèn)為只有當(dāng)免疫力低下時(shí)CMV激活才發(fā)生腦炎，如器官移植、免疫抑制劑使用、艾滋病患者等。據(jù)報(bào)道，自開展器官移植和癌癥化療后，巨細(xì)胞病毒性腦炎有所增加。但近來(lái)也有病例報(bào)道，巨細(xì)胞病毒性腦炎患者無(wú)明確的免疫抑制因素存在[3]。本例患者發(fā)病前亦無(wú)免疫抑制情況，提示CMV參與了正常人群病毒性腦炎的病原學(xué)構(gòu)成，在臨床工作中需加以重視。

巨細(xì)胞病毒性腦炎可累及腦膜和腦實(shí)質(zhì)，臨床可表現(xiàn)為頭痛，腦膜刺激征陽(yáng)性，亦可出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙、精神癥狀、癲癇發(fā)作、偏癱、感覺障礙等，伴有視覺障礙的病例在臨床中極少見[4]，以視力下降為首發(fā)表現(xiàn)的病例尚未見報(bào)道。本例患者以單眼視力下降起病，迅速進(jìn)展為雙眼失明、繼發(fā)癲癇、意識(shí)障礙等，根據(jù)其異常的視力及視野、傳入性光反應(yīng)損害、視乳頭充血水腫及隨訪3周后視力無(wú)好轉(zhuǎn)等表現(xiàn)，診斷為雙眼不典型視神經(jīng)炎。

散發(fā)性病毒性腦炎中最常見的是皰疹類病毒性腦炎，其中單純皰疹病毒性腦炎占20%～75%，臨床表現(xiàn)較為兇險(xiǎn)，病死率高達(dá)19%～50%，而CMV可能是第二位的病原體。一般認(rèn)為巨細(xì)胞病毒性腦炎較單純皰疹病毒性腦炎病情緩和，呈亞急性起病，多以發(fā)熱、頭昏起病，病死率低，抗病毒治療預(yù)后較好。本例患者以視神經(jīng)炎為首發(fā)癥狀，起病急，進(jìn)展兇險(xiǎn)，預(yù)后不良，故臨床醫(yī)師要提高對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者病原譜的認(rèn)識(shí)，病因未明時(shí)要高度警惕皰疹病毒性腦炎的可能，對(duì)疑似病例和不典型病例，特別是以視神經(jīng)炎為首發(fā)癥狀的病例，應(yīng)高度重視，需盡早做腦脊液、血清病毒學(xué)及病毒PCR等檢查以明確診斷，避免漏診或誤診，及時(shí)正確治療，以盡可能地降低致殘率。

[1] 方峰,董永綏．巨細(xì)胞病毒感染診斷方案[J]．中華兒科雜志,1999,37(7)：441．

[2]Lazzarotto T,Dalla Casa B,Campisi B,et al．Enzyme-linked immunoadsorbent assay for the detection of Cytomegalovirus-IgM：comparison between eight commercial kits,immunofluorescence,and immunoblotting[J]．J Clin Lab Anal,1992, 6(4)：216-218．

[3]Ferreira Santos C,Delgado M,Simes A B,et al．Cytomegalovirus encephalitis in an HIV-negative patient[J]．Acta Med Port,2013,26(5)：608-613．

[4]Stehel E K,Sanchez P J．Cytomegalovirus Infections in the Fetus and Neonate [J]．Neo Rev,2005,6(2)：38-45．

（本文編輯：胥昀）

《浙江醫(yī)學(xué)》對(duì)醫(yī)學(xué)論文中有關(guān)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物描述的要求

在醫(yī)學(xué)論文的描述中，凡涉及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物者，在描述中應(yīng)符合以下要求：（1）品種、品系描述清楚，（2）強(qiáng)調(diào)來(lái)源，（3）遺傳背景，（4）微生物學(xué)質(zhì)量，（5）明確等級(jí)，（6）明確飼養(yǎng)環(huán)境和實(shí)驗(yàn)環(huán)境，（7）明確性別，（8）有無(wú)質(zhì)量合格證，（9）有對(duì)飼養(yǎng)的描述（如飼料型、營(yíng)養(yǎng)水平、照明方式、溫度、溫度要求），（10）所有動(dòng)物數(shù)量準(zhǔn)確，（11）詳細(xì)描述動(dòng)物的健康狀況，（12）對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的處理方式有單獨(dú)清楚的交代，（13）全部有對(duì)照，部分可采用雙因素方差分析。

本刊編輯部

2013-03-28）

318000 臺(tái)州市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二（何金峰、徐小輝）；上海仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（張瑛）