祝海炳 李哲民 施忠民 薛劍鋒 王慶豐 武理國

小切口微型鎖定鋼板與傳統(tǒng)切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的對照研究

祝海炳 李哲民 施忠民 薛劍鋒 王慶豐 武理國

目的 比較小切口微型鎖定鋼板內(nèi)固定與傳統(tǒng)L形切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效。方法對20例跟骨骨折患者采用小切口微型鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療（A組），其中SandersⅡ型14例，Ⅲ型4例，Ⅳ型2例；18例跟骨骨折患者采用傳統(tǒng)L形切口手術(shù)入路鋼板內(nèi)固定術(shù)治療（B組），其中SandersⅡ型9例，Ⅲ型6例，Ⅳ型3例。統(tǒng)計并比較兩組患者手術(shù)時間、切口長度、住院天數(shù)、術(shù)后第1天的VAS評分、術(shù)后切口愈合情況、植骨例數(shù)、出血量、術(shù)后末次隨訪時影像學(xué)檢查及術(shù)后半年的足部功能[按美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝后足評分評定]。結(jié)果所有患者均獲6～15個月（平均10．3個月）隨訪，A組患者手術(shù)時間、切口長度、住院天數(shù)及VSA評分均少于B組，切口甲級愈合所占的比例大于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05或0．01）；兩組植骨例數(shù)、術(shù)后影像學(xué)檢查所見及AOFAS踝后足評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0．05）。結(jié)論對SandersⅡ型及部分Ⅲ型跟骨骨折患者，采用小切口微型鎖定鋼板內(nèi)固定治療，具有手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、住院時間短、切口并發(fā)癥少、療效確切等優(yōu)點(diǎn)。

跟骨 骨折 內(nèi)固定

跟骨骨折在臨床上比較常見，且多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折， 如處理不當(dāng)容易出現(xiàn)足部疼痛、僵硬，行走困難等后遺癥，給生活帶來很多不便[1]，目前對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的最佳治療方法尚未達(dá)成共識，但移位＞2mm的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折仍是手術(shù)治療的絕對指征。跟骨外側(cè)L形切口切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)臨床上應(yīng)用最為廣泛[2]，但術(shù)后切口皮瓣壞死、裂開、感染等并發(fā)癥發(fā)生率高[3]，嚴(yán)重影響了骨折的最終治療效果。為減少跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后軟組織并發(fā)癥，近年來臨床上已逐漸開始采用微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨骨折，我們也采用小切口微型鎖定鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，并與傳統(tǒng)入路內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行了對照研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 舟山市中醫(yī)骨傷聯(lián)合醫(yī)院2011-03—2013-04收治急性閉合性跟骨骨折患者38例，均為Sanders分型Ⅱ型以上，不合并其他足踝部骨折，按就診日期單雙號分為采用小切口微型鎖定鋼板內(nèi)固定的A組（20例）及傳統(tǒng)L形切口解剖型鋼板內(nèi)固定的B組（18例），兩組患者性別、年齡、骨折側(cè)別及分型等基本資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組 入院后3～4d手術(shù)（不必等局部腫脹完全消退，看到皮膚有少量褶皺才手術(shù)）?；颊咝兄刖W(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后側(cè)臥位，患肢在上，驅(qū)血后大腿上止血帶，置于屈髖屈膝位，以便手術(shù)操作及X線透視。跗骨竇切口起自外踝尖下方一橫指，沿腓骨肌腱上緣，遠(yuǎn)端指向第4跖骨基部，長約5cm左右，逐層切開，銳性分離，于切口下方顯露并切開腓骨肌腱鞘，游離腓骨肌腱，并向后下方牽開，顯露跟腓韌帶并于跟骨外側(cè)壁止點(diǎn)處切開，顯露距下關(guān)節(jié)和相應(yīng)骨折線。直視下將關(guān)節(jié)面復(fù)位，糾正內(nèi)翻畸形及恢復(fù)跟骨高度，用手指骨剝翹撥上抬下蹋移位后關(guān)節(jié)面骨塊，克氏針臨時固定，手法擠壓復(fù)位膨隆的外側(cè)壁，恢復(fù)其正常寬度。C形臂X線機(jī)透視示骨折對位對線恢復(fù)后，選擇5～6孔2.7mm微型鎖定鋼板將其根據(jù)跟骨外形作適當(dāng)預(yù)彎塑型（國產(chǎn)鋼板為上海浦衛(wèi)公司特制長度螺釘鋼板，進(jìn)口鋼板為瑞士Synthes公司微型鎖定鋼板），經(jīng)切口置于關(guān)節(jié)面下方外側(cè)部，經(jīng)鎖定孔擰入螺釘，“排釘技術(shù)”支撐固定后關(guān)節(jié)面，同時將后關(guān)節(jié)面骨塊與跟骨前部骨塊橋接固定。根據(jù)骨缺損情況，選擇性植入同種異體骨。固定完成后沖洗切口并逐層關(guān)閉，切口內(nèi)放置負(fù)壓引流管，彈力繃帶加壓包扎。

