周賢潤(rùn) 周冬梅

(1華東理工大學(xué)社會(huì)與公共管理學(xué)院，上海，200237；2貴州民族大學(xué)民族學(xué)與社會(huì)學(xué)學(xué)院，貴州貴陽(yáng)，550025；3貴州師范學(xué)院學(xué)報(bào)編輯部，貴州貴陽(yáng)，550001)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)踐中的農(nóng)民主體性研究*
——基于貴州省S縣的個(gè)案調(diào)查

周賢潤(rùn)1、2周冬梅3

(1華東理工大學(xué)社會(huì)與公共管理學(xué)院，上海，200237；2貴州民族大學(xué)民族學(xué)與社會(huì)學(xué)學(xué)院，貴州貴陽(yáng)，550025；3貴州師范學(xué)院學(xué)報(bào)編輯部，貴州貴陽(yáng)，550001)

以解決農(nóng)民“看病貴、看病難”的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)從2003 年試點(diǎn)到推行至今已逾10年，取得了一定程度的成就，對(duì)其制度的討論也從未間斷過(guò)。具體推行的實(shí)踐中，“新農(nóng)合”對(duì)農(nóng)民的就醫(yī)起到過(guò)積極作用。文章根據(jù)筆者參與有關(guān)課題調(diào)研的田野資料，發(fā)現(xiàn)盡管補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)比較優(yōu)厚，而農(nóng)民對(duì)于這一惠農(nóng)政策的評(píng)價(jià)并不高，致使制度實(shí)踐中農(nóng)民主體性的缺失。研究認(rèn)為應(yīng)充分尊重農(nóng)民作為參與和受益的主體地位，并培育和構(gòu)建起農(nóng)民在制度實(shí)踐中的主體性作用。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療；“政策倒逼”；農(nóng)民主體性

隨著傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度在20世紀(jì)70 年代末80 年代初的瓦解，我國(guó)廣大農(nóng)村的公共衛(wèi)生機(jī)制逐步呈現(xiàn)出真空的狀態(tài)，基層衛(wèi)生服務(wù)體系亦呈現(xiàn)薄弱之勢(shì)，加上市場(chǎng)化的醫(yī)藥服務(wù)，使群眾看病難看病貴。低收入的農(nóng)民因病致貧、因病返貧成為我國(guó)社會(huì)和諧穩(wěn)定的絆腳石。在全面建設(shè)小康社會(huì)的目標(biāo)奮斗下，解決好農(nóng)民的醫(yī)療保障問(wèn)題變得尤為迫切，由此新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)運(yùn)而生。以解決農(nóng)民“看病貴、看病難”的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)從2003 年試點(diǎn)到推行至今已將近10年，取得了一定程度的成就。具體推行的實(shí)踐中，新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民的就醫(yī)起到了積極作用，但在筆者參與有關(guān)西部農(nóng)村方面課題的田野調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)盡管該地區(qū)推行的“新農(nóng)合”制度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)比較優(yōu)厚，而農(nóng)民對(duì)于這一惠農(nóng)政策的評(píng)價(jià)并不高，出現(xiàn)“被動(dòng)參合”的現(xiàn)象。這其中到底是出于什么原因才使得農(nóng)民這一最終的受益主體如此“不領(lǐng)情”呢？從農(nóng)民的角度看，“新農(nóng)合”是一項(xiàng)什么樣的制度呢？這項(xiàng)由國(guó)家自上而下推行的政策和西部貧窮山區(qū)的農(nóng)民打了一場(chǎng)什么樣的遭遇戰(zhàn)？這一系列的問(wèn)題引起了筆者的關(guān)注。

一、問(wèn)題意識(shí)與文獻(xiàn)回顧

自“新農(nóng)合”制度實(shí)施以來(lái)，歷經(jīng)了10余年發(fā)展歷程，從最初的試點(diǎn)發(fā)展到廣覆蓋，直到今天的全覆蓋，對(duì)其進(jìn)行的研究也從未間斷。研究者們從各自不同的學(xué)科視角和方法層面對(duì)其進(jìn)行了大量的研究。這些研究既有從理論層面對(duì)該制度的理念進(jìn)行闡釋和論述，也有在制度的關(guān)照下進(jìn)行實(shí)證分析，主要著重于制度實(shí)踐的實(shí)際效果及其原因的分析，從而為“新農(nóng)合”制度的完善提供論證。這種研究過(guò)于關(guān)注自上而下的制度設(shè)計(jì)與運(yùn)行，其農(nóng)民自愿參合原則未能很好體現(xiàn)，因而忽視了農(nóng)民自身的主體性。在當(dāng)代，隨著“三農(nóng)”問(wèn)題的凸顯，引起了社會(huì)各界的關(guān)注和探討，以及社會(huì)主義新農(nóng)建設(shè)實(shí)踐的推進(jìn)過(guò)程中，新型農(nóng)民的培養(yǎng)與塑造進(jìn)入人們的視野，農(nóng)民主體性問(wèn)題遂成為關(guān)注和探討的焦點(diǎn)。

當(dāng)前，關(guān)于“新農(nóng)合”制度實(shí)踐中農(nóng)民主體性的研究主要有這樣兩個(gè)方面的內(nèi)容：一是針對(duì)“新農(nóng)合”制度本身的問(wèn)題，從制度設(shè)計(jì)、管理體制、運(yùn)行機(jī)制、法律規(guī)范等層面探討“新農(nóng)合”制度及其運(yùn)行中存在的問(wèn)題。作為一種醫(yī)療保障制度，“新農(nóng)合”本身就是作為一種制度的嵌入，這種制度的嵌入是介于自愿性和強(qiáng)制性之間的，難以克服其內(nèi)在的剛性。[1]由此，也給“新農(nóng)合”制度在實(shí)踐中暴露出制度設(shè)計(jì)的缺陷與不足、給付結(jié)構(gòu)的不合理、逆向選擇等問(wèn)題的出現(xiàn)在所難免，[2] [3]從而打擊了農(nóng)民參合的積極性，影響著制度的持續(xù)運(yùn)行。同時(shí)，由于“新農(nóng)合”制度的體制機(jī)制涉及資金的籌集機(jī)制、參合的激勵(lì)機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制等，在最初的“大病統(tǒng)籌”、“保大病”制度模式下，也就放棄了對(duì)大多數(shù)農(nóng)民基本醫(yī)療需求保障的責(zé)任，其管理也涉及有農(nóng)民、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府等多方，不利于統(tǒng)一協(xié)調(diào)，影響農(nóng)民的實(shí)際受益和制度的良性運(yùn)行。[4] [5] [6]如此怎樣才能走出這種制度的內(nèi)在困境？有研究者[7]認(rèn)為應(yīng)分別針對(duì)涉及的不同人群采取不同的補(bǔ)償、管理、監(jiān)督、評(píng)價(jià)等制度，從而營(yíng)造良好的制度運(yùn)行環(huán)境；另外，在步入信息化的時(shí)代下，“新農(nóng)合”的管理也離不開信息化管理的介入。[8]

