張樓煒 何玉領(lǐng) 楊寅

顱腦外傷并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征與血清C-反應(yīng)蛋白水平的相關(guān)分析

張樓煒 何玉領(lǐng) 楊寅

顱腦外傷發(fā)生率高，病死率也高[1]。在顱腦外傷的繼發(fā)性腦損傷過程中炎癥反應(yīng)也參與其中[2]。全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）這一個新的臨床概念是近年來的研究熱點(diǎn)，其基本病理變化是機(jī)體內(nèi)促炎-抗炎自穩(wěn)失衡所致的、伴有免疫防御功能下降的、持續(xù)不受控制的炎癥反應(yīng)，它可發(fā)展到多器官功能障礙甚至衰竭，預(yù)后較差。除致病菌引起SIRS外，外傷也可以引起SIRS[3]。C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）是一種急性時相反應(yīng)蛋白，是SIRS的重要組成部分[4]。本研究檢測顱腦外傷患者血清CRP水平，旨在揭示其對顱腦外傷并發(fā)SIRS的預(yù)測價值。

1 對象和方法

1.1 對象 本院2010-12—2012-12共收治GCS＜9分的重型顱腦外傷患者120例，其中男71例，女49例；年齡18～78歲，平均（39.8±12.7）歲；外傷至入院時間0.5～10h，平均（3.4±1.5）h；入院時GCS3～8分，平均（6.1±1.3）分；瞳孔散大35例（29.2%），蛛網(wǎng)膜下腔出血42例（35.0%），環(huán)池受壓44例（36.7%），中線移位（＞5mm）47例（39.2%）；創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分25～67分，平均（41.5±8.5）分；APACHEⅡ評分5～28分，平均（14.7±6.2）分；急診手術(shù)治療68例（56.7%）。對照組為同期健康體檢者，共120例，男48例，女41例；年齡22～71歲，平均（40.1±10.2）歲。兩組年齡和性別的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。所有顱腦外傷患者無既往全身系統(tǒng)性疾病和免疫性疾病、最近2周內(nèi)使用免疫抑制劑、嚴(yán)重感染和心、肝、腎、肺等重要器官疾病史。

1.2 SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）體溫＞38℃，或＜36℃；（2）心率＞90/min；（3）呼吸＞20/min，或PaCO2＜4.25kPa；（4）白細(xì)胞總數(shù)＞12×109/L，或＜4×109/L，或出現(xiàn)10%以上的不成熟細(xì)胞。上述標(biāo)準(zhǔn)中至少有2項(xiàng)符合者即診斷為SIRS[5]。

1.3 檢測方法 經(jīng)肘靜脈抽取健康體檢者體檢時和顱腦外傷患者入院時靜脈血2ml置于無菌試管內(nèi)，然后分離血清。使用OLYMPUS AU400全自動生化儀，采用免疫比濁法測定血清CRP水平，試劑盒由北京利德曼公司提供，血清CRP水平正常參考值為0～10 mg/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic回歸分析顱腦外傷并發(fā)SIRS的危險因素，ROC曲線評價血清CRP水平對顱腦外傷并發(fā)SIRS的預(yù)測價值。

2 結(jié)果

2.1 顱腦外傷患者血清CRP水平的變化 顱腦外傷患者血清CRP水平為（34.5±10.7）mg/L較對照組的（2.1± 0.5）mg/L顯著升高（t=15.253，P＜0.01）。

2.2 顱腦外傷并發(fā)SIRS的危險因素分析 顱腦外傷患者住院期間并發(fā)SIRS 26例（21.7%）。單因素分析顯示，GCS評分、蛛網(wǎng)膜下腔出血、中線移位（＞5mm）、環(huán)池受壓、瞳孔散大、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分、APACHEⅡ評分和血清CRP水平與重型顱腦外傷并發(fā)SIRS顯著相關(guān)，見表1。進(jìn)一步多因素logistic回歸分析顯示，血清CRP水平（OR=1.310，95%CI=1.109～4.421，P＜0.01）和GCS評分（OR=0.397，95%CI=0.201～0.874，P＜0.01）是重型顱腦外傷并發(fā)SIRS的獨(dú)立危險因素。

2.3 顱腦外傷并發(fā)SIRS的ROC曲線分析 ROC曲線分析顯示，血清CRP水平有預(yù)測顱腦外傷并發(fā)SIRS的價值（曲線下面積=0.876,95%CI=0.797～0.924，P＜0.01），且判定血清CRP水平＞36.5mg/L時，預(yù)測顱腦外傷并發(fā)SIRS有84.6%的靈敏度和74.5%的特異度。

表1 重型顱腦外傷患者發(fā)生SIRS的相關(guān)因素分析

3 討論

顱腦外傷后繼發(fā)性腦損傷是造成患者死亡和致殘的重要原因，也是臨床提高療效的重要切入點(diǎn)。明確繼發(fā)性腦損傷的發(fā)病機(jī)制，有效防止繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生是提高顱腦外傷搶救成功率、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵之一。大量研究結(jié)果表明，炎癥反應(yīng)對顱腦外傷后的繼發(fā)性腦損傷起著很重要的作用。創(chuàng)傷區(qū)域周圍的炎癥細(xì)胞可加重神經(jīng)細(xì)胞損傷，多形核白細(xì)胞通過釋放髓過氧化物酶之類的毒性酶造成神經(jīng)細(xì)胞膜的損傷，而CRP、IL-1、IL-6、IL-10以及TNF-α等細(xì)胞因子在顱腦外傷后起到重要的腦損傷作用[1-2]。

SIRS是機(jī)體為修復(fù)創(chuàng)傷而出現(xiàn)過度應(yīng)激反應(yīng)的一種全身性病理過程。當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷、缺血、缺氧等外源性損傷或細(xì)菌、病毒等感染毒性物質(zhì)的刺激時，可促發(fā)初期炎癥反應(yīng)；同時機(jī)體產(chǎn)生的內(nèi)源性免疫炎性因子而形成“瀑布效應(yīng)”，而危重患者因機(jī)體代償性抗炎反應(yīng)能力降低以及代謝功能紊亂，極易引發(fā)SIRS，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征[3，5]。急性重型顱腦外傷是一種病死率高的危重癥疾病，機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激性反應(yīng)及創(chuàng)傷的打擊易激發(fā)患者發(fā)生全身性的免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，發(fā)展到一定程度可并發(fā)SIRS[1-2]。

CRP是肝臟合成的一種急性時相蛋白，是反映全身性炎癥反應(yīng)劇烈程度最敏感的指標(biāo)之一，與SIRS的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[4]。顱腦外傷患者外周血中CRP水平顯著升高，CRP升高的程度與顱腦外傷的嚴(yán)重程度及預(yù)后顯著相關(guān)[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，重型顱腦外傷患者血清CRP水平明顯升高，而SIRS患者血清CRP水平尤其升高，提示CRP參與了顱腦外傷并發(fā)的SIRS病理生理過程。本研究進(jìn)一步行多因素分析發(fā)現(xiàn)，血清CRP水平是顱腦外傷并發(fā)SIRS的獨(dú)立危險因素，ROC曲線分析顯示，該指標(biāo)對顱腦外傷并發(fā)SIRS具有較高的預(yù)測價值。因此，臨床上檢測該指標(biāo)可一定程度上協(xié)助臨床預(yù)測SIRS的發(fā)生，指導(dǎo)臨床醫(yī)生采取有效措施治療顱腦外傷，從而提高顱腦外傷的治愈率。

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2013-07-18）

（本文編輯：沈叔洪）

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