宋承軍 王志田 包飛潮 胡堅

肺隔離癥胸腔鏡手術治療相關策略

宋承軍 王志田 包飛潮 胡堅

目的 探討胸腔鏡在肺隔離癥外科治療中的應用價值。方法對2008-03-2012-03收治的32例肺隔離癥患者行胸腔鏡下外科手術治療，對肺隔離癥的臨床表現(xiàn)和診斷、胸腔鏡手術治療的臨床價值和注意事項作一分析。結(jié)果32例患者病變均位于下肺葉，其中右下肺13例，左下肺19例，葉內(nèi)型27例，葉外形5例；32例患者均經(jīng)胸腔鏡手術切除病灶，無中轉(zhuǎn)開胸病例，術后無嚴重并發(fā)癥，術后平均住院日6．1d。結(jié)論在胸腔鏡下手術可為存在粘連的肺隔離癥患者提供較好的手術視野，是一種微創(chuàng)、安全有效的治療方法。

胸腔鏡 肺隔離癥

肺隔離癥是一種臨床少見的肺先天性畸形，約占先天性肺發(fā)育異常的0.15%～6.4%，主要特征是部分胚胎肺組織與正常肺組織隔離開，其血液供應由體循環(huán)直接分出的動脈分支供應，多見于肺下葉后基底段，尤以左側(cè)多見[1-2]。目前臨床上主要的治療方法是常規(guī)開胸手術行病變肺葉切除，這種手術方式存在手術視野差、創(chuàng)傷大等缺點，尤其是在病肺與胸腔、膈面致密粘連時尤為明顯，故一些胸外科醫(yī)師探索使用胸腔鏡進行切除手術，以獲取更好的手術視野，但目前關于胸腔鏡手術治療肺隔離癥的報道較少。我們于2008-03—2012-03采用胸腔鏡手術治療肺隔離癥32例，現(xiàn)對治療經(jīng)驗做一總結(jié)分析，并對胸腔鏡手術治療肺隔離癥的相關策略作進一步探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組32例患者中男18例，女14例；年齡26～50歲，平均34.5歲。28例患者有反復咳嗽、咳痰病史，其中伴有反復發(fā)熱25例，間斷咯血6例，另4例患者系體檢時發(fā)現(xiàn)。患者的病變部位均位于下肺葉，其中左肺下葉后基底段15例（46.9%），內(nèi)基底段4例（12.5%），右肺下葉后基底段8例（25.0%），外基底段5例（15.6%）。臨床分型為葉內(nèi)型27例（84.4%），其中左下葉16例，右下葉11例；葉外型5例（15.6%），其中左下葉3例，右下葉2例。胸部X線片及增強CT檢查肺局部囊性改變19例，腫塊樣改變8例（圖1），肺炎樣表現(xiàn)5例（圖2），術前明確肺隔離癥診斷29例。

1.2 手術治療方法及術中所見 本組32例患者均行胸腔鏡手術切除治療。采取雙腔管氣管內(nèi)插管靜脈復合麻醉，健側(cè)單肺通氣。患者取健側(cè)臥位，分別在患側(cè)第5肋間腋前線、第7肋間腋中線、第8肋間腋后線位置做小切口。術中所見：23例患者隔離肺與周圍肺組織均有不同程度的粘連，另9例無粘連。術中發(fā)現(xiàn)異常供血動脈來自胸主動脈26例32支異常血管（圖3），來源于膈肌動脈1例（1支異常血管），來源于腹主動脈5例（6支異常血管）。有1支異常供血動脈27例，2支異常供血動脈3例，3支異常供血動脈2例，異常供血動脈直徑4～10 mm，32例靜脈血均回流至肺靜脈，未見異位靜脈回流。葉內(nèi)型27例均行肺葉切除術，葉外型5例均行肺隔離病變切除術。術中血管用直線切割閉合器EC60（美國強生公司）或者Hemolok進行處理。術后將切除肺組織送病理檢查。

2 結(jié)果

本組患者胸腔鏡手術均獲成功，無中轉(zhuǎn)開胸病例。術中未發(fā)生肋骨損傷，術后未發(fā)生嚴重并發(fā)癥及圍術期死亡，患者恢復順利。術后住院5～7d，平均6.1d。術后病理檢查均確診為肺隔離癥，病灶多呈非均勻性纖維實變肺組織，部分為囊狀，內(nèi)有炎性或膿性分泌物。