二是從“新農(nóng)合”涉及的主體層面展開研究，主要集中對(duì)各個(gè)不同主體及其主體間相互關(guān)系的研究。任何一項(xiàng)制度的推行，都需要有不同主體的參與和執(zhí)行，“新農(nóng)合”制度的運(yùn)行，主要有政府、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)民三方主體。政府是制度的保險(xiǎn)，是政策制定和政策執(zhí)行的主體，主要負(fù)責(zé)管理、監(jiān)督等，地方各級(jí)政府可能從自身利益最大化角度出發(fā)去執(zhí)行，導(dǎo)致各級(jí)政府的利益會(huì)出現(xiàn)不一致，在制度執(zhí)行中容易出現(xiàn)偏差。[9]因此，政府必須承擔(dān)財(cái)政責(zé)任和發(fā)揮監(jiān)督責(zé)任。[10]定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在“新農(nóng)合”中扮演著提供醫(yī)療服務(wù)、報(bào)送相關(guān)單據(jù)和醫(yī)療費(fèi)用的收取的角色，很大程度上它決定著參保農(nóng)民享受醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量。[9]農(nóng)民是整個(gè)“新農(nóng)合”制度的參與和受益的雙重主體。農(nóng)民參合的意愿，事實(shí)上，更大程度是取決于他們的“理性選擇”即切實(shí)的受益來(lái)決定的。所以，充分調(diào)動(dòng)和認(rèn)識(shí)農(nóng)民的參合意愿，是進(jìn)一步推行和研究“新農(nóng)合”的基礎(chǔ)與前提。農(nóng)民的參合主要因相信制度對(duì)自身有益而主動(dòng)參合者、因無(wú)力參合和自信而無(wú)需參合者、因受他人勸說(shuō)和影響被動(dòng)參合者、因不滿和不信任抵制參合者。[11]另有研究者[12]根據(jù)社會(huì)政策學(xué)的政策結(jié)構(gòu)理論，認(rèn)為農(nóng)民是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主體是客體，承擔(dān)著制度制定的參與者、執(zhí)行者、評(píng)估者、監(jiān)督者和接受者等五種社會(huì)角色。實(shí)踐操作中，由于“新農(nóng)合”制度在“參合”和“就醫(yī)”這兩個(gè)環(huán)節(jié)的選擇空間發(fā)育不一致，導(dǎo)致制度在一種程度上引發(fā)了農(nóng)民的主體性困惑。[13]

上述研究主要基于在制度本身視角出發(fā)，其探討分析總體看較為抽象，大多是帶有思辨性的學(xué)理闡釋與論述，弱化了對(duì)農(nóng)民這一受益和參與主體在其“新農(nóng)合”制度實(shí)踐中的主體性。據(jù)筆者目前掌握的文獻(xiàn)僅有劉雅靜在強(qiáng)調(diào)發(fā)揮農(nóng)民主體作用的理論分析基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)農(nóng)民不僅是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重要認(rèn)知主體，也是重要的參與主體，同時(shí)還是該制度的重要監(jiān)督主體和受益主體。但實(shí)踐中，由于受各種因素影響，農(nóng)民的主體作用尚未充分發(fā)揮出來(lái)。[14]因此，本文從“新農(nóng)合”制度實(shí)踐中的農(nóng)民主體性出發(fā)，通過(guò)對(duì)個(gè)案縣的實(shí)證考察，深入分析自上而下的國(guó)家政策在執(zhí)行過(guò)程中“遭遇”了哪些與農(nóng)民相關(guān)的問(wèn)題，作為與新農(nóng)合相關(guān)的三大主體之一的農(nóng)民，在這場(chǎng)遭遇戰(zhàn)中有著什么樣的行為，這對(duì)新農(nóng)合的運(yùn)行產(chǎn)生什么影響。

二、“政策倒逼”：“新農(nóng)合”制度的實(shí)踐效應(yīng)

隨著“新農(nóng)合”從最初的選點(diǎn)試點(diǎn)到今天的全面覆蓋，對(duì)農(nóng)民的醫(yī)療健康起到了積極的作用，有效緩減了農(nóng)民“看病難、看病貴”的醫(yī)療需求。整個(gè)“新農(nóng)合”制度的治理結(jié)構(gòu)與治理過(guò)程中涉及(國(guó)家)政府、(定點(diǎn))醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)民，農(nóng)民在其中始終是重要主體角色。但是，在“新農(nóng)合”制度的實(shí)踐過(guò)程中，政策顯得過(guò)于剛性，以致出現(xiàn)“政策倒逼”現(xiàn)象，作為制度實(shí)踐“雙重”主體的農(nóng)民，其主體性則幾乎完全被遮蔽，給“新農(nóng)合”的持續(xù)運(yùn)行造成極為負(fù)面的影響和帶來(lái)嚴(yán)峻的考驗(yàn)，本研究個(gè)案就是這一典型代表。

(一)試點(diǎn)推行：政策初顯惠民，制度結(jié)構(gòu)復(fù)雜

S縣位于貴州省東北部美麗的梵凈山東麓，地處黔、湘、渝二省一市交界處。全縣轄28個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)509個(gè)行政村，人口達(dá)72.46萬(wàn)，屬于典型的“老、少、邊、窮”縣。S縣“新農(nóng)合”于2006年開始啟動(dòng)，是作為貴州省第二批試點(diǎn)的縣份之一，運(yùn)行初期是貴州省“新農(nóng)合”實(shí)施的示范縣。在2007年農(nóng)民參合率達(dá)93.67%，位居全省首位，到2008年農(nóng)民參合率為95.02%，當(dāng)年全縣共有625473人得到“新農(nóng)合”醫(yī)療補(bǔ)助，補(bǔ)償金額達(dá)28992195元，為農(nóng)民提供了基本的醫(yī)療保障，也給農(nóng)民減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，一種程度上緩解了農(nóng)民的看病難問(wèn)題，彰顯了政策惠民的初衷，基本形成了以大病醫(yī)療為主體，兼顧治小病、防大病的農(nóng)民醫(yī)療保障機(jī)制。

