楊 華

(長春工業(yè)大學(xué)法學(xué)研究所，吉林長春，130012)

醫(yī)療費(fèi)用先行支付的法律制度探源
——以《社會(huì)保險(xiǎn)法》第30條、42條為中心

楊 華

(長春工業(yè)大學(xué)法學(xué)研究所，吉林長春，130012)

在社會(huì)保險(xiǎn)中，第三人侵權(quán)情形下醫(yī)療費(fèi)用支付補(bǔ)償關(guān)涉多種法律制度的選擇與銜接，各國立法多在規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)基金補(bǔ)償時(shí)，通過保險(xiǎn)代位求償防止被保險(xiǎn)人雙重受益和第三人脫責(zé)。根據(jù)保險(xiǎn)的對(duì)價(jià)平衡原則，無論有無第三人侵權(quán)，傷病時(shí)獲得社會(huì)保險(xiǎn)基金對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支付的補(bǔ)償是被保險(xiǎn)人的當(dāng)然權(quán)益；損害補(bǔ)償原則禁止被保險(xiǎn)人因第三人侵權(quán)而雙重受益，保險(xiǎn)代位求償制度是此邏輯的必然。先行支付是保險(xiǎn)代位求償權(quán)行使的要件之一，是保險(xiǎn)代位求償制度實(shí)施的一個(gè)必要環(huán)節(jié)，從屬于保險(xiǎn)代位求償制度。我國社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用先行支付的立法特征是墊付色彩重、條件復(fù)雜，未在保險(xiǎn)代位求償制度框架內(nèi)進(jìn)行內(nèi)容設(shè)計(jì)，是管理法重于權(quán)益保障法的立法表現(xiàn)。

社會(huì)保險(xiǎn)；醫(yī)療費(fèi)用支付；先行支付；保險(xiǎn)代位求償

2011年7月1日正式實(shí)施的《社會(huì)保險(xiǎn)法》在第30條和第42條規(guī)定：在醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)中，如果因第三人原因造成被保險(xiǎn)人傷害，當(dāng)?shù)谌瞬恢Ц夺t(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金或工傷保險(xiǎn)基金先行支付醫(yī)療費(fèi)用，并獲得向第三人追償?shù)臋?quán)利。與此同時(shí)，《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》也由人力資源和社會(huì)保障部以部門規(guī)章的形式推出。根據(jù)現(xiàn)行立法，先行支付有醫(yī)療費(fèi)用的先行支付與工傷保險(xiǎn)待遇的先行支付之分。其中，醫(yī)療費(fèi)用支付因傷病治療之急，其先行支付顯得尤為重要。

在商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域，醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的損害保險(xiǎn)性質(zhì)已得到學(xué)界的公認(rèn)，*損害保險(xiǎn)與定額保險(xiǎn)相對(duì)應(yīng)，二者區(qū)分的意義在于保險(xiǎn)代位求償只適用于損害保險(xiǎn)。我國《保險(xiǎn)法》只有財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)與人身保險(xiǎn)的分類，保險(xiǎn)代位求償不允許適用于人身保險(xiǎn)，不過，學(xué)界普遍認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)雖屬于人身保險(xiǎn)，但具有典型的補(bǔ)償性，實(shí)為損害保險(xiǎn)。由此必然導(dǎo)出損害補(bǔ)償原則下的代位求償制度。社會(huì)保險(xiǎn)中的醫(yī)療保險(xiǎn)與工傷保險(xiǎn)所涉及的醫(yī)療費(fèi)用支付，其保險(xiǎn)機(jī)理和法律制度與商業(yè)保險(xiǎn)相通，因此，有必要分析社會(huì)保險(xiǎn)中醫(yī)療費(fèi)用支付關(guān)涉的問題領(lǐng)域及其法律制度安排，通過理論基礎(chǔ)的探討，把握先行支付的本質(zhì)屬性，以期為《社會(huì)保險(xiǎn)法》的實(shí)施與適用助力。