1.2.2 B組 一般在傷后7～10d局部腫脹基本消退后手術(shù)。采用外側(cè)L型切口[4]，患者側(cè)臥位，切口始于外踝上3～5cm、跟腱前緣或腓骨后緣與跟腱后緣連線的中點(diǎn)，向下至足背皮膚與足底皮膚交界水平，再折向前，至第五跖骨基底近側(cè)1cm。在其縱向部分，腓腸皮神經(jīng)行走在腓骨長肌腱的后緣；在其橫向部分，外踝尖和第五跖骨基底的連線與切口相交處為腓腸皮神經(jīng)的走行點(diǎn)。在腓骨長肌腱鞘深面將跟骨外側(cè)面所有軟組織連同骨膜整塊向上掀起，形成全厚皮瓣，掀起的皮瓣中包括腓骨長、短肌腱和腓腸神經(jīng)。皮瓣掀起后采用無牽拉技術(shù)敞開切口，即用3枚克氏針分別插入腓骨遠(yuǎn)端、距骨和骰骨，將其彎曲牽開切口皮瓣，充分顯露骨折端和距下關(guān)節(jié)，直視下將后關(guān)節(jié)面及跟距關(guān)節(jié)復(fù)位后用克氏針臨時固定，上解剖型鋼板，如骨缺損較大，植入同種異體骨或自體髂骨。術(shù)后切口內(nèi)放置引流管24～48h。

1.3 術(shù)后處理 A組術(shù)后靜脈滴注抗生素1次，24h后拔除引流管，第2天起即可活動踝關(guān)節(jié)及足趾，無需石膏固定；術(shù)后2周拆線，根據(jù)骨折愈合情況，決定負(fù)重時間。B組術(shù)后靜脈滴注抗生素1次，根據(jù)引流量24～48h拔除引流管；為減少皮膚張力，用石膏托在踝關(guān)節(jié)外翻位固定1周，術(shù)后第2天起活動足趾，待創(chuàng)口愈合良好后再活動踝關(guān)節(jié)，12周起完全負(fù)重活動。所有患者出院后隨訪6～15個月，平均10.3個月。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者的手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、植骨例數(shù)、切口愈合情況、住院時間、術(shù)后第1天的VSA疼痛評分、術(shù)后末次隨訪時影像學(xué)檢查及術(shù)后半年美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝后足評分[5]。切口愈合情況按臨床切口愈合標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評判，甲級指愈合好，無不良反應(yīng)；乙級指愈合欠佳，切口有炎癥反應(yīng)，但未化膿；丙級指創(chuàng)口化膿感染，需要切開引流及進(jìn)一步修復(fù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量數(shù)據(jù)以表示，組間比較采用t檢驗，兩組計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期一般資料的比較 見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期一般資料的比較

由表2可見，A組患者手術(shù)時間、切口長度、住院天數(shù)及VSA評分均少于B組，切口甲級愈合所占的比例則大于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或0.01）；兩組植骨例數(shù)及術(shù)中出血量的差異則無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者末次隨訪時影像學(xué)檢查所見的比較 見表3。

由表3可見，兩組患者末次隨訪時影像學(xué)檢查所見的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表3 兩組患者末次隨訪時影像學(xué)檢查所見比較

2.3 兩組患者術(shù)后AOFAS踝后足評分評分的比較 見表4。由表4可見，兩組患者術(shù)后半年AOFAS踝后足評分各項指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表4 兩組患者術(shù)后AOFAS踝后足評分比較