3 討論

肺隔離癥是一種臨床上較少見的先天性肺發(fā)育異常，其特征有：（1）病變肺組織與正常肺組織分離；（2）病變肺組織接受體循環(huán)動脈系統(tǒng)供血。肺隔離癥分為葉內(nèi)型和葉外型兩種，葉內(nèi)型與正常肺組織有共同胸膜，而葉外型病變部分有獨自的胸膜[3]。

3.1 肺隔離癥的臨床表現(xiàn)和診斷 肺隔離癥多在20歲以后發(fā)病，男性多于女性，左側(cè)多于右側(cè)[4]。葉外型及與支氣管不相通的葉內(nèi)型肺隔離癥患者一般都沒有癥狀。與支氣管相通的葉內(nèi)型患者臨床上常反復出現(xiàn)肺部感染，表現(xiàn)為咳嗽、咳膿痰甚至膿血痰、胸痛、發(fā)熱等，與肺膿腫癥狀相似[5]。還有一部分肺隔離癥患者表現(xiàn)為下葉肺組織反復發(fā)生炎癥，抗炎治療可暫時緩解，但常常反復發(fā)作，遷延不愈。該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，癥狀的輕重與肺內(nèi)病變大小、是否合并感染有關，少數(shù)病例反復發(fā)作。本病誤診率較高，易與肺囊腫、肺膿腫、肺良性腫瘤、肺癌等一些呼吸道常見疾病相混淆。另外需特別注意與副葉肺的鑒別，副葉肺均位于肺葉以外，有胸膜包裹將其與正常肺隔離開，但保留與氣管、支氣管等結(jié)構的交通，具有正常的肺功能。葉外型肺隔離癥的肺組織與正常肺葉支氣管不相通，這類患者可無任何明顯臨床表現(xiàn)，常常在健康體檢時發(fā)現(xiàn)[6]。本文1例葉外型肺隔離癥于體檢時發(fā)現(xiàn)并誤診為肺良性腫瘤。葉內(nèi)型肺隔離癥的肺組織多數(shù)與正常肺葉支氣管相通或開始不通而后又溝通，此類患者易繼發(fā)感染，經(jīng)抗生素治療癥狀能暫時緩解，但容易反復發(fā)作，表現(xiàn)為同一部位反復炎癥。因此，當臨床上遇到反復發(fā)生的肺下葉炎癥的患者時，應考慮到葉內(nèi)型肺隔離癥的可能。肺隔離癥術前診斷主要依靠影像學檢查，其中CT和MRI檢查最為重要。當增強CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)病變有異常血管并與膈肌上下的降主動脈相連（圖4），即可診斷為肺隔離癥。MRI能較好地顯示隔離肺體循環(huán)供血動脈，并有不需要對比劑的優(yōu)點。數(shù)字減影血管造影、主動脈逆行造影雖對診斷有幫助，但屬創(chuàng)傷性檢查，目前已較少選用。