一、問題域與法律制度安排

綜觀各國社會(huì)保險(xiǎn)立法，第三人侵權(quán)情形下的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償(賠償)關(guān)涉商業(yè)保險(xiǎn)、民事侵權(quán)賠償與社會(huì)保險(xiǎn)等多元法律救濟(jì)途徑的選擇和銜接，其中社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)償與民事侵權(quán)賠償通常是兩個(gè)最基本的救濟(jì)選擇途徑。對(duì)于二者的關(guān)系，各國法律制度規(guī)定雖不同，但從法律效果來看，無外乎被保險(xiǎn)人雙重受益與否兩種情況，允許被保險(xiǎn)人雙重受益意味著社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)償與民事侵權(quán)賠償并行不悖；否認(rèn)被保險(xiǎn)人雙重受益則通常會(huì)運(yùn)用代位求償制度來達(dá)致兩種救濟(jì)途徑的銜接?？傊?，無論法律邏輯推演如何精致，社會(huì)政策考量如何周全，受害人醫(yī)療費(fèi)用得到及時(shí)充分的補(bǔ)償，一直是法律制度設(shè)計(jì)的首要目標(biāo)。

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中第三人侵權(quán)情形下醫(yī)療費(fèi)用支付的補(bǔ)償

在法律制度安排上，對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)中第三人侵權(quán)情形下醫(yī)療費(fèi)用支付的補(bǔ)償通?？梢詮氖欠裼胸?zé)任保險(xiǎn)的角度來考察。

臺(tái)灣的《全民健保法》第82條規(guī)定：保險(xiǎn)對(duì)象因發(fā)生保險(xiǎn)事故而對(duì)第三人有損害賠償請(qǐng)求權(quán)者，本保險(xiǎn)之保險(xiǎn)人于提供保險(xiǎn)給付后，得依下列規(guī)定，代位行使損害賠償請(qǐng)求權(quán)：(1)汽車交通事故：向強(qiáng)制汽車責(zé)任保險(xiǎn)保險(xiǎn)人請(qǐng)求；(2)公共安全事故：向第三人依法規(guī)應(yīng)強(qiáng)制投保之責(zé)任保險(xiǎn)保險(xiǎn)人請(qǐng)求；(3)其他重大之交通事故、公害或食品中毒事件：第三人已投保責(zé)任保險(xiǎn)者，向其保險(xiǎn)人請(qǐng)求；未投保者，向第三人請(qǐng)求。英國1988年《道路交通法》中規(guī)定全國衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其他醫(yī)院的所有人對(duì)機(jī)動(dòng)車強(qiáng)制投保的第三者責(zé)任險(xiǎn)的保險(xiǎn)人享有與代位權(quán)相類似的權(quán)利。[1]

簡言之，現(xiàn)代社會(huì)由于責(zé)任保險(xiǎn)(很多具有強(qiáng)制性，如強(qiáng)制汽車責(zé)任保險(xiǎn))的普遍存在，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在支付被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用之后，有權(quán)向責(zé)任保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)人行使保險(xiǎn)代位求償權(quán)，商業(yè)保險(xiǎn)人成為醫(yī)療費(fèi)用支付的最終承擔(dān)者，由此，分散了責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，避免了被保險(xiǎn)人的雙重受益，也體現(xiàn)了損害填補(bǔ)的保險(xiǎn)法原則。

至于非責(zé)任保險(xiǎn)場合的第三人侵權(quán)，受害被保險(xiǎn)人可以同時(shí)獲得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償請(qǐng)求權(quán)與民事侵權(quán)賠償請(qǐng)求權(quán)，針對(duì)受害被保險(xiǎn)人是否可以行使兩種請(qǐng)求權(quán)從而雙重受益，絕大多數(shù)國家的立法采取否定模式。例如，在英國，一個(gè)從兩個(gè)途徑接受給付的人所獲得的補(bǔ)償一旦超過其喪失的收入即被視為超損害補(bǔ)償，而超損害補(bǔ)償通常被認(rèn)為是一種對(duì)救濟(jì)途徑的浪費(fèi)性使用，社會(huì)保障體制在其制度內(nèi)也堅(jiān)決反對(duì)超損害補(bǔ)償。1997年社會(huì)保障法賦予了社會(huì)保障機(jī)構(gòu)類似于代位權(quán)性質(zhì)的成文法上的權(quán)利，該法規(guī)定如果因?yàn)樗饲謾?quán)而得到加害人賠償時(shí)，被害人在一定期間內(nèi)從其應(yīng)得的與傷害有關(guān)的特別社會(huì)保障金中扣除他從加害人處所得到的損害賠償金，再支付給社會(huì)保障機(jī)構(gòu)。[2]在法國，《社會(huì)保障法典》第376條第1款(社會(huì)保險(xiǎn))和第454條第1款做出規(guī)定：當(dāng)一個(gè)被保險(xiǎn)者所遭受的事故是由第三者引起的時(shí)候，社會(huì)保障仍然應(yīng)該發(fā)放法律所規(guī)定的給付，但是它同時(shí)也可以向第三責(zé)任人追回它所發(fā)放的金額。[3]