在這項(xiàng)民生工程的試點(diǎn)推行過(guò)程下，背后也顯現(xiàn)了“新農(nóng)合”制度結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性。自“新農(nóng)合”制度運(yùn)行以來(lái)，就設(shè)立有業(yè)務(wù)系統(tǒng)、行政系統(tǒng)及審計(jì)監(jiān)督系統(tǒng)等結(jié)構(gòu)體系。審計(jì)監(jiān)督具有相應(yīng)的獨(dú)立性，業(yè)務(wù)系統(tǒng)除了受到同級(jí)行政系統(tǒng)的領(lǐng)導(dǎo)，還要接受上一級(jí)業(yè)務(wù)系統(tǒng)的指導(dǎo)與管理。行政系統(tǒng)包括從市到縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)，及至村委會(huì)一級(jí)的自治組織，參與新農(nóng)合的組織、領(lǐng)導(dǎo)、動(dòng)員的實(shí)施工作，包括文件的出臺(tái)、政策的制定、資金的補(bǔ)償?shù)龋粯I(yè)務(wù)系統(tǒng)則包括各級(jí)醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)構(gòu)、農(nóng)民和“新農(nóng)合”的基金管理機(jī)構(gòu)。在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中，鎮(zhèn)合醫(yī)站通過(guò)村級(jí)組織動(dòng)員農(nóng)民參合的同時(shí)收繳參合費(fèi)用，然后將參合基金上交縣合醫(yī)局。在S縣，各級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)構(gòu)目前只通過(guò)農(nóng)民發(fā)生聯(lián)系，相對(duì)而言，鎮(zhèn)合醫(yī)站尚可以對(duì)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室進(jìn)行一定的監(jiān)控，但縣合醫(yī)局則由于人力、物力等原因而對(duì)于縣級(jí)醫(yī)院的管理鞭長(zhǎng)莫及。總體而言，兩者之間并未形成合理的結(jié)算與合作關(guān)系，新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)本應(yīng)對(duì)各級(jí)醫(yī)院負(fù)有的監(jiān)督管理職責(zé)也形同虛設(shè)。

(二)平穩(wěn)推進(jìn)：政策機(jī)制剛性，地方色彩明顯

作為一項(xiàng)由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加的惠民政策，是以個(gè)人、集體和政府對(duì)資金多方籌集，并以縣(市)為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，并強(qiáng)調(diào)基金籌措以農(nóng)民自愿繳納、集體扶持和政府資助為主。S縣自推行以來(lái)農(nóng)民的參合率逐年上升，在2009年為97.52%，2010年達(dá)到了98.19%。2011年，該縣共有97萬(wàn)人次獲得新農(nóng)合補(bǔ)償，總補(bǔ)償金額1.26億元。2012年，全縣有近60萬(wàn)余人參加新農(nóng)合，參合率達(dá)99.32%，共收繳參合資金2997.30萬(wàn)元。參合率位居銅仁市第一名，基本實(shí)現(xiàn)參合人口全覆蓋。實(shí)地調(diào)研中，發(fā)現(xiàn)在這一連串“上升”的數(shù)字背后，其實(shí)是有著政策機(jī)制的剛性。雖然制度強(qiáng)調(diào)農(nóng)民參合是憑自愿原則，但在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，不是按制度的要求規(guī)范實(shí)施，沒(méi)有為農(nóng)民留下“自由活動(dòng)”空間，而是地方政府為政績(jī)的需要，對(duì)基層有硬行的參合“政治任務(wù)”，以行政手段要求每個(gè)村要達(dá)95%以上的參合率。S縣的這種做法具有明顯的地方色彩，與自上而下的政策規(guī)定有出入。而且從2009年，農(nóng)民的參合費(fèi)不再累積，就醫(yī)費(fèi)用偏高，同時(shí)國(guó)家也開始實(shí)行基藥，形勢(shì)上規(guī)范了對(duì)藥品使用的規(guī)定，現(xiàn)實(shí)中對(duì)醫(yī)報(bào)銷、補(bǔ)償項(xiàng)目范圍進(jìn)行了新的規(guī)定，滿足不了農(nóng)民實(shí)際就醫(yī)需求，農(nóng)民實(shí)際收效不大。

(三)實(shí)踐效應(yīng)：政策運(yùn)行倒逼，農(nóng)民主體遮蔽

按理說(shuō)，在“新農(nóng)合”度日臻完善的S縣，“新農(nóng)合”應(yīng)是理想中的良性運(yùn)行狀態(tài)，但是在筆者實(shí)地調(diào)查中，卻發(fā)現(xiàn)事實(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)筆者的預(yù)料。2012 年，S縣所屬的市審計(jì)局通過(guò)對(duì)S縣合醫(yī)局的審查，查明該縣合醫(yī)局在執(zhí)行“新農(nóng)合”報(bào)賬補(bǔ)償政策過(guò)程中，將該縣政府出臺(tái)的單病種實(shí)行住院最高限價(jià)政策改變?yōu)閱尾》N住院，按最高限價(jià)“打包”政策，導(dǎo)致S縣“新農(nóng)合”資金超額支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差額補(bǔ)償費(fèi)424.20 萬(wàn)元。反思S縣95%以上的參合率背后，可以說(shuō)是來(lái)之不易的，由縣政府到鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府再到村干部一層一層壓任務(wù)才得以完成。每到收取參合基金的時(shí)候，基層干部的工作壓力不可想象，國(guó)家所推行的這一惠民制度背后，有基層政府為完成這一“惠民”任務(wù)指標(biāo)——農(nóng)民的參合率、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員等，相互間都在忽視著這個(gè)既作為參與主體又作為受益主體的農(nóng)民的切身利益。這不能不說(shuō)體現(xiàn)出的是一種國(guó)家制度、基層政權(quán)、醫(yī)療市場(chǎng)與農(nóng)民之間的權(quán)利關(guān)系的“博弈”。而農(nóng)民實(shí)際獲益的權(quán)利等，最終卻沒(méi)有真正體現(xiàn)出他們的主體性，農(nóng)民的主體性在這一權(quán)利關(guān)系的“博弈”中被壓抑、遮蔽和缺失的。同時(shí)，也致使農(nóng)民面對(duì)這樣的“博弈”無(wú)處可伸張，只能是一種“無(wú)望”的困惑。