圖1 胸部CT平掃左下肺見腫塊影（箭頭所示）

圖2 胸部CT平掃左下肺見似炎性病灶（箭頭所示）

圖3 胸腔鏡探查見自降主動脈分出異常血管（箭頭所示）

圖4 胸部增強CT檢查顯示自降主動脈發(fā)出異常血管影（箭頭所示）

3.2 肺隔離癥的治療 肺隔離癥常反復發(fā)生肺部感染且難以控制，部分患者因支氣管擴張引起咯血或偶發(fā)癌變，故一般需手術切除治療[7]。葉外型隔離肺蒂部細小，胸腔鏡下切除相對簡便，但術中需仔細安全處理體循環(huán)動脈。葉內(nèi)型肺隔離癥由于反復感染，病灶通常與周圍組織粘連較重，易發(fā)生異常動脈破裂出血，且由于異常血供來源于體循環(huán)，出血量往往較大且兇險，故選擇胸腔鏡手術治療應相對慎重。另一方面，由于常規(guī)的開胸手術經(jīng)常存在手術時解剖分離及手術野暴露困難的問題，尤其是分離肺與膈面、肋膈角及肋膈交接附近的粘連尤為困難，為了暴露清楚，常常延長手術切口，去除部分肋骨，這無形中增加了手術創(chuàng)傷及風險。而胸腔鏡可以為術者良好地暴露視野，從而減少手術創(chuàng)傷。目前關于胸腔鏡治療肺隔離癥的報道較少，但報道的結(jié)果總體效果較好。1994年，Watine等[8]首次報道運用胸腔鏡手術治療肺隔離癥，效果良好，之后又有不少小樣本病例報道胸腔鏡手術成功治療肺隔離癥[9-12]。國內(nèi)近兩年開始出現(xiàn)胸腔鏡手術治療肺隔離癥的病例報道，2012年，林宗武等[13]報道17例胸腔鏡手術治療葉內(nèi)型肺隔離癥患者，手術均獲得成功，無圍術期死亡及嚴重并發(fā)癥發(fā)生。姜竹等[14]報道胸腔鏡手術治療肺隔離癥7例，術后1例出現(xiàn)肺炎，也無圍術期死亡及其他并發(fā)癥發(fā)生。2013年，Liu等[15]回顧性分析了18例胸腔鏡和24例開放手術治療的肺隔離癥患者，兩組患者比較術中出血量、術后帶管時間、術后胸管引流量、術后住院天數(shù)、術后并發(fā)癥等均無統(tǒng)計學差異，證明胸腔鏡手術用于治療肺隔離癥是安全可行的。同年，Shen等[16]報道胸腔鏡治療肺隔離癥25例，全組患者手術順利，術后恢復良好。綜上結(jié)合本組的經(jīng)驗，筆者認為胸腔鏡輔助下小切口行隔離肺切除術是一種非常安全、方便、快捷的手術方式。本組患者通常在第5肋間腋前線，第7肋間腋中線，第8肋間腋后線位置做小切口，其中第5肋間作為主操作孔長4～6cm，其余兩切口長1～2cm，在分離肺與膈面、肋膈角及肋膈交接附近的粘連時可將胸腔鏡置入第5肋間切口，這樣就使常規(guī)開胸手術的“死角”顯露得非常清楚。手術的關鍵是首先找到異常血管，發(fā)現(xiàn)異常血管后，用直線切閉合器或者Hemolok處理，效果確切。術中需注意如下事項：（1）隔離肺多呈粉紅色，無炭末沉著，通氣不良且多實變，一旦發(fā)現(xiàn)異常供血動脈即可在術中確診。異常血管來源于體循環(huán)，壓力較肺循環(huán)大，一旦發(fā)生破裂，出血兇險；異常血管多位于下肺韌帶內(nèi)，故在處理下肺韌帶時須謹慎仔細；異常動脈肌纖維較少，易被撕裂，術中應避免用力牽拉以防止近端回縮發(fā)生大出血，同時避免大片阻斷下肺韌帶，而應仔細全面解剖。（2）隔離肺異常回流靜脈通常難以發(fā)現(xiàn)，因葉內(nèi)型隔離肺靜脈回流至肺靜脈，而葉外型多回流至奇靜脈或半奇靜脈，而且通常位于粘連條索內(nèi)。（3）病灶可有多支異常動脈供血（本組32例中有5例有多支異常動脈），故術中不應僅滿足于找到一支異常動脈，應仔細探查病灶周圍，對所有粘連帶都應仔細處理、（4）在未能找到異常供血動脈而又高度懷疑肺隔離癥而行肺葉切除或病灶切除時，在處理粘連時可適當使用Hemolok等夾閉。

總之，外科手術是治療肺隔離癥的唯一方法，患者預后較好，而胸腔鏡下手術為肺隔離癥的治療提供了更好的方法，具有創(chuàng)傷小、視野佳、術后恢復快等優(yōu)點，是一種簡便、安全、有效的治療方法，值得臨床上推廣，但在術中需仔細慎重處理異常供血動脈和粘連條索帶，以避免異常大出血。

[1]Bsavic F J．Lung sequestration：report of seven cases and review of 540 published cases[J]．Thorax,1979,34：96-101．

