肖飛 夏豐 常向陽 張引法 王立中

血壓正常產(chǎn)婦和子癇前期重度產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合阻滯麻醉剖宮產(chǎn)重比重布比卡因ED50的比較

肖飛 夏豐 常向陽 張引法 王立中

目的 研究血壓正常產(chǎn)婦和子癇前期重度產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)麻醉時重比重布比卡因的ED50。方法分別選擇20例血壓正常產(chǎn)婦和子癇前期重度產(chǎn)婦，均實(shí)施腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，鞘內(nèi)重比重的布比卡因從10mg開始，采用Dixon序貫法，每次序貫劑量為1mg，每例均聯(lián)合5μg的舒芬太尼，成功阻滯的標(biāo)準(zhǔn)定義為平面≥T6或患者無痛。結(jié)果血壓正常產(chǎn)婦和子癇前期重度產(chǎn)婦鞘內(nèi)重比重布比卡因擇期剖宮產(chǎn)ED50相同（5．5mg；95%CI：4．9～6．0mg）。兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05），兩組患者胎兒臍動脈pH、BE的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論子癇前期重度產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)腰麻聯(lián)合硬膜外重比重布比卡因混合5μg舒芬太尼腰麻的ED50為5．5mg，與正常產(chǎn)婦劑量相似。

子癇前期重度 腰硬聯(lián)合阻滯麻醉 剖宮產(chǎn) 布比卡因 ED50

適當(dāng)減少鞘內(nèi)局麻藥的劑量，不僅可以滿足手術(shù)的需要，而且也有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。而腰硬聯(lián)合技術(shù)的應(yīng)用，為臨床實(shí)施小劑量麻醉技術(shù)提供了可能。目前關(guān)于剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合阻滯麻醉最小有效劑量的報(bào)道卻為數(shù)不多，而對子癇前期重度剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合阻滯麻醉最小有效劑量的報(bào)道更少。最近有文獻(xiàn)表明健康產(chǎn)婦鞘內(nèi)重比重布比卡因剖宮產(chǎn)ED50分別為6.7mg和0.036mg/cm，也有文獻(xiàn)表明子癇前期重度剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合阻滯麻醉布比卡因量從7.5mg到12.5mg均取得了良好的麻醉效果[2-3]。由于妊娠引起血容量增加以及增大的子宮壓迫靜脈導(dǎo)致椎管內(nèi)靜脈充盈、怒張，因此可明顯減少局麻藥物的用量[4]。全身縮血管藥物的使用（如去氧腎上腺素）可能會減弱局麻藥在鞘內(nèi)往頭端的彌散[5-6]。子癇前期重度是一組以全身血管收縮和痙攣為特點(diǎn)的疾病[7]。因此，筆者推測子癇前期重度產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合阻滯麻醉時對局麻藥的需求與血壓正常的健康產(chǎn)婦可能存在一定的差異。本研究采用ED50作為評價局麻藥物的最小有效劑量，利用Dixon序貫法[8]進(jìn)行臨床試驗(yàn)，從而計(jì)算出血壓正常的產(chǎn)婦和子癇前期重度產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合阻滯麻醉局麻藥物的ED，為剖宮產(chǎn)麻醉用藥提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇我院2012-01—2013-05入院要求擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)的足月初產(chǎn)婦40例，其中20例為血壓正常的健康產(chǎn)婦（N組），20例為子癇前期重度的產(chǎn)婦（P組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥160mmHg，舒張壓≥110 mmHg或尿蛋白≥5g/d；排除標(biāo)準(zhǔn)：椎管內(nèi)麻醉禁忌者，有明顯的胎兒宮內(nèi)窘迫者。本研究經(jīng)過本院倫理委員會同意并告知患者，簽訂知情同意書。兩組產(chǎn)婦年齡、體重、身高及手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組一般資料及手術(shù)時間的比較