(二)工傷保險(xiǎn)中第三人侵權(quán)情形下醫(yī)療費(fèi)用支付的補(bǔ)償

同樣是第三人侵權(quán)，同樣是醫(yī)療費(fèi)用的支付，對(duì)于受害的被保險(xiǎn)人來講，工傷保險(xiǎn)中的第三人侵權(quán)行為即是工傷事故，于是，民事侵權(quán)賠償與工傷保險(xiǎn)補(bǔ)償發(fā)生了碰撞，對(duì)于二者的關(guān)系，學(xué)界研究者甚多，以王澤鑒先生的四類型劃分為最典型。[4]本文不想在四種類型的優(yōu)劣與取舍上過多著墨，而是意在以類型化為分析前提，探源與先行支付相關(guān)的保險(xiǎn)代位求償制度。除去已然絕跡的選擇類型，兼得類型否認(rèn)工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)享有代位求償權(quán)，允許受害被保險(xiǎn)人同時(shí)行使民事侵權(quán)賠償請(qǐng)求權(quán)和工傷保險(xiǎn)請(qǐng)求權(quán)從而雙重受益。我國臺(tái)灣地區(qū)1958年的《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》經(jīng)由1968年修正，確立了兼得類型模式，理由僅僅是補(bǔ)償水平意義上的“雙份補(bǔ)償亦不為過?！盵5]作為主流立法例的替代類型與補(bǔ)充類型，皆建立在“受害人不應(yīng)因遭受侵害獲得意外收益”的基本法理之上，承認(rèn)工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在支付醫(yī)療費(fèi)用以后，對(duì)侵權(quán)的第三人享有代位求償權(quán)，否認(rèn)受害被保險(xiǎn)人的雙重受益。

綜上，第三人侵權(quán)導(dǎo)致傷病或工傷所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償勢(shì)必涉及社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)償與民事侵權(quán)賠償?shù)年P(guān)系處理。從法律制度安排的域外考察來看，除了在工傷保險(xiǎn)中，個(gè)別立法例確立了社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)償與民事侵權(quán)賠償兼得的處理模式，其他絕大多數(shù)的法律制度，無論基本醫(yī)療保險(xiǎn)還是工傷保險(xiǎn)，只要涉及第三人侵權(quán)導(dǎo)致傷病或工傷時(shí)醫(yī)藥費(fèi)用支付的補(bǔ)償都不允許受害被保險(xiǎn)人雙重受益，代位求償制度成為銜接社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)償與民事侵權(quán)賠償關(guān)系的重要制度。

二、當(dāng)然保險(xiǎn)權(quán)益與雙重受益的禁止

我國《社會(huì)保險(xiǎn)法》第30條規(guī)定：應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。筆者認(rèn)為該條規(guī)定違逆了社會(huì)保險(xiǎn)法律關(guān)系中保險(xiǎn)費(fèi)繳納義務(wù)與保險(xiǎn)保障權(quán)利這一對(duì)價(jià)平衡的合理邏輯，侵損了參保被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益，一個(gè)“先行支付”雖然能解治病之急，但卻因該法條沾上了“墊付”的味道。

(一)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償是被保險(xiǎn)人的當(dāng)然保險(xiǎn)權(quán)益