三、“新農(nóng)合”制度實(shí)踐中的農(nóng)民主體性缺失及其后果

“新農(nóng)合”制度的提出與實(shí)施，其針對(duì)的主要對(duì)象是以農(nóng)民為出發(fā)點(diǎn)的，農(nóng)民是直接的參與主體和受益主體。在“新農(nóng)合”制度推行以來(lái)，國(guó)家不斷完善制度的理念設(shè)計(jì)和投入力度，其制度實(shí)踐和運(yùn)行框架基本形成，在一定程度上解決了農(nóng)民生大病后的看病就醫(yī)難問(wèn)題。按理說(shuō)，在“新農(nóng)合”日臻完善的S縣，理應(yīng)是理想中的良性運(yùn)行狀態(tài)，但在筆者調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，事實(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)筆者的預(yù)料，在制度實(shí)踐中存在著農(nóng)民主體性的缺失及其后果的表征。這些缺失及其后果的表征，制約了S縣“新農(nóng)合”的持續(xù)與良性運(yùn)行，也為農(nóng)民主體性的凸顯與激發(fā)準(zhǔn)備了新的入口。

(一)“區(qū)隔化”：制度認(rèn)知與評(píng)價(jià)的分化

經(jīng)過(guò)8年多的試點(diǎn)推行，“新農(nóng)合”制度實(shí)踐在S縣日益得到認(rèn)可。實(shí)踐中，農(nóng)民對(duì)“新農(nóng)合”的認(rèn)知與評(píng)價(jià)是理性的，是否贊同和支持，不是取決于其制度設(shè)計(jì)有多完美，而是取決于他們是否在參合后從中得到了報(bào)銷的“回報(bào)”及得到了多大的“回報(bào)”。農(nóng)民會(huì)根據(jù)其得到的“回報(bào)”大小，給予不同程度的認(rèn)知和評(píng)判，從而出現(xiàn)在參合農(nóng)民的內(nèi)部和未參合農(nóng)民間的分化。參合農(nóng)民在生病尤其是大病，并獲得報(bào)銷后，相對(duì)就較認(rèn)可該政策；而那些既參合了，同時(shí)又基本沒(méi)生病，即使生點(diǎn)小病了也都覺(jué)得報(bào)銷手續(xù)較繁瑣，也大都懶得去報(bào)銷，對(duì)“新農(nóng)合”的評(píng)價(jià)不滿意。由于這種現(xiàn)象的長(zhǎng)期存在，相應(yīng)地在參合農(nóng)民間形成對(duì)制度實(shí)踐認(rèn)可的一種“區(qū)隔化”現(xiàn)象。彰顯了農(nóng)民在對(duì)制度認(rèn)知與評(píng)價(jià)的分化現(xiàn)狀。

在實(shí)地調(diào)研中，“參合”農(nóng)民們也能體會(huì)到這個(gè)好處了，尤其是生病得到報(bào)銷的。參合生病后獲得報(bào)銷“回報(bào)”的村民如是說(shuō)道：

這個(gè)新農(nóng)合，我個(gè)人觀點(diǎn)是，這次我受益了，我就心滿意足了，只要能夠達(dá)到看病后報(bào)銷得到，這就是好的。*S縣芭茅村訪談資料。

這個(gè)合作醫(yī)療是一開始我們就參加的，參加合作醫(yī)療后，看到村里有人生病后得到了報(bào)銷，現(xiàn)在交這個(gè)合作醫(yī)療費(fèi)，我們想辦法都要參加，我們家倒是能夠支付得起這個(gè)費(fèi)用的，想到主要是生病可以報(bào)銷一點(diǎn)，總之不會(huì)吃虧的嘛。*S縣鄧現(xiàn)村訪談資料。

說(shuō)起來(lái)，這個(gè)合作醫(yī)療有很大的好處呢，沒(méi)有這個(gè)合作醫(yī)療，我又哪來(lái)的這5萬(wàn)元的報(bào)銷呢，周圍親戚都沒(méi)得那個(gè)親戚送我5萬(wàn)元嘛。這個(gè)是國(guó)家的英明領(lǐng)導(dǎo)，才讓我們得到了報(bào)銷。*S縣臭腦村訪談資料。

是不是只要參合都積極的贊同“新農(nóng)合”呢？S縣芭茅村的譚支書進(jìn)一步說(shuō)道：“有些老百姓還得做思想工作，有些老年人實(shí)在沒(méi)錢，有些人認(rèn)為今年沒(méi)什么大病，沒(méi)必要去交。有些人交了卻又沒(méi)報(bào)，所以在他們看來(lái)交不交都無(wú)所謂，沒(méi)什么保障，合醫(yī)可以報(bào)銷，覺(jué)得沒(méi)什么錢?！?S縣芭茅村訪談資料。從村支書的看法中，可以看出，即使參合且生病了，對(duì)“新農(nóng)合”也有出現(xiàn)對(duì)“新農(nóng)合”制度沒(méi)有認(rèn)同感的，而是為了配合他們(村干部)的工作而做出的非自愿性的參合選擇。這種由“自愿參合”原則開展的“新農(nóng)合”，在實(shí)踐中的參合農(nóng)民內(nèi)就形成了一種對(duì)制度認(rèn)知與評(píng)價(jià)的積極認(rèn)同和可有可無(wú)的分化現(xiàn)象。

(二)“參合被動(dòng)”：強(qiáng)政策與弱民眾的并存。

自“新農(nóng)合”推行試點(diǎn)以來(lái)，其政策就在“借助政治動(dòng)員、行政干預(yù)、典型示范等手段，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推進(jìn)速度十分迅速，覆蓋比率節(jié)節(jié)攀升?！盵15]農(nóng)民就處于這種“強(qiáng)政策”下的“弱民眾”了。在S縣調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，政府為了一味地追求農(nóng)民的參合率，要求每個(gè)村的農(nóng)民參合率不得低于95%，否則扣他們(村干部)的補(bǔ)貼來(lái)拉動(dòng)覆蓋率，因此每年一到收參合費(fèi)用時(shí)，村干部們的工作壓力非常大。

因?yàn)檎皦喝蝿?wù)”，因此村干部在動(dòng)員村民時(shí)甚至?xí)B哄帶騙，在S縣的芭茅村調(diào)研走訪中，有村民說(shuō)道：“這個(gè)錢交上去后如果沒(méi)有用(生病報(bào)銷)會(huì)不會(huì)退下來(lái)？他們來(lái)收(參合費(fèi))的時(shí)候跟我們說(shuō)過(guò)如果沒(méi)有用，國(guó)家以后會(huì)退給我們的?！?S縣芭茅村訪談資料?；蚴枪ぷ鲗?shí)在做不下去了，村干部便施加“大棒”，“我參加這個(gè)合作醫(yī)療，本來(lái)是沒(méi)想交的，是他們強(qiáng)行要我們交的，我們又沒(méi)生病，生病了我們到村衛(wèi)生室去看病又報(bào)不到，我們拿上合醫(yī)本(醫(yī)療證)去和沒(méi)拿合醫(yī)本(醫(yī)療證)去都是一樣價(jià)。也就是我們不參加合作醫(yī)療的話，他就會(huì)扣我們的糧種補(bǔ)貼、退耕還林補(bǔ)助啊這些嘛，還有要是我們?nèi)フ宜麄兩w章的話，沒(méi)參加合作醫(yī)療的話，他也不給我們蓋章?！?S縣芭茅村訪談資料。

