劉敏波 朱寶華 王俊 朱立華 崔永鋒

股骨近端螺旋髓內(nèi)釘和螺桿髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效比較

劉敏波 朱寶華 王俊 朱立華 崔永鋒

目的 分析比較股骨近端螺旋髓內(nèi)釘（HPFN）和螺桿髓內(nèi)釘（SPFN）內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)療效和安全性。方法83例股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者中43例采用HPFN內(nèi)固定治療，40例采用SPFN內(nèi)固定治療。記錄并比較兩組患者平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、骨折愈合時間、頸干角改變及并發(fā)癥等情況，并對患者進行影像學評估、隨訪及術(shù)后功能性及活動性評估。結(jié)果HPFN組患者社會功能評分及活動性評分均明顯高于SPFN組患者，而并發(fā)癥發(fā)生率低于SPFN組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05或0．01）。兩組患者平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、術(shù)后下床活動時間及頸干角改變等的差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0．05）。結(jié)論HPFN和SPFN均是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的合適內(nèi)固定器材，而HPFN在患者術(shù)后功能恢復及減少并發(fā)癥方面優(yōu)于SPFN。

股骨近端螺旋髓內(nèi)釘 股骨近端螺桿髓內(nèi)釘 股骨轉(zhuǎn)子間骨折

股骨轉(zhuǎn)子間骨折常發(fā)生于患有骨質(zhì)疏松癥或其他慢性疾病的老年患者。非手術(shù)治療患者長時間臥床易導致多種并發(fā)癥，可使其生活質(zhì)量嚴重下降。因此，手術(shù)治療是一種更好的選擇，其主要目標是成功恢復患肢的活動功能。隨著手術(shù)器材和技術(shù)的發(fā)展，目前通過微創(chuàng)手術(shù)放置內(nèi)固定器材，可允許患肢早期負重運動，從而可降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術(shù)治療的療效[1-2]。其中滑動髖螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定已成為標準固定方法。然而，有報道稱滑動髖螺釘治療不穩(wěn)定骨折的失敗率較高[3-6]。因此，目前已設計出相關(guān)的替代物來防止并發(fā)癥的發(fā)生，如用帶有螺旋葉片的螺釘來連接股骨頭-頸的碎片。螺旋葉片改進了內(nèi)固定器材的生物力學性能，固定后可顯著提高股骨頭的旋轉(zhuǎn)扭矩[7]。為了進一步驗證螺旋髓內(nèi)釘?shù)呐R床療效，尤其是對于老年人及骨質(zhì)疏松患者的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療是否更為有效，筆者作了研究，比較了股骨近端螺旋髓內(nèi)釘（helical proximal femoral nails，HPFN）與股骨近端螺桿髓內(nèi)釘（screw proximal femoral nails,SPFN）治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效及安全性，以期為尋找治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折更合適的方法提供一定的依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2008-04—2011-10本院收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者83例。其中43例采用HPFN治療，男14例，女29例，年齡59～87（71.43±15.56）歲；骨折AO/ ASIF系統(tǒng)分類A1、A2、A3型分別為11、23和9例；另外40例采用SPFN治療，男9例，女31例，年齡53～84（70.80±16.34）歲；A1、A2、A3型分別為12、21和7例。兩組患者性別、年齡及骨折分型的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 在X線透視及全身麻醉狀態(tài)下行閉合復位。HPFN組：患者平臥位，于大轉(zhuǎn)子頂點向骨髓腔打入1枚導針。聯(lián)合鉆沿導針對股骨近端成形，沿導針插入HPFN主釘。在瞄準器的導向下將導針打入股骨頸，X線透視下觀察并調(diào)整導針的位置。測量螺旋刀片的長度，股骨外側(cè)皮質(zhì)擴孔，并打入螺旋刀片。瞄準器導向鎖定遠端螺釘，近端擰入尾帽。SPFN組：麻醉及手術(shù)體位同HPFN組。暴露大轉(zhuǎn)子頂點，開髓器開髓，插入導針，置入合適長度和直徑的SPFN主釘，在瞄準器引導下向股骨頭頸內(nèi)打入2枚導針，X線透視正位位于股骨頭頸下1/3，側(cè)位位于股骨頭頸中1/2，旋入適當長度的近端拉力螺釘和防旋螺釘，使螺釘尖端與大轉(zhuǎn)子頂端位于同一水平線。遠端打入鎖定釘2枚。兩組患者骨折復位均達到前后位X線片中解剖學復位或輕微外翻復位，側(cè)位X線片中輕微的頸前傾復位[8]。兩種內(nèi)固定的拉力螺釘側(cè)位X線片中位于股骨頸中部，前后位X線片中位于股骨頸中下部，且頂點距軟骨下骨5～10mm。