不同于社會(huì)保障體系中的社會(huì)救助與社會(huì)福利，社會(huì)保險(xiǎn)以繳納保險(xiǎn)費(fèi)作為享受保險(xiǎn)給付的前提條件。商業(yè)保險(xiǎn)中有對(duì)價(jià)平衡原則，即根據(jù)保險(xiǎn)精算，微觀上個(gè)體的保險(xiǎn)費(fèi)繳納與保險(xiǎn)給付呈正相關(guān)性，宏觀上危險(xiǎn)共同體內(nèi)部保險(xiǎn)費(fèi)總和與保險(xiǎn)人的支出總額大體相等。對(duì)價(jià)平衡原則不僅僅是表面上簡單的數(shù)量平衡，更是在實(shí)質(zhì)上為保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)費(fèi)繳納請(qǐng)求權(quán)與被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金給付請(qǐng)求權(quán)提供了合法性與合理性的理論基礎(chǔ)。同樣道理亦可適用于社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域?；踞t(yī)療保險(xiǎn)由被保險(xiǎn)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)或被保險(xiǎn)人與其用人單位共同繳納保險(xiǎn)費(fèi)形成醫(yī)療保險(xiǎn)基金，一旦被保險(xiǎn)人發(fā)生傷病危險(xiǎn)，根據(jù)對(duì)價(jià)平衡原則，被保險(xiǎn)人當(dāng)然獲得向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行使的醫(yī)療費(fèi)用支付請(qǐng)求權(quán)；工傷保險(xiǎn)由用人單位繳納保險(xiǎn)費(fèi)形成工傷保險(xiǎn)基金，一旦發(fā)生工傷事故，被保險(xiǎn)職工當(dāng)然獲得向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行使的醫(yī)療費(fèi)用支付請(qǐng)求權(quán)與其他工傷待遇支付請(qǐng)求權(quán)。

社會(huì)保險(xiǎn)具有強(qiáng)制性、福利性和社會(huì)公平性等特征，發(fā)生或患有傷病是醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)中醫(yī)療費(fèi)用支付的唯一前提原因，第三人侵權(quán)的介入并不能中斷這一因果鏈條的邏輯關(guān)系。唯有如此，社會(huì)保險(xiǎn)法才是一部真正的弱者權(quán)益保護(hù)法。承認(rèn)被保險(xiǎn)人在第三人侵權(quán)情形下向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)請(qǐng)求醫(yī)療費(fèi)用支付是一種當(dāng)然保險(xiǎn)權(quán)益，不僅僅是國家對(duì)社會(huì)責(zé)任的勇于擔(dān)當(dāng)，更符合節(jié)約社會(huì)成本的效率原則和分散風(fēng)險(xiǎn)于無形的保險(xiǎn)法則。

(二)保險(xiǎn)代位求償是雙重受益禁止的必然結(jié)果

無論商業(yè)保險(xiǎn)還是社會(huì)保險(xiǎn)都具有兩個(gè)基本功能：分散風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。*就經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償這一點(diǎn)而言，社會(huì)保險(xiǎn)意在雪中送炭，商業(yè)保險(xiǎn)則多為錦上添花。

損害補(bǔ)償原則是商業(yè)保險(xiǎn)的核心原則之一，是指在補(bǔ)償性保險(xiǎn)合同中，被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)事故所遭受的損失，應(yīng)如數(shù)獲得補(bǔ)償，以使被保險(xiǎn)人在經(jīng)濟(jì)上，恰好能恢復(fù)至保險(xiǎn)事故發(fā)生以前的狀態(tài)。[6]與民法上的損害賠償制度中“受害人不應(yīng)因遭受侵害獲得意外收益”的法理一脈相承，保險(xiǎn)損害補(bǔ)償原則的反面是不當(dāng)?shù)美乖瓌t，[7]進(jìn)言之，被保險(xiǎn)人不能因保險(xiǎn)補(bǔ)償而獲得額外的利益，即雙重受益。由此，保險(xiǎn)代位求償成為必然的選擇。

對(duì)于保險(xiǎn)代位求償?shù)倪m用范圍，現(xiàn)行《中華人民共和國保險(xiǎn)法》將其限于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，我國學(xué)界主流觀點(diǎn)則大多贊同保險(xiǎn)代位求償?shù)倪m用范圍為損害保險(xiǎn)(也稱補(bǔ)償性保險(xiǎn))，*對(duì)于保險(xiǎn)代位求償?shù)倪m用范圍，我國現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》第46條明文規(guī)定人身保險(xiǎn)無保險(xiǎn)代位求償。然而，學(xué)界主流多持反對(duì)意見，參見樊啟榮的《“人身保險(xiǎn)無保險(xiǎn)代位規(guī)范適用”質(zhì)疑》，載《法學(xué)》，2008(1)；溫世揚(yáng)的《論保險(xiǎn)代位權(quán)的法理基礎(chǔ)及其適用范圍》，載《清華法學(xué)》，2010(4)；李華的《醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)適用損失補(bǔ)償原則之研究》，載《安徽大學(xué)學(xué)報(bào)(哲社版)》，2011(2)。即損害得以金錢衡量的保險(xiǎn)類型。醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)屬于典型的損害保險(xiǎn)，從保險(xiǎn)法理來看，“醫(yī)療費(fèi)用支出之損害的反面，性質(zhì)上屬于消極保險(xiǎn)利益，得于事后確定損害數(shù)額，可能發(fā)生被保險(xiǎn)人不當(dāng)?shù)美槭聭?yīng)為保險(xiǎn)代位制度所涵蓋。”[8]