調(diào)查中，村干部自己也告訴筆者：“有極個(gè)別實(shí)在不交的，我們就跟他們說(shuō)，你生大病后我們也不管了，我們是跟合醫(yī)站都打好招呼了，沒(méi)有村里面的簽字，你去合醫(yī)站補(bǔ)交的也不會(huì)收的，另外以后有什么事就不要找我們了，這是極少個(gè)別的，這在每個(gè)村都存在的，就像我們說(shuō)的刁民，這就得用特殊辦法來(lái)對(duì)待他了?！?S縣臭腦村訪談資料。

當(dāng)然，并非每個(gè)村民都是被動(dòng)地參加新農(nóng)合的，也有村民想到“萬(wàn)一生病了能夠報(bào)銷一點(diǎn)”，從而主動(dòng)向村干部繳費(fèi)或是看到別人生病切實(shí)能夠得到報(bào)銷而轉(zhuǎn)變態(tài)度積極參合的。但是在95%以上、幾乎是全覆蓋的參合率下，我們無(wú)法統(tǒng)計(jì)這類村民到底占了多高的比例，以及是帶著類似交農(nóng)業(yè)稅的心理或是“大棒”下不得不交這一比例的高低。但是從與村干部的交談和村民的反饋來(lái)看，在大家對(duì)新農(nóng)合尚存許多不解的情況下，若完全秉著“自愿”原則參與新農(nóng)合，S縣是不可能達(dá)到如此高的參合率的，根據(jù)芭茅村現(xiàn)任支書的了解，村里上年通過(guò)種方法收到參合基金的僅有70%多一點(diǎn)，剩下的便是扣村干部的補(bǔ)貼?？蓮闹懈Q見(jiàn)出于完全自愿的心理參合的人數(shù)是不容樂(lè)觀估計(jì)的。

(三)“就醫(yī)行為消極”：農(nóng)民與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“博弈”

農(nóng)民的就醫(yī)行為是農(nóng)民在患病時(shí)，所采取的各種方式以恢復(fù)身體健康而尋求醫(yī)療資源的行為。在新農(nóng)合的相關(guān)制度文件中，規(guī)定了參合農(nóng)民尋求就醫(yī)行為的選擇是“在統(tǒng)籌范圍內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇就醫(yī)，出院時(shí)獲得補(bǔ)償，簡(jiǎn)化農(nóng)民到縣外就醫(yī)的轉(zhuǎn)診手續(xù)，探索推行參合農(nóng)民在省市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)的辦法，方便參合農(nóng)民在全省范圍內(nèi)就醫(yī)補(bǔ)償?！?衛(wèi)生部、民政部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局文件(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2009〕68號(hào))：《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》。“即新農(nóng)合制度明顯希望參合農(nóng)民更多地選擇到最基層的醫(yī)院而不是到高等級(jí)醫(yī)院就診”。[13]因此，參合農(nóng)民可以根據(jù)其就醫(yī)的便利性等自行選擇就醫(yī)。然而，在實(shí)踐中，由于在就近就醫(yī)范圍內(nèi)的不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)均存在其醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療態(tài)度、醫(yī)療水平等有限，限制了參合農(nóng)民就醫(yī)的空間。調(diào)查中，對(duì)于農(nóng)民來(lái)說(shuō)，就醫(yī)意識(shí)有了明顯的提高，實(shí)際上很少受制于即不太在意“新農(nóng)合”制度規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是選擇只要能看好病其他的再做次要的考慮，因此覺(jué)得哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療態(tài)度好就去哪家。問(wèn)題也正是出在這里，農(nóng)民去醫(yī)院是為了治病，治得好病、滿足得了農(nóng)民需求的醫(yī)院才是好的醫(yī)院，然而，縣級(jí)統(tǒng)籌的新農(nóng)合覆蓋下的縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系并不能滿足農(nóng)民的看病需求。

“我們村到縣外去看病的也還是多的，因?yàn)槲覀冞@個(gè)縣醫(yī)院的技術(shù)不怎么樣。像我家有個(gè)親戚到縣醫(yī)院看病檢查說(shuō)是肺炎，當(dāng)時(shí)沒(méi)有治好，后到銅仁地區(qū)醫(yī)院也沒(méi)有治好，這也實(shí)在沒(méi)有辦法，在醫(yī)院檢查輸液后倒是還能吃點(diǎn)飯，沒(méi)輸液了就不行了。去年到長(zhǎng)沙去治療，檢查出來(lái)是貧血，現(xiàn)在能吃下飯。在這些醫(yī)院都沒(méi)能檢查出來(lái)，也只能說(shuō)技術(shù)有限，能夠多培養(yǎng)一些人才到這些醫(yī)院來(lái)，對(duì)老百姓來(lái)說(shuō)是好處，技術(shù)還是比不上大醫(yī)院。上次我們到長(zhǎng)沙去，人家看病比趕集還多，技術(shù)好，信譽(yù)好，就產(chǎn)生這種情況，在我們這些縣級(jí)醫(yī)院，能夠有幾個(gè)專家在的話，老百姓也不希望走那么遠(yuǎn)。還有服務(wù)態(tài)度都比不過(guò)人家，本來(lái)技術(shù)都不怎么好，服務(wù)也還是比不上人家，和人家的服務(wù)態(tài)度相比差遠(yuǎn)了。人家的服務(wù)，每天按時(shí)來(lái)對(duì)你所需的東西進(jìn)行護(hù)理，不像我們這里，本來(lái)是八點(diǎn)鐘上班，可能還得遲到半個(gè)多小時(shí)才到。如果技術(shù)好了，人家能夠賺錢，錢多了，人家就能安心工作，你做什么態(tài)度也好一點(diǎn)。你這兒的錢賺得錢少一點(diǎn)，你請(qǐng)的那些人，也會(huì)偷懶一點(diǎn)，也不太負(fù)責(zé)任” 。*S縣芭茅村訪談資料。