1.2 方法 所有患者均未給予術(shù)前用藥，入手術(shù)室后開放上肢靜脈通道，并以10ml/（kg·h）輸注乳酸林格液，記錄血壓、心率、脈搏氧飽和度、心電圖。待產(chǎn)婦平靜后，連續(xù)測3次血壓，取其平均值作為基礎(chǔ)血壓。選擇T2～3行腰硬聯(lián)合穿刺，見腦脊液后，注入局麻藥（布比卡因混合5μg舒芬太尼與10%葡萄糖稀釋至3ml）。胎兒取出前，每分鐘監(jiān)測血壓，胎兒取出后，每5min監(jiān)測血壓。若發(fā)現(xiàn)收縮壓下降＞30%基礎(chǔ)血壓，靜脈給予去氧腎上腺素50μg；若心率＜55次/min，則給予阿托品0.5mg。兩組第1例產(chǎn)婦均以10mg布比卡因?yàn)榛A(chǔ)劑量開始注射，隨后布比卡因的量按序貫法確定，即若前1例有效，則下1例減少1mg，若無效則增加1mg。有效標(biāo)準(zhǔn)：麻醉平面≥T6；手術(shù)時患者無痛，不要求干預(yù)。無效標(biāo)準(zhǔn)：麻醉平面不能達(dá)到T6或手術(shù)時患者疼痛，要求干預(yù)。無效者硬膜外分次追加2%利多卡因直至滿足手術(shù)要求。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)中的并發(fā)癥，如低血壓、心動過緩、瘙癢、惡心、嘔吐；觀察兩組新生兒出生后各時點(diǎn)Apgar評分及臍動脈血pH、BE。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。布比卡因ED50采用Dixon序貫法（實(shí)驗(yàn)對象序列中布比卡因劑量發(fā)生變化6次以上，計(jì)算各個變化點(diǎn)的前后兩例布比卡因劑量中間值的均值和95%CI作為每組ED50）計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 兩組布比卡因序貫實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較 兩組患者的序貫實(shí)驗(yàn)中有6對的反轉(zhuǎn)序列，符合序貫實(shí)驗(yàn)的要求，詳見圖1。

圖1 兩組布比卡因序貫實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較（◆：有效；◇：無效）

2.2 兩組布比卡因ED50比較 按照Dixon公式計(jì)算兩組布比卡因ED50均為5.5mg，95%CI：4.9～6.0mg，兩組布比卡因ED50的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.00，P＞0.05）。

2.3 2.3兩組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 見表2。

表2 兩組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較［例（%）］

由表2可見，兩組低血壓、心動過緩、瘙癢、惡心、嘔吐發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.29、0.00、0.13、0.78、0.00，均P＞0.05）。

2.4 兩組新生兒出生后各時點(diǎn)Apgar評分及臍動脈血pH、BE比較 見表3。

表3 兩組新生兒出生后各時點(diǎn)Apgar評分及臍動脈血pH、BE的比較

由表3可見，兩組新生兒出生后各時點(diǎn)Apgar評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但新生兒出生后臍靜脈血pH、BE值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.07、20.34，P＜0.05）。

3 討論

Dixon序貫法是一種簡單、有效、快速測定藥物ED50的方法，其最大的優(yōu)勢是節(jié)約樣本[8]。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，剖宮產(chǎn)手術(shù)要取得滿意的麻醉效果，麻醉平面至少應(yīng)該達(dá)到T6以上，因此本次研究定義麻醉有效標(biāo)準(zhǔn)為麻醉平面≥T6。本研究之所以可以選擇ED50而不是ED95作為評價布比卡因最小有效劑量，是因?yàn)榧幢阊猜?lián)合阻滯麻醉不能夠滿足手術(shù)要求，硬膜外導(dǎo)管也能夠提供可靠而有力的保障。

妊娠時血容量的增加，以及增大的子宮壓迫靜脈均可引起硬膜外血管擴(kuò)張，從而導(dǎo)致孕婦手術(shù)時腰硬聯(lián)合阻滯麻醉局麻藥物劑量的減少，也可增強(qiáng)局麻藥向頭端彌散[4]。而全身縮血管藥物（如去氧腎上腺素）的應(yīng)用，可減弱藥物向頭端彌散，可能是因?yàn)橛材ね庋艿氖湛s致使硬膜外腔相對擴(kuò)大而致[5-6]。子癇前期重度患者由于全身血管收縮痙攣，在理論上來說可能會由于疾病本身的病理生理而抵消由于妊娠引起局麻藥物用量的減少，甚至?xí)黾友猜?lián)合阻滯麻醉對藥物的需求。但本研究發(fā)現(xiàn)，兩組產(chǎn)婦布比卡因的ED50均為5.5mg，無明顯差異，可能是因?yàn)楸狙芯窟x擇的是已經(jīng)接受過擴(kuò)血管藥物的治療或者鎂劑的治療的擇期手術(shù)患者。而對未接受過系統(tǒng)治療的急診子癇前期重度患者剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合阻滯麻醉的劑量還有待進(jìn)一步研究。

國內(nèi)外關(guān)于血壓正常的健康產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合阻滯麻醉重比重布比卡因最小有效劑量ED50已有報(bào)道。Danelli等[2]使用序貫的方法報(bào)道了重比重布比卡因ED50為0.036mg/cm。本研究選擇的血壓正常組產(chǎn)婦平均身高162cm換算得出布比卡因劑量為5.8mg，與本研究序貫法計(jì)算出的5.5mg幾乎一致。也有報(bào)道指出健康產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合阻滯麻醉重比重布比卡因ED50為4.7mg也與本研究的很接近[9]，之間雖然有一定的差異，這可能是由于個人實(shí)驗(yàn)方面存在一定的差異，或者采用了不同的測定ED50的方法或不同的統(tǒng)計(jì)方法，這樣也會影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