強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)與自愿性商業(yè)保險(xiǎn)性質(zhì)迥異，但皆為風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制。作為較為晚近的社會(huì)化立法，社會(huì)保險(xiǎn)法不能摒棄已有法律體系中的便宜制度和立法技術(shù)獨(dú)善其身。承認(rèn)保險(xiǎn)代位求償在基本醫(yī)療保險(xiǎn)與工傷保險(xiǎn)領(lǐng)域醫(yī)療費(fèi)用支付中的適用，作用有三：一是補(bǔ)充社會(huì)保險(xiǎn)基金，增強(qiáng)其保障力度；二是避免侵權(quán)第三人脫責(zé)，發(fā)揮侵權(quán)法的懲戒功能；三是防止被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)，鞏固社會(huì)保險(xiǎn)根基。

綜上，社會(huì)保險(xiǎn)中的醫(yī)療費(fèi)用支付屬于損害保險(xiǎn)范疇，具有典型的可計(jì)算性，遵循損害補(bǔ)償原則，禁止被保險(xiǎn)人雙重受益，表現(xiàn)為代位求償制度的具體應(yīng)用。具體言之，被保險(xiǎn)人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支出后，如果該醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)從第三方得到全部或者部分補(bǔ)償?shù)?，保險(xiǎn)人就可以不再給付醫(yī)療保險(xiǎn)金，或只給付第三方補(bǔ)償后的差額部分。如果保險(xiǎn)人已經(jīng)支付了醫(yī)療保險(xiǎn)金，而事故責(zé)任由第三方承擔(dān)時(shí)，被保險(xiǎn)人應(yīng)將向第三方的追償權(quán)轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)人因此而獲得代位求償權(quán)。[9]

三、先行支付的本質(zhì)——保險(xiǎn)代位求償權(quán)行使的要件之一

通過前文分析可知，保險(xiǎn)代位求償在社會(huì)保險(xiǎn)中醫(yī)療費(fèi)用支付領(lǐng)域的適用符合邏輯自洽的要求，具有正當(dāng)性與合理性的基礎(chǔ)。我國正實(shí)施的《社會(huì)保險(xiǎn)法》和《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》，針對(duì)相同領(lǐng)域問題規(guī)定了先行支付制度，那么，先行支付與保險(xiǎn)代位求償是怎樣一種關(guān)系呢？

從法的本質(zhì)來看，保險(xiǎn)代位求償制度為保險(xiǎn)契約在發(fā)生多數(shù)債務(wù)人關(guān)系之際，其多數(shù)債務(wù)人彼此之間內(nèi)部求償關(guān)系的調(diào)整手段之一。在第三人侵權(quán)場合，保險(xiǎn)人與第三人之間發(fā)生多數(shù)債務(wù)人關(guān)系，一般認(rèn)為保險(xiǎn)人行使代位權(quán)時(shí)至少應(yīng)滿足三個(gè)要件：(一)被保險(xiǎn)人對(duì)第三人須有賠償請(qǐng)求權(quán)；(二)保險(xiǎn)人已對(duì)被保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金；(三)保險(xiǎn)代位權(quán)范圍以保險(xiǎn)補(bǔ)償金為限。[10]其中第二個(gè)要件“保險(xiǎn)人已對(duì)被保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金”說明保險(xiǎn)代位權(quán)既非成立于保險(xiǎn)合同生效時(shí)，也非成立于保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，而只能成立于保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金之后。亦即，保險(xiǎn)人只有向被保險(xiǎn)人先行給付保險(xiǎn)金，才能行使代位求償權(quán)。由此，筆者認(rèn)為，社會(huì)保險(xiǎn)法所規(guī)定的先行支付只是社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向侵權(quán)第三人行使保險(xiǎn)代位權(quán)的前提要件，是保險(xiǎn)代位求償制度實(shí)施的一個(gè)必要環(huán)節(jié)，從屬于保險(xiǎn)代位求償制度。