同樣，S縣下的P鎮(zhèn)主管醫(yī)療、衛(wèi)生的張副鎮(zhèn)長(zhǎng)也說(shuō)：“我們這很多也有到湖南、重慶去看病的，主要是我們這邊比較貧窮了，當(dāng)?shù)氐脑O(shè)備、醫(yī)療器材、醫(yī)療技術(shù)方面不能滿足老百姓的要求，一般去外面看病的都是生大病的，大病在我們這邊無(wú)法醫(yī)治?！?/p>

由此可見(jiàn)，當(dāng)?shù)乜h、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系并不能滿足盤石鎮(zhèn)農(nóng)民的醫(yī)療需求，若是稍微遇到嚴(yán)重一些的疾病，他們還是必須輾轉(zhuǎn)重慶、長(zhǎng)沙等省外大城市求醫(yī)。如此往返的路費(fèi)、食宿費(fèi)對(duì)他們來(lái)說(shuō)都是極為沉重的負(fù)擔(dān)，倘若病情受到耽誤，那更是無(wú)法從物質(zhì)上進(jìn)行計(jì)算的損失。如此一來(lái)，讓老百姓“就近看病、方便看病、低價(jià)看病”成為了無(wú)法實(shí)現(xiàn)的困境，“看病貴，看病難”仍然困擾著中國(guó)農(nóng)民，不僅如此，也讓擁有優(yōu)勢(shì)資源的醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)過(guò)多的患者而承受巨大的工作壓力與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

四、“新農(nóng)合”制度實(shí)踐中農(nóng)民主體性的培育與建構(gòu)

“新農(nóng)合”制度是一項(xiàng)持續(xù)的惠民工程，其完善和發(fā)展需要不斷的探索。根據(jù)筆者的調(diào)研可看出，其制度的運(yùn)行涉及方方面面，既有政府的角色主導(dǎo)，也有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供，更有農(nóng)民這一重要主體的參與和受益。然而，在現(xiàn)實(shí)的運(yùn)行過(guò)程中，農(nóng)民的主體性卻被遮蔽、壓抑甚至是缺失，為了使新農(nóng)合制度能更有效地服務(wù)于農(nóng)民的醫(yī)療需求，使農(nóng)民得到更多的實(shí)惠，必須充分認(rèn)識(shí)到農(nóng)民主體性地位的培育和構(gòu)建在新農(nóng)合持續(xù)和良性運(yùn)行過(guò)程中的作用。

(一)村莊公共精神的塑造

一個(gè)國(guó)家是由一個(gè)個(gè)具體的人構(gòu)成，并由這些人創(chuàng)造和決定著，這就要求一個(gè)現(xiàn)代意義上的國(guó)民應(yīng)該能夠負(fù)起自己作為一個(gè)建設(shè)者的責(zé)任。從這一角度來(lái)說(shuō)農(nóng)民需要具有主體意識(shí)，因此要重視并培育農(nóng)民的主體性，從而塑造農(nóng)民的公共精神，使之對(duì)以“新農(nóng)合”為代表的國(guó)家政策的運(yùn)行過(guò)程中擁有話語(yǔ)權(quán)并發(fā)揮主體性的作用。加之在社會(huì)流動(dòng)化的背景下，人際關(guān)系冷漠化和人口流動(dòng)的加劇，地緣、血緣共同體開始“消解”，鄉(xiāng)村呈現(xiàn)“原子化”、“空心化”狀態(tài)，其原有村莊公共精神發(fā)生了根本性的變化，其新的村莊公共精神離不開作為社會(huì)主體的人的參與。因此，村莊公共精神的塑造需要借助于農(nóng)民主體性的激發(fā)與培育。

農(nóng)民主體性的激發(fā)涉及村莊的經(jīng)濟(jì)、教育、文化等各方面有效，根據(jù)馬斯洛需求層次理論，生理上的需求，即吃飯、穿衣、住房、醫(yī)療是人們不可避免的、最原始、最基本的需求，其次是安全的需求，即人身安全、生活穩(wěn)定以及免遭痛苦、威脅或疾病等，最后才是社交需求、尊重需求和自我實(shí)現(xiàn)的需求。這與我國(guó)“倉(cāng)廩實(shí)而知禮節(jié)，衣食足而知榮辱”有異曲同工之妙。人們首先要能夠吃飯、穿衣才可能去考慮到更高層次的發(fā)展，如參與國(guó)家政治生活、實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值等等，而非囿于生活溫飽的柵欄。所以，要培育農(nóng)民的主體性，就需要?jiǎng)?chuàng)造相關(guān)的社會(huì)條件，聯(lián)系S縣的現(xiàn)實(shí)情況，村莊公共精神便是發(fā)展出路探討的問(wèn)題。因?yàn)樵谔镆罢{(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)社會(huì)基礎(chǔ)薄弱、勞動(dòng)力文化程度低、無(wú)抵抗風(fēng)險(xiǎn)能力的脆弱性貧困是當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)現(xiàn)實(shí)。

所以，農(nóng)民主體性地位的獲得不是一朝就能實(shí)現(xiàn)的，是要一個(gè)長(zhǎng)期、持續(xù)性的培養(yǎng)、塑造、內(nèi)化的過(guò)程，才能穩(wěn)步的提升。教育是核心，經(jīng)濟(jì)是基礎(chǔ)，教育和經(jīng)濟(jì)是村莊發(fā)展和轉(zhuǎn)型的兩大根本支架，因此，在這樣一個(gè)環(huán)節(jié)過(guò)程中，要發(fā)展農(nóng)村教育，提高村民的文化知識(shí)水平和素質(zhì)，同時(shí)還要加大農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，通過(guò)本地經(jīng)濟(jì)的發(fā)展吸引那些外出務(wù)工中具有現(xiàn)代化意識(shí)的農(nóng)村精英重返家鄉(xiāng)，帶領(lǐng)留守于村莊的婦女、老人和兒童共同建設(shè)農(nóng)村，這也是農(nóng)村發(fā)展的出路，這樣才能讓人們的自覺(jué)性、創(chuàng)造性等主體性特征得到更好的內(nèi)化和形塑。進(jìn)而幫助和提升他們獲取話語(yǔ)權(quán)，使自己的利益訴求能夠得到有效表達(dá)的方式。