腰硬聯(lián)合阻滯麻醉常見的不良反應(yīng)為低血壓和惡心、嘔吐，其發(fā)生率和嚴(yán)重程度取決于局麻藥的劑量、容量、阻滯平面和血容量等多種因素。在本研究中兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組胎兒娩出后Apgar評分1min和5min均為9～10分，無明顯差異。但是，胎兒臍動脈血pH、BE值卻存在顯著差異，盡管本研究實(shí)驗(yàn)中兩組患者低血壓的發(fā)生率無明顯差異，但是發(fā)生低血壓的例數(shù)P組卻多于N組。由于該疾病的病理生理特點(diǎn)，各組織器官可能存在一定程度的灌注不足，而導(dǎo)致了胎兒酸血癥的發(fā)生，因此子癇前期重度患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)前有效改善其病理生理是非常有必要的。

綜上所述，子癇前期重度產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)時重比重布比卡因腰硬聯(lián)合阻滯麻醉劑量應(yīng)與正常產(chǎn)婦相似，但是本研究也存在一定的局限性，因?yàn)楸狙芯康闹攸c(diǎn)是兩組產(chǎn)婦的最小有效劑量，而胎兒體重的不同、子宮大小的不同也可能會影響靜脈回流的程度，從而影響硬膜外腔容量，可能也會影響腰硬聯(lián)合阻滯麻醉劑量。

[1]Ngan Kee W D．Prevention of maternal hypotension after regional anaesthesia for caesarean section[J]．Curr Opin Anaesth,2010,23 (3)：304-309．

[2]Danelli G,Zangrillo A,Nucera D,et al．The minimum effective dose of 0．5%hyperbaric spinal bupivacaine for cesarean section[J]．Minerva Anestesiol,2001,67(7)：573-577．

[3] Ginosar Y,Mirikatani E,Drover D R,et al．ED50and ED95of intrathecal hyperbaric bupivacaine coadministered with opioids for caesarean delivery[J]．Anesthesiology,2004,100（3）：676-682．

[4]Hocking G,Wildsmith J A．Intrathecal drug spread[J]．Br JAnaesth,2004,93（4）：568-578．

[5] Ngan Kee W D,Lee A,Khaw K S,et al．A randomized double-blinded comparison of phenylephrine and ephedrine infusion combinations to maintain blood pressure during spinal anesthesia for cesarean delivery：the effects on fetal acid-base status and hemodynamic control[J]．Anesth Analg,2008,107(4)：1295-1302．

[6] Cooper D W,Jeyaraj L,Hynd R,et al．Evidence that intravenous vasopressors can affect rostral spread of spinal anesthesia in pregnancy[J]．Anesthesiology,2004,101(1)：28-33．

[7] Tannetta D,Sargent．Placental disease and the maternal syndrome of preeclampsia：missing links[J]．Curr Hypertens Rep, 2013,15(6)：590-599．

[8]Dixon W．The up-and-down method for small samples[J]．Am Stat Assoc J,1965,60(4)：967-978．

[9]王立中,張引法,湯蓓蕾,等．舒芬太尼不同給藥途徑對剖宮產(chǎn)術(shù)患者布比卡因腰麻效果的影響[J]．中華麻醉學(xué)雜志,2010,27(10)：955-956．

ED50of hyperbaric bupivacaine for cesarean delivery under spinal in normotensive and preeclamptic patients

Objective This study aimed to determine the ED50of intrathecal hyperbaric bupivacaine for normotensive and severely pre-eclamptic patients undergoing elective cesarean delivery．MethodsCombined spinal epidural anesthesia was administered using a standardized technique on 20 consecutively preeclamptic and normotensive patients．The dose of intrathecal hyperbaric bupivacaine was decided by using the up-and-down method with an initial dose of 10mg and dosing change of 1mg．All patients received 5μg of sufentanyl intrathecally with bupivacaine．A successful block was defined as one that resulted in a sensory block to T6level or the patient without any pain．ResultsED50of intrathecal hyperbaric bupivacaine was identical in severely preeclamptic and normotensive parturients undergoing elective cesarean delivery(5．5mg;95%CI,4．9～6．0mg)．No significant difference existed in the two groups of patients in the incidence of adverse reactions(P＞0．05)．There was significant difference between two groups of patients with fetal umbilical arterial blood gas(P＜0．05)．ConclusionWhen a combined-spinal epidural is planned in normotensive or severely preeclamptic patients for an elective cesarean delivery,the ED50of intrathecal hyperbaric bupivacaine along with 5μg of sufentanyl is similar between each other．

Severe pre-eclampsia Spinal Cesarean section Bupivacaine ED50

2013-07-08）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

嘉興市科技局資助項(xiàng)目（2013AY21050-2）

314050 嘉興市婦幼保健院麻醉科

肖飛，E-mail：1036230359@qq.com