當(dāng)前，我國社會(huì)保險(xiǎn)立法將實(shí)踐操作環(huán)節(jié)的先行支付上升為法律制度層面，一方面是地方成功立法經(jīng)驗(yàn)的借鑒，*在《社會(huì)保險(xiǎn)法》和《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》出臺(tái)前，我國部分省份和地區(qū)已實(shí)施與先行支付相類似的先期墊付的立法規(guī)范，例如：2004年《上海市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》第44條，2004年《山西省實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉試行辦法》第 23 條。另一方面則體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)立法在公平與效率調(diào)和方面的價(jià)值取向。就后者而言，先行支付的主體是醫(yī)療保險(xiǎn)基金和工傷保險(xiǎn)基金，對(duì)象是被保險(xiǎn)人(即城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民)，這不僅符合傷害危機(jī)補(bǔ)償社會(huì)化分擔(dān)的世界性潮流，更是弱勢(shì)群體傾斜保護(hù)的社會(huì)法原則的具體落實(shí)，而弱勢(shì)群體的傾斜保護(hù)恰是公平價(jià)值的應(yīng)有之意；我國社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)多為政府主導(dǎo)下的事業(yè)單位，難免帶有官僚弊端，表現(xiàn)為辦事拖拉，互踢皮球，而先行支付的立法規(guī)范，明確社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償給付先行，保證被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支付的及時(shí)補(bǔ)償，符合效率的價(jià)值取向。

盡管先行支付作為法律制度有其現(xiàn)實(shí)性基礎(chǔ)和法理方面的正當(dāng)性，但筆者認(rèn)為其仍帶有政策法的痕跡，*所謂政策法是指由政策直接轉(zhuǎn)化為法律的立法，缺少法學(xué)范疇和立法技術(shù)的媒介與架構(gòu)，我國現(xiàn)行的《社會(huì)保險(xiǎn)法》即屬于典型的政策法。只有探求其保險(xiǎn)代位求償?shù)闹贫雀矗鞔_其法律屬性，才能定其位，正其身，從而有助于相關(guān)立法的解釋與適用。

四、我國醫(yī)療費(fèi)用先行支付的立法反思

在社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用先行支付的內(nèi)容，主要是由我國《社會(huì)保險(xiǎn)法》第30條、第42條，《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》第2條、第3條、第4條、第5條進(jìn)行規(guī)范的。從解釋論的角度來分析，我國關(guān)于先行支付的立法內(nèi)容主要有以下特征：

(一)墊付色彩較重

有學(xué)者將先行支付分為墊付性先行支付與保險(xiǎn)型先行支付兩類，認(rèn)為第三人侵權(quán)情形下基本醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)療費(fèi)用型先行支付和用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)型先行支付屬于墊付性先行支付。[11]所謂墊付，是指暫時(shí)替人付錢。[12]墊付人所為先行支付并非法定義務(wù)的履行，而更近似于一種善舉，如此，墊付人不為先行支付自然也無需承擔(dān)任何法律責(zé)任?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第30條規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，如果第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。這里的先行支付屬于墊付性先行支付，盡管被保險(xiǎn)人繳納了保險(xiǎn)費(fèi)，但如果傷病是第三人侵權(quán)所致，則被保險(xiǎn)人無望從醫(yī)療保險(xiǎn)中受益，所謂先行支付既有前提條件的限制，又無法律責(zé)任做后盾，恐怕只能成為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒絕承擔(dān)責(zé)任的堂皇說辭。

(二)條件復(fù)雜

根據(jù)我國現(xiàn)行立法，基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，第三人侵權(quán)情形下醫(yī)療費(fèi)用的先行支付須滿足如下條件：(1)第三人不支付醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人；(2)被保險(xiǎn)個(gè)人向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出先行支付的書面申請(qǐng)；(3)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核被保險(xiǎn)個(gè)人的參保身份。

工傷保險(xiǎn)中，第三人侵權(quán)情形下醫(yī)療費(fèi)用的先行支付須滿足如下條件：(1)第三人不支付醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人；(2)有工傷認(rèn)定決定書和有關(guān)材料；(3)被保險(xiǎn)個(gè)人或其近親屬向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出先行支付的書面申請(qǐng)；(4)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審查被保險(xiǎn)個(gè)人獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付和用人單位繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)等情況分類處理。