3 討論

3.1 小切口鎖定鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的背景 移位性關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折采用何種治療方式一直存在著爭論，沒有統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。Kundel等[6]報道切開復(fù)位內(nèi)固定組淺表軟組織并發(fā)癥發(fā)生率為7%，總并發(fā)癥發(fā)生率為30%。為減少軟組織并發(fā)癥，F(xiàn)orgon和Zadravecz使用閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)治療移位性關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折，265例患者中大多數(shù)取得了優(yōu)良的治療效果；Gavlik等報道50例SanderⅡ型跟骨骨折在內(nèi)鏡下經(jīng)皮固定后，AOFAS評分為93.7分，未出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥[7]。近年來不同的手術(shù)入路和內(nèi)固定方式已被成功應(yīng)用于跟骨骨折手術(shù)，很多醫(yī)生選擇使用外側(cè)L形切口放置鋼板。陳志偉等[8]認(rèn)為切開復(fù)位解剖型鋼板內(nèi)固定是治療SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折的有效方法。但采用外側(cè)L形入路存在軟組織容易出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險，其原因在于45%的跟骨血液供應(yīng)來源于外側(cè)壁血管[9]；外側(cè)L形入路會影響跟骨外側(cè)壁中前部外傷后的血管重建，手術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率從0升至33%[10]；腓腸神經(jīng)及復(fù)合型區(qū)域疼痛綜合征的發(fā)生率也高達(dá)10%左右[11]。為了減少開放手術(shù)的并發(fā)癥，有學(xué)者建議減小切口，避免過多破壞軟組織，結(jié)果發(fā)現(xiàn)軟組織并發(fā)癥大大減少。

3.2 小切口鎖定鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的優(yōu)點(diǎn) 手術(shù)是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的最有效方法，L型外側(cè)擴(kuò)大切口是最常用經(jīng)典入路，該切口優(yōu)勢在于能完整顯露跟骨及距下關(guān)節(jié)，并能保護(hù)腓腸神經(jīng)，降低腓骨肌腱炎的發(fā)病率；它暴露全面，安放跟骨解剖型鋼板后固定牢固；但其軟組織剝離大，術(shù)后皮瓣壞死、切口裂開、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高，處理較為棘手。我們采用的小切口復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)上相對簡單，小切口經(jīng)跗骨竇間隙入路，為外踝下方腓骨肌腱上緣、跗骨竇部位的橫切口，可同時暴露跟骨后關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)面，直視下完成復(fù)位，也可同時完成植骨，減少了對周圍軟組織的剝離，大大降低了手術(shù)后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率。采用微型鎖定鋼板固定，通過關(guān)節(jié)面下方的“排釘”技術(shù)獲得關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定支撐，即使對于骨質(zhì)疏松骨折也能有較好的把持力。本文A組患者術(shù)后3個月全部恢復(fù)正常行走，經(jīng)隨訪無一例出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥，而且與傳統(tǒng)手術(shù)入路的B組比較，在手術(shù)時間、切口長度、住院天數(shù)、VSA評分及切口愈合情況方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且隨訪過程中沒有出現(xiàn)復(fù)位的丟失和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

3.3 小切口鎖定鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的適應(yīng)證 對于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，非手術(shù)治療難以達(dá)到解剖復(fù)位，會導(dǎo)致大量的后遺癥。俞光榮等[12]認(rèn)為跟骨骨折為一種嚴(yán)重而復(fù)雜的創(chuàng)傷，術(shù)中良好的復(fù)位及可靠的固定是取得良好療效的保證。傳統(tǒng)的外側(cè)L形切口雖然對骨折暴露良好，但切口創(chuàng)傷大，術(shù)后皮瓣壞死、傷口感染等軟組織并發(fā)癥發(fā)生率高（據(jù)文獻(xiàn)報道可達(dá)16%～25%[13]）。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，跟骨骨折的治療方法也隨之創(chuàng)新，目前認(rèn)為并非所有的跟骨骨折都必須采用傳統(tǒng)手術(shù)入路，但是關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重的患者采用微創(chuàng)技術(shù)可能會適得其反，我們一般選擇SandersⅡ型及部分關(guān)節(jié)面損壞不太嚴(yán)重的SandersⅢ型患者，而SandersⅣ型患者一般還是選用傳統(tǒng)手術(shù)入路。