1.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均放置引流管48h，并予抗生素和預防血栓栓塞治療；康復方案相同?；颊吲P床2d（允許半臥位），或在拐杖支撐下部分負重下床活動。術(shù)后3～5d內(nèi)固定足夠穩(wěn)定時，患者可完全負重下床活動。術(shù)后7～10d患者未發(fā)生任何早期并發(fā)癥（如內(nèi)固定器材移位、側(cè)突或斷裂等）時即可出院。

1.4 觀察指標 對兩組患者分別于入院時、術(shù)后即刻、出院時及術(shù)后1、3、6、12、18、24個月時行臨床和影像學評估。兩組患者隨訪時間最短18個月，HPFN組患者隨訪時間（22.27±3.32）個月，SPFN組患者隨訪時間（23.61±3.94）個月（P＞0.05）。觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間等。手術(shù)時間定義為從皮膚切開至縫合完成所需時間。術(shù)后使用Jensen社會功能評分系統(tǒng)[3]和活動性評分系統(tǒng)[9]評估患者的日?；顒蛹靶凶吣芰?。計算術(shù)后即刻和末次隨訪時X線片上頸干角的改變，并評估愈合情況。使用Singh指數(shù)評估骨礦物質(zhì)密度[10]，當Singh指數(shù)＜3時定義為骨質(zhì)疏松癥。此外，對兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥也進行評估和比較。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計。計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本數(shù)據(jù)比較 見表1。

表1 HPFN組與SPFN組患者基本數(shù)據(jù)比較

由表1可見，HPFN組與SPFN組平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間及住院時間的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。末次隨訪時，HPFN組的Jensen社會功能評分顯著高于SPFN組（P＜0.05），前者有15例（34.9%）、后者有11例（27.5%）已恢復至術(shù)前水平；HPFN組的活動性評分亦顯著高于SPFN組（P＜0.01），前者有26例（60.6%）、后者有17例（42.5%）已恢復至術(shù)前水平。

2.2 兩組影像學檢查結(jié)果比較 見表2。

由表2可見，兩組的Singh指數(shù)、骨折平均愈合時間及頸干角的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

表2 HPFN組與SPFN組X線片的比較

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較 SPFN組中發(fā)生抗旋針遠端移位（反Z效應）1例（2.5%），拉力螺釘側(cè)向突出（12.1mm）1例（2.5%）。該2例患者骨折完全愈合后取出內(nèi)固定物。另有1例（2.5%）因固定針斷裂導致再骨折，改行雙極人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)后未再發(fā)生骨折。HPFN組和SPFN組中分別有12例（27.9%）和19例（47.5%）（P=0.03）患者手術(shù)部位及股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)有輕度持續(xù)性疼痛，未做特殊處理，2～4個月后自行緩解。

3 討論

目前，理想的股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定方法仍是學者們研究的熱點。從生物力學角度考慮，老年患者的首選治療是通過半閉合手術(shù)插入髓內(nèi)裝置進行骨折固定。早期股骨近端髓內(nèi)釘最常用的是伽馬釘，治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折時，對技術(shù)要求高且手術(shù)失敗率也較高（約10%）[11]，常見的并發(fā)癥包括骨折區(qū)破壞、股骨頸螺釘切割、股骨頸骨折及股骨干骨折等。然而，隨著伽馬釘?shù)牟粩喔倪M，目前第三代伽馬釘?shù)氖中g(shù)失敗率已有所降低[12]。

SPFN的出現(xiàn)克服了早期股骨近端髓內(nèi)釘?shù)牟蛔恪PFN與其他內(nèi)固定裝置的不同之處在于引入了6.5mm抗旋頸及螺釘頂部的凹槽（起減壓作用），且末端鎖定螺釘?shù)亩ㄎ槐绕渌b置更加靠近股骨近端，從而避免了內(nèi)固定時材料剛度的突變[13]。