如果我們將先行支付還原為保險(xiǎn)代位求償權(quán)行使的要件，那么，上述基本醫(yī)療保險(xiǎn)中先行支付的條件可以簡約為被保險(xiǎn)個(gè)人提出書面申請(qǐng)和社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核兩方面；而工傷保險(xiǎn)中先行支付的條件可以簡約為工傷認(rèn)定、被保險(xiǎn)個(gè)人提出書面申請(qǐng)與社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審查三個(gè)。問題不在于條件數(shù)量上的增減，關(guān)鍵是被保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)利主體身份的明晰，即被保險(xiǎn)人個(gè)人以繳納保險(xiǎn)費(fèi)為對(duì)價(jià)當(dāng)然取得請(qǐng)求社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)利，如果第三人侵權(quán)導(dǎo)致傷病，被保險(xiǎn)個(gè)人有權(quán)在民事侵權(quán)賠償請(qǐng)求權(quán)與社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)償請(qǐng)求權(quán)之間進(jìn)行選擇，直至醫(yī)療費(fèi)用的完全補(bǔ)償，而現(xiàn)行立法將第三人侵權(quán)賠償前置于社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)償是不利于被保險(xiǎn)人的權(quán)益保障的。

綜上，我國先行支付制度并非完全在保險(xiǎn)代位求償?shù)目蚣軆?nèi)進(jìn)行內(nèi)容設(shè)計(jì)，第三人侵權(quán)的介入阻斷了被保險(xiǎn)個(gè)人社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)益的當(dāng)然取得，民事侵權(quán)賠償前置于社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)償，先行支付只是民事侵權(quán)賠償未果時(shí)的拾遺補(bǔ)缺?？梢姡刃兄Ц兜南嚓P(guān)立法仍只是以社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為中心的管理法，而非以被保險(xiǎn)個(gè)人為中心的權(quán)益保障法。

[1] [2] [英]彼得·凱恩：《阿蒂亞論事故、賠償及法律》，王仰光等譯，403頁、397頁，北京，中國人民大學(xué)出版社，2008。

[3] [法]讓-雅克·迪貝盧，愛克扎維爾·普列多：《社會(huì)保障法》，蔣將元譯，313頁，北京，法律出版社，2002。

[4] [5]王澤鑒：《民法學(xué)說與判例研究(3)》，293頁、263頁，北京，中國政法大學(xué)出版社。

[6]覃有土、樊啟榮：《保險(xiǎn)法學(xué)》，219頁，北京，高等教育出版社，2003。

[7]轉(zhuǎn)引自樊啟榮：《“人身保險(xiǎn)無保險(xiǎn)代位規(guī)范適用”質(zhì)疑》，載《法學(xué)》，2008(1)。

[8]江朝國編纂：《保險(xiǎn)法規(guī)匯編:立法理由·學(xué)說爭議·判解函釋·保險(xiǎn)常識(shí)》，1～146頁，臺(tái)灣，元照出版有限公司，2002。

[9]李華：《醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)適用損失補(bǔ)償原則之研究》，載《安徽大學(xué)學(xué)報(bào)(哲社版)》，2011(2)。

[10]孫積祿：《保險(xiǎn)代位權(quán)研究》，載《法律科學(xué)》，2003(3)。

[11]李海明：《 工傷救濟(jì)先行給付與代位求償制度探》，載《現(xiàn)代法學(xué)》，2011(3)。

[12]《現(xiàn)代漢語詞典》，311頁，北京，商務(wù)印書館，2011。

TheLegalSystemOriginoftheAdvancePaymentofMedicalInsurance—Focus on Article 30 and 42 of "Social Insurance Law"

YANG Hua

In social insurance, medical treatment charge pays under the third person infringement case involves a variety of compensation legal system selection and cohesion, during regulating the social insurance fund compensation, the insurance subrogation usually can be used to prevent the insured from double benefit and the third person from taking off the responsibility by the legislation of the countries. According to the value balance principle of insurance, it is the injured insured’s natural equity to get social insurance fund of medical treatment charge pays compensation. Damage compensation principle prohibits the insured get double benefit due to the infringement of a third person; insurance subrogation system is the necessity of this logic. The advance payment is one of the elements of insurance subrogation, as a necessary part of the implementation of insurance subrogation; the advance payment belongs to the insurance subrogation system. The legislation of the advance payment of medical insurance in our country characterized by a very strong sense of advance payment and complicated conditions, content is not designed in the framework of the system of insurance subrogation; the administrative legislation is over the equity protection legislation.

social insurance，medical treatment charge pays，advance payment，insurance subrogation

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