[2]Kravitz R M．Congenital malformations of the lung[J]．Pediatr Clin North Am,1994,41：453-472．

[3]Koh W J,Hong G,Kim K,et al．Pulmonary sequestration infected with nontuberculous mycobacteria：a report of two cases and literature review[J]．Asian Pac J Trop Med,2012,5：917-919．

[4] Wei Y,Li F．Pulmonary sequestration：a retrospective analysis of 2625 cases in China[J]．Eur J Cardiothorac Surg,2011,40：e39-e42．

[5]Yucel O,Gurkok S A,Gozubuyuk H,et al．Diagnosis and surgical treatment of pulmonary sequestration[J]．Thorac Cardiovasc Surg, 2008,56：154-157．

[6]Liu H S,Li S Q,Qin Y Z,et al．Surgical treatment of intralobar pulmonary sequestration[J]．Chin Med Sci J,2010,25：53-56．

[7]Foucrier A,Woerther P L,Le Dorze M,et al．Pulmonary sequestration syndrome diagnosed from a Nocardia infection[J]．Am J Respir Crit Care Med,2012,186：288．

[8]Watine O,Mensier E,Delecluse P,et al．Pulmonary sequestration treated by video-assisted thoracoscopic resection[J]．Eur J Cardiothorac Surg,1994,8：155-156．

[9] Tsang F H,Chung S S,Sihoe A D．Video-assisted thoracic surgery for bronchopulmonary sequestration[J]．Interact Cardiovasc Thorac Surg,2006,5：424-426．

[10] Kestenholz P B,Schneiter D,Hillinger S,et al．Thoracoscopic treatment of pulmonary sequestration[J]．Eur J Cardiothorac Surg, 2006,29：815-818．

[11] Wan I Y,Lee T W,Sihoe A D,et al．Video-assisted thoracic surgery lobectomy for pulmonary sequestration[J]．Ann Thorac Surg,2002,73：639-640．

[12]Klena J W,Danek S J,Bos twick T K,et al．Video-asisted thoracoscopic resection for intralobar pulmonary sequestration：single modality treatment with video-assisted thoracic surgery[J]．J Thorac Cardiovasc Surg,2003,126：857-859．

[13]林宗武,蔣偉,王群,等．胸腔鏡手術治療葉內(nèi)型肺隔離癥[J]．中華胸心外科學雜志,2012,11：641-643

[14] 姜竹,趙松,李向楠,等．完全胸腔鏡手術治療葉內(nèi)型肺隔離癥7例[J]．中華胸心外科學雜志,2013,28：621-622．

[15]Liu C,Pu Q,Ma L,et al．Video-assisted thoracic surgery for pulmonary sequestration compared with posterolateral thoracotomy[J]．J Thorac Cardiovasc Surg,2013,146：557-561．

[16]Shen J F,Zhang X X,Li S B,et al．Complete video-assisted thoracoscopic surgery for pulmonary sequestration[J]．J Thorac Dis,2013,5：31-35．

Video assisted thoracoscopic surgery for pulmonary sequestration

Objective The purpose of this report is to describe our experience with video-assisted thoracoscopic surgery for pulmonary sequestration．MethodsWe retrospectively reviewed 32 pulmonary sequestration patients who received video assisted thoracoscopic surgery between March 2008 and March 2012．ResultsLesions were all located in lower lobe．13 cases were on the right and 19 cases were on the left．27 of them were intralobar pulmonary sequestration,and 5 of them were extralobar pulmonary sequestration．32 patients all achieved successful resection．Average hospital stay was 6．1 days，There were no severe postoperative complications,no conversion to thoracotomy was needed for all the patients．ConclusionOur study indicate that：(1)．video assisted thoracoscopic surgery provided a better visualization for intrathoracic adhesive patients,(2)．VATS is a feasible and minimal invasive,it should be considered for pulmonary sequestration patients．

Video assisted thoracoscopic surgery Pulmonary sequestration

2013-09-16）

（本文編輯：沈叔洪）

315500 奉化市人民醫(yī)院心胸外科（宋承軍）；浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院心胸外科（王志田、包飛潮、胡堅）

胡堅，E-mail：hujian＿med.163.com