(二)農(nóng)民與國(guó)家關(guān)系的重塑

作為“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的“新農(nóng)合”制度，從其發(fā)端就有規(guī)定農(nóng)民既是作為國(guó)家制度推行的受益主體同時(shí)也是作為國(guó)家制度運(yùn)行的監(jiān)督主體，但負(fù)責(zé)組織動(dòng)員的政府機(jī)構(gòu)職能和作用并沒(méi)有轉(zhuǎn)變過(guò)來(lái)，認(rèn)為老百姓監(jiān)督不會(huì)真正有效，國(guó)家的相關(guān)規(guī)定也不過(guò)是說(shuō)說(shuō)而已，同時(shí)這些農(nóng)民代表如何選取，如何能真正代表廣大農(nóng)民利益是擺在地方政府中的一道難題。所以，在實(shí)踐中，農(nóng)民逐漸“演變成了整個(gè)合作醫(yī)療制度的交費(fèi)者，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的合作和參與機(jī)制缺失”。[16]使得村民并不認(rèn)為獲得國(guó)家為自己提供的醫(yī)療保障是一種權(quán)利，是國(guó)家應(yīng)該為國(guó)民提供的福利。國(guó)家是 “維利坦”似的強(qiáng)大，老百姓是軟弱無(wú)力的。老百姓和國(guó)家之間是擬人的關(guān)系：國(guó)家是高高在上地“給予”或“施舍”的“人家”，老百姓感激并接受。由此可見(jiàn)，在村民的心中并未存在現(xiàn)代的國(guó)家觀與公民觀，也就不存在現(xiàn)代社會(huì)的權(quán)利意識(shí)。

按理說(shuō)，在“新農(nóng)合”制度的制定、執(zhí)行、評(píng)估和監(jiān)督等方面，農(nóng)民都應(yīng)參與其中，農(nóng)民享受對(duì)新農(nóng)合制度的知情權(quán)、參與權(quán)。但從實(shí)際情況來(lái)看，農(nóng)民只是一個(gè)失去話語(yǔ)權(quán)的“被動(dòng)接受”的群體了。體現(xiàn)出新農(nóng)合制度設(shè)計(jì)理念上重管理，輕服務(wù)的理論，滿足不了農(nóng)民的實(shí)際需求。

在這一事關(guān)民心工程的背后，需要不斷探索才能使之讓農(nóng)民得到切實(shí)滿意和更多的實(shí)惠，這樣我們就必須探索在這實(shí)施和實(shí)踐過(guò)程中重塑農(nóng)民與國(guó)家的關(guān)系，國(guó)家制度的導(dǎo)向要體現(xiàn)出滿足以“農(nóng)民需求為中心”和以作為一種“公共服務(wù)”為價(jià)值取向的設(shè)計(jì)理念，讓農(nóng)民在其中能參與國(guó)家制度的監(jiān)管權(quán)和農(nóng)民對(duì)制度本身的認(rèn)同感。更不是在那種“強(qiáng)制度”下的被迫參合，而是要建構(gòu)出讓農(nóng)民自己心中實(shí)實(shí)在在的對(duì)“新農(nóng)合”有內(nèi)在的認(rèn)同感，從而將國(guó)家的政策制度內(nèi)化到農(nóng)民的實(shí)踐行動(dòng)中去。最終讓“新農(nóng)合”制度推行中所遇到的問(wèn)題，能得到農(nóng)民最終有效的接納，并傾聽他們提出解決的方案或思路，以此不斷豐富“新農(nóng)合”制度的內(nèi)涵與功能，使之逐步完善。

(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的優(yōu)化

醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為農(nóng)民參合后就醫(yī)的定點(diǎn)去向，在整個(gè)“新農(nóng)合”制度中承載著農(nóng)民身心保健與國(guó)家政策執(zhí)行的“中介”作用。由于地處自然條件和社會(huì)經(jīng)濟(jì)都較貧瘠的S縣，使之縣內(nèi)的各級(jí)醫(yī)療實(shí)力與配置較低，農(nóng)民就醫(yī)環(huán)境較差，而農(nóng)民就近看病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，加上醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備的落后，滿足不了農(nóng)民看病的需求，在就醫(yī)選擇空間上不得不選擇跨省、跨地域就醫(yī)。這將嚴(yán)重制約著農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和農(nóng)村居民收入的增加與生活水平、思想意識(shí)等的提高，使整個(gè)農(nóng)村“因貧致病”不見(jiàn)起色，而農(nóng)民的較低收入水平和生活水平，又直接影響了農(nóng)民在就醫(yī)服務(wù)的心理上過(guò)度失衡，也在很大程度上制約著農(nóng)民主體性作用的發(fā)揮。

因此，“新農(nóng)合”制度實(shí)踐中，在既有醫(yī)療條件限制下，主要取決于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)水平，包括醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度、品德和醫(yī)風(fēng)，從而為農(nóng)民提供滿意的就醫(yī)環(huán)境和服務(wù)質(zhì)量，這既是在強(qiáng)化政府的主體責(zé)任也是在履行其醫(yī)療機(jī)構(gòu)將農(nóng)民作為真正受益的主體對(duì)待。這樣不但為醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身帶來(lái)大量的利益收入，而且還給農(nóng)民留下了滿意就醫(yī)空間，真正體現(xiàn)“開門為民”的就醫(yī)理念。

五、結(jié)論與討論

阿瑪?shù)賮啞どJ(rèn)為：“一個(gè)社會(huì)成功與否，主要應(yīng)根據(jù)該社會(huì)成員所享有的實(shí)質(zhì)性自由來(lái)評(píng)價(jià)?！盵17]公眾能夠參與政策制定即為值得珍視的自由之一，在阿瑪?shù)賮啞ど磥?lái)，人們“不應(yīng)被首先看成是精心設(shè)計(jì)的發(fā)展計(jì)劃的利益的被動(dòng)接受者” ，[17]自由“可以增強(qiáng)人們自助的能力，以及他們影響世界的能力，而這些對(duì)發(fā)展過(guò)程是極為重要的。”[17]這是他貫穿于整本著作的觀點(diǎn)，亦是本論文的出發(fā)點(diǎn)：應(yīng)該把政策受益者看作是一個(gè)主體而非靜止的接受者，這個(gè)主體是有能力采取行動(dòng)并帶來(lái)變化的。

農(nóng)民是“新農(nóng)合”制度的重要主體，同時(shí)也是整個(gè)農(nóng)村社會(huì)建設(shè)與發(fā)展的主體。因此，“新農(nóng)合”制度的踐行，需要賦予農(nóng)民以參與者的主體地位，并加強(qiáng)農(nóng)民主體性地位的培育，明確農(nóng)民的主體性地位，尊重農(nóng)民的主體性地位，使之真正成為“新農(nóng)合”制度的價(jià)值主體和實(shí)踐主體，并積極主動(dòng)地投身于這一主體性地位的構(gòu)建，充分利用各方面有利的客觀條件和自身的主觀能動(dòng)性、自主性和創(chuàng)造性，這也是“新農(nóng)合”制度得以有效運(yùn)行的重要條件之一。