3.4 應(yīng)用小切口技術(shù)的注意事項及技術(shù)要點(diǎn) 微創(chuàng)小切口技術(shù)由于對皮瓣血運(yùn)影響小，一般不用等到局部腫脹明顯消退、皮膚出現(xiàn)皺褶后再行手術(shù)。我們的經(jīng)驗是入院后3～5d經(jīng)積極消腫、軟組織條件有所改善后即行手術(shù)。由于微創(chuàng)復(fù)位固定創(chuàng)傷小，我們未發(fā)現(xiàn)因早期手術(shù)而出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥的患者。經(jīng)跗骨竇小切口入路復(fù)位技術(shù)要求相對較高，必須對跟骨的三維結(jié)構(gòu)和解剖有很好的認(rèn)識，而且只有具有豐富微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師才能完成。我們剛開始時因缺少合適的鋼板，曾采用直型重建鎖定鋼板，后采用上海浦衛(wèi)公司特制加長鏍釘（2.7mm）微型鎖定鋼板系統(tǒng)進(jìn)行關(guān)節(jié)面固定和骨折間的橋接，鋼板術(shù)前可進(jìn)行預(yù)彎以符合跟骨外側(cè)面的形態(tài)。在采用鎖定板的同時也可結(jié)合空心釘及可吸收釘固定內(nèi)側(cè)柱，有明顯骨缺損的病例可時同植入同種異體骨或自體髂骨。整個手術(shù)過程需要在C形臂X線機(jī)的監(jiān)視下完成，必須透視正、側(cè)、軸位以明確復(fù)位及固定情況。綜上所述，采用小切口微型鎖定鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在獲得關(guān)節(jié)面滿意復(fù)位及穩(wěn)定固定的同時，可減少軟組織并發(fā)癥，臨床療效好。但由于跗骨竇小切口暴露的局限性及微型鋼板的強(qiáng)度及固定的局限性，

此技術(shù)只適宜于SandersⅡ型和簡單Ⅲ型骨折患者，不宜在復(fù)雜的Ⅲ型及Ⅳ骨折患者中應(yīng)用，只有術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，才能取得良好的療效。

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Comparison of small incision mini locking plate fixation with traditional incision plate internal fixation in treatment of intra-articular calcaneal fracture

Objective To compare small incision mini locking plate fixation with traditional incision plate internal fixation in treatment of intra-articular calcaneal fracture．MethodsThirty eight patients with intra-articular calcaneal fracture were treated with two different approaches．Twenty patients received small incision mini locking plate fixation(group A),including 14 cases with type II,4 type III and 2 type IV according to Sanders classification;18 patients received traditional L shaped incision plate fixation(group B),including 9 cases with type II,6 type III and 3 type IV．The operation time,incision length,length of hospital stay, VAS score at d1 after operation,postoperative wound healing,cases of bone graft,bleeding volume,CT findings at last follow-up and foot function at 6 month after operation evaluated by USA Ankle Surgery Association(AOFAS)ankle hindfoot score were compared between two groups．ResultsPatients were followed up for average 10．3m(6～15m)．The operation time,incision length,wound complications and VSA pain scores at postoperative d1 in group A were all less than those in group B(P＜0．05 or 0．01);meanwhile there were no significant differences in number of cases of bone grafting,postoperative CT findings and AOFAS ankle hindfoot scores between two groups(P＞0．05)．ConclusionCompared to traditional L shaped operation posterior internal fixation,the small incision and mini locking plate fixation has smaller incision,less trauma,shorter operation time,shorter length of hospital stay,less incision complications and better curative effect for patients with calcaneal fractures．

Calcaneus Fracture Internal fixation

2013-10-24）

（本文編輯：沈叔洪）

舟山市科技局科技項目（2013C31068）

316000 舟山市中醫(yī)骨傷聯(lián)合醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（祝海炳、李哲民、王慶豐、武理國）；上海市第六人民醫(yī)院足踝外科（施忠民、薛劍鋒）

祝海炳Email:554255081@qq.com