歐洲AO/ASIF的SPFN使用研究表明，與第三代伽馬釘相比，螺釘穿孔發(fā)生率較低（0.6%），但再手術(shù)率（7%）相似且局部并發(fā)癥發(fā)生率較高（13%）；然而，螺釘頂端或下方未發(fā)生股骨骨折[14]。Stern等[15]對335例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行滑動髖螺釘或髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，比較了螺釘與螺旋葉片在股骨頭定位、再手術(shù)率及頭側(cè)內(nèi)固定切割率等方面的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)螺釘組和螺旋葉片組間的平均頂尖距、頂尖距＞25mm患者的比例及頭側(cè)植入物在雙中心位置的患者數(shù)量方面均無統(tǒng)計學差異，兩組患者的再次手術(shù)率（5.1%vs4.5%）或切割率（2.9%vs1.5%）亦均無統(tǒng)計學差異，認為使用帶有螺釘和螺旋葉片的滑動髖螺釘或髓內(nèi)釘固定老年患者的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效相似。本研究發(fā)現(xiàn)治療老年患者的股骨轉(zhuǎn)子間骨折時，HPFN與SPFN相比較，使用前者患者術(shù)后功能恢復更好，并發(fā)癥也更少。SPFN組患者中，出現(xiàn)拉力螺釘?shù)膫?cè)向突出1例（2.5%），抗旋針遠端移位（反Z效應）1例（2.5%），手術(shù)部位及股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)有輕度持續(xù)性疼痛19例（47.5%），因固定器材斷裂導致再骨折1例（2.5%）。而在HPFN組患者中，僅有12例（27.9%）出現(xiàn)手術(shù)部位及股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)有輕度持續(xù)性疼痛。但由于不同的學者對力學參數(shù)和固定失敗的定義不完全一致，所以很難將本研究結(jié)果與其他研究結(jié)果相比較。此外，一組病例中穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性骨折例數(shù)的比例各家也不一致。

使用HPFN內(nèi)固定的優(yōu)勢在于用螺旋葉片取代螺桿，以提供更好的股骨頭旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[7]。放置標準滑動髖螺釘時鉆孔及插入螺釘可導致骨質(zhì)丟失，而螺旋葉片則對股骨頭骨松質(zhì)的壓縮及保留有積極的意義[1]。Strauss等[1]的生物力學研究顯示，在老年骨質(zhì)疏松患者不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折的固定中，螺旋葉片的生物力學性能優(yōu)于標準的滑動髖螺釘。Al-Munajjed等[7]研究發(fā)現(xiàn)，螺旋葉片對股骨頭的旋轉(zhuǎn)扭矩顯著高于螺釘系統(tǒng)，但拔出力顯著低于螺釘系統(tǒng)。雖然HPFN的總體療效優(yōu)于SPFN，但仍存在一些問題，如旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較高的螺旋葉片旋轉(zhuǎn)后拔出力降低可延遲骨折愈合。

必須指出的是，在本研究中尚存在以下幾點缺陷與不足。首先，雖然研究對象的樣本量已具統(tǒng)計學意義，但患者數(shù)相對較少。第二，隨訪時間相對較短。第三，兩組中穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性骨折患者混合存在。第四，因影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的功能評分結(jié)果的因素眾多，如損傷的輕重、局部的病理情況（如骨折移位程度等）及手術(shù)技術(shù)等，本研究未對上述影響因素進行綜合分析。這些缺陷和不足將在以后的研究中進一步改進。

綜上所述，本研究結(jié)果表明HPFN和SPFN均為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的合適的內(nèi)固定物，而HPFN在患者功能恢復及減少并發(fā)癥發(fā)生率方面更具優(yōu)勢。由于本研究的例數(shù)偏少，隨訪時間相對較短，入組患者病情嚴重程度的分類不細，加之術(shù)后功能評分不統(tǒng)一對療效判斷的影響，有待今后進一步研究來全面評估HPFN內(nèi)固定術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效。

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Comparison of helical and screw proximal femoral nails in treatment of intertrochanteric fracture

Objective To compare the efficacy and safety of helical and screw proximal femoral nails (HPFN,SPFN)in treatment of intertrochanteric fractures．MethodsEighty-three patients with intertrochanteric fractures were enrolled．Among them,43 patients were treated with HPFN and 40 patients were treated with SPFN．The assessments of mean operative time,intraoperative blood loss,postoperative ambulation time,healing time,the neck-shaft angle changes,complications,the radiographic evaluation,postoperative function and activities were performed．ResultsHPFN was better in terms of social function scores,mobility scores,and complication rates with statistical significance．No significant differences were found between HPFN and SPFN in terms of mean operative time,intraoperative blood loss,postoperative ambulation time,healing time,the neck-shaft angle changes．ConclusionHPFN and SPFN are both suitable implants for the treatment of intertrochanteric fractures,but HPFN has better postoperative functional recovery and lower complication rate than SPFN．

Helical proximal femoral nails Screw proximal femoral nails Intertrochanteric fractures

2013-10-10）

（本文編輯：沈叔洪）

311200 杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院骨一科