我們?cè)詾樽约簛?lái)自農(nóng)村，因此知道什么是農(nóng)村、什么是農(nóng)民，但是在深入農(nóng)村開展田野調(diào)查過(guò)程中，卻讓我們徹底發(fā)現(xiàn)自己的無(wú)知，我們其實(shí)并不了解這個(gè)國(guó)家最貧困地區(qū)的農(nóng)民，他們是如何為生計(jì)奔波忙碌一生，如何在市場(chǎng)、政府等多方擠壓中運(yùn)用生存智慧來(lái)謀求生活的空間，我不了解的是千百年至今的中國(guó)鄉(xiāng)村的運(yùn)行邏輯。1932 年，我國(guó)農(nóng)學(xué)家董時(shí)進(jìn)在《鄉(xiāng)居雜記》系列評(píng)論中說(shuō)過(guò)：“我素來(lái)認(rèn)為要知道鄉(xiāng)村的秘密，和農(nóng)民的隱情，唯有到鄉(xiāng)下去居住，并且最好是自己的本鄉(xiāng)本土去居住。依著表格到鄉(xiāng)下去從事調(diào)查，只能得到正式的答案。正式的答案，多半不是正確的答案。”[18]而我在這短期的農(nóng)村調(diào)查中除了訪談，只能遺憾地使用表格去尋求答案。一個(gè)鄉(xiāng)村的秘密和農(nóng)民的隱情，我窺見(jiàn)的也許連冰山一角都不及。

在S縣的調(diào)查，曾深深地感受到什么是脆弱性貧困，和在這樣的貧困下致富無(wú)門的無(wú)助：整個(gè)村莊幾乎見(jiàn)不到青壯年人，因?yàn)楸仨毻獬龃蚬ぃ?0多歲的夫婦生育四、五個(gè)孩子，因?yàn)樾枰獎(jiǎng)趧?dòng)力……其實(shí)在整個(gè)松桃縣，國(guó)家投入的扶貧款項(xiàng)豈止千萬(wàn)，從輸血到造血，但是能夠脫貧的少之又少，這其中的原因當(dāng)然是復(fù)雜的，但農(nóng)民主體性的軟弱不能不說(shuō)是其中一個(gè)重要的原因。但是，我們需要探索和思考農(nóng)民主體性軟弱背后的深層原因，方能做出建設(shè)性的批評(píng)和建議。

[1]顧昕、方黎明：《自愿性與強(qiáng)制性之間——中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的制度嵌入性與可持續(xù)發(fā)展分析》，載《社會(huì)學(xué)研究》，2004(5)。

[2]方黎明、顧昕：《突破自愿性的困局：新型農(nóng)村合作醫(yī)療中參合的激勵(lì)機(jī)制與可持續(xù)發(fā)展》，載《中國(guó)農(nóng)村觀察》，2006(4)。

[3]朱信凱、彭延軍：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的“逆向選擇”問(wèn)題：理論研究與實(shí)證分析》，載《管理世界》，2009(1)。

[4]胡善聯(lián)：《全國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資運(yùn)行狀況》，載《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)雜志》，2004(9)。

[5]楊海文、於怡：《農(nóng)村新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度中籌資機(jī)制研究》，載《中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)學(xué)報(bào)》，2004(1)。

[6]林黎：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的補(bǔ)償方式研究——過(guò)分強(qiáng)調(diào)大病補(bǔ)償?shù)谋撞〖罢呓ㄗh》，載《農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)》，2005(11)。

[7]張敏、王祿生：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)思路初探》，載《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》，2005(1)。

[8]游茂：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)存在的問(wèn)題及建議》，載《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》，2009(3)。

[9]鄧大松、楊紅燕：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療利益相關(guān)主體行為分析》，載《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》，2004(8)。

[10]梁春賢：《論農(nóng)村合作醫(yī)療制度中政府的責(zé)任》，載《經(jīng)濟(jì)問(wèn)題》，2006(5)。

[11]彭現(xiàn)美、周靜靜：《農(nóng)民參與新型合作醫(yī)療意愿及影響因素分析》，載《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理》，2007(10)。

[12]畢天云：《農(nóng)民在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的地位與角色》，載《云南師范大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)》，2008(3)。

[13]李斌：《新農(nóng)合、選擇空間與農(nóng)民主體性困境》，載《湖南大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》，2012(11)。

[14]劉雅靜：《農(nóng)民主體作用的發(fā)揮與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展》，《江西農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》，2011(6)。

[15]楊發(fā)祥：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度績(jī)效研究——一個(gè)社會(huì)學(xué)的分析視角》，未發(fā)表。

[16]林閩鋼、梁譽(yù)：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的取向和定位》：載《山東社會(huì)科學(xué)》，2014(4)。

[17]阿瑪?shù)賮啞ど骸兑宰杂煽创l(fā)展》，13頁(yè)，北京，中國(guó)人民大學(xué)出版社，2013。

[18]董時(shí)進(jìn)：《鄉(xiāng)居雜記》，轉(zhuǎn)引自熊培云：《一個(gè)村莊里的中國(guó)》，7頁(yè)，北京，新星出版社，2011。

StudyonSubjectivityofFarmersinProgressofPracticeofNewRuralCooperativeMedicalSystem:CaseStudyBasedonSCountyinGuizhouProvince

ZHOU Xianrun ZHOU Dongmei

The new rural cooperative medical system (hereinafter referred to as" NCMS ")has been nearly a decade from 2003, first pilot to implement. In order to solve the problems of difficulties and high expense in farmers' medical care area. The NCMS has made some achievements, and the discussion about it has never stopped. In the practice, the "NCMS" has played a positive role for farmers' medical care. According to the research data from subject field the author involved in, the article found that although the compensation standards was relatively munificent, but the evaluation of the benefit farmers policy from farmers was not high, which resulting in the lack of farmers subjectivity in the institutional practice Research suggests that as the participation and benefit dominant position, the farmers should fully be respected, and the main role of farmers in institutional practice should be cultivated and built up.

new rural cooperative medical system, bending to policy, farmers' subjectivity

H)

*本研究為國(guó)家社科基金青年項(xiàng)目(14CSH025)、北京鄭杭生社會(huì)發(fā)展基金會(huì)·杭州國(guó)際城市學(xué)研究中心學(xué)子項(xiàng)目(13ZHFD06)的階段性成果。