李濤等

[摘要] 高血壓腦出血（HICH）是由于高血壓所致腦內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈或毛細(xì)血管破裂而發(fā)生的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性出血疾病。目前仍然面臨較多治療難題，本文就高血壓腦出血的病理生理、藥物治療、手術(shù)治療以及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療方面的研究進(jìn)展作綜述如下。

[關(guān)鍵詞] 高血壓；腦出血；治療；進(jìn)展

[中圖分類(lèi)號(hào)] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）03-52-04

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）的發(fā)病人群一般為老年人，此類(lèi)患者除生理功能衰退外，?；加休^多的基礎(chǔ)疾病，因而病死率及致殘率較高[1]，人類(lèi)的健康及患者的生活質(zhì)量均受到嚴(yán)重影響。腦出血后腦組織局部以及整個(gè)機(jī)體會(huì)發(fā)生一系列的病理反應(yīng)，當(dāng)腦出血達(dá)到一定量時(shí)，不僅血腫會(huì)產(chǎn)生直接破壞腦組織的占位效應(yīng)，而且血腫周?chē)恼＝M織也會(huì)出現(xiàn)缺血缺氧以及繼發(fā)性腦水腫，由此產(chǎn)生的危害往往比血腫本身更為嚴(yán)重，加之腦出血后患者的腸道功能易發(fā)生紊亂，進(jìn)一步影響機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能。單純采用藥物治療或外科手術(shù)治療，不能完全解決HICH所引起的繼發(fā)性腦損害以及恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，應(yīng)用藥物治療、外科手術(shù)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療相結(jié)合的綜合治療方法，可能會(huì)成為HICH治療的研究發(fā)展方向。

1 HICH的病理生理

腦出血后主要病理生理為動(dòng)脈破裂、血腫的形成及擴(kuò)大和血腫周?chē)哪X組織水腫。血壓波動(dòng)幅度、出血的部位、血腫形態(tài)以及凝血功能影響著血腫擴(kuò)大的程度。有研究表明，局部腦血容量直接影響腦組織水腫的程度，血腫周?chē)M織的血流減少造成局部腦組織的繼發(fā)缺血；并且血腫周?chē)哪X水腫存在多種不利的機(jī)制參與[2]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)凝血酶可通過(guò)破壞血腦屏障而直接損傷腦細(xì)胞，激活的補(bǔ)體系統(tǒng)也對(duì)腦水腫的加重起重要作用[3]。另有研究表明，血清膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）是急性腦出血的重要血清標(biāo)志物，血清中GFAP水平不僅影響腦出血量，還與腦組織受損的程度及范圍有關(guān)，且與患者的預(yù)后存在相關(guān)性[4]。

2 HICH的藥物治療

HICH的藥物治療主要是控制血壓、降低顱內(nèi)壓、減輕腦組織水腫、促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，同時(shí)應(yīng)防治各種并發(fā)癥。血壓過(guò)高會(huì)導(dǎo)致腦水腫進(jìn)一步加重，在腦出血的急性期有效的控制好血壓可以防止顱內(nèi)繼續(xù)出血，但如果血壓降低過(guò)度則會(huì)導(dǎo)致腦血流灌注不足，從而造成低灌注損傷。因此，降血壓過(guò)程應(yīng)緩慢而平穩(wěn)[5]。目前降低顱內(nèi)壓的有效藥物仍是甘露醇，另外還可應(yīng)用阿托伐他汀、補(bǔ)體抑制劑治療腦水腫，有研究表明，基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMP）可降解細(xì)胞外基質(zhì)，從而引起毛細(xì)血管通透性增加，進(jìn)而破壞血腦屏障，形成血管源性腦水腫[6-7]。阿托伐他汀可以使內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)中的MMP降低，因而產(chǎn)生對(duì)血管的保護(hù)作用。有學(xué)者報(bào)道，腦出血后腦水腫使用阿托伐他汀治療有明顯效果[8]。腦出血后補(bǔ)體系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致組胺等炎癥介質(zhì)釋放，進(jìn)一步使血管通透性增加、血腦屏障破壞、炎癥反應(yīng)加重，形成嚴(yán)重的腦水腫。因此，補(bǔ)體抑制劑可以有效的減輕腦出血后腦水腫。補(bǔ)體受體、補(bǔ)體調(diào)節(jié)因子以及N-乙酰肝素等是近來(lái)研究關(guān)注較多的補(bǔ)體抑制劑[9]。鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子是一種從小鼠頜下腺中提取并純化的生物活性蛋白，是重要的神經(jīng)生長(zhǎng)因子之一，具有促進(jìn)再生的神經(jīng)纖維生長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞和促進(jìn)突起生長(zhǎng)的作用。腦出血后血腦屏障的通透性增加，外源性的鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子可透過(guò)血腦屏障作用于神經(jīng)細(xì)胞，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[10]。

3 HICH的手術(shù)治療

顱內(nèi)血腫和周?chē)[的形成以及發(fā)展可能對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響[11]。手術(shù)治療可以清除顱內(nèi)血腫、有效降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫，創(chuàng)造有利條件促進(jìn)周?chē)ＤX組織的恢復(fù)。開(kāi)顱血腫清除術(shù)是治療腦出血的傳統(tǒng)外科方法；近年來(lái)，隨著顯微技術(shù)、立體定向以及神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)已成為高血壓腦出血治療的主要發(fā)展方向。

3.1 小骨窗血腫清除術(shù)

小骨窗（直徑約3cm）血腫清除術(shù)可在局麻下進(jìn)行，具備了直視下手術(shù)的特點(diǎn)，且對(duì)血腫鄰近的正常腦組織損傷較??；但小骨窗視野相對(duì)更小，清除深部的血腫較為困難，適用于出血量不大的皮質(zhì)或外囊出血、病情相對(duì)較輕的患者；若配有顯微鏡輔助手術(shù)，則可克服直視下視野相對(duì)狹小的缺點(diǎn)，完成較深部位（如丘腦出血）的手術(shù)，止血更為徹底，且對(duì)正常腦組織的創(chuàng)傷小。

3.2 立體定向微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)

利用立體定向技術(shù)以血腫的中心為靶點(diǎn)進(jìn)行穿刺，提高了穿刺精度，創(chuàng)口較小，碎吸血腫時(shí)可在血腫腔內(nèi)操作，故微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)的對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后的恢復(fù)也較好，適合各部位的出血，特別是較深位置的血腫，故對(duì)HICH患者是一種簡(jiǎn)單、易行、有效的方法[12]。不足之處是該法不能一次性徹底清除血腫，對(duì)于出血量較大的患者效果不理想；穿刺點(diǎn)為避開(kāi)功能區(qū)和大血管，加之固定框架的影響，常常不能按術(shù)者設(shè)計(jì)的最佳入顱點(diǎn)進(jìn)行穿刺；不能在直視下止血，有再出血的風(fēng)險(xiǎn)；該法在使用操作上也較復(fù)雜，難以在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

3.3 神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)

近年來(lái)，神經(jīng)外科手術(shù)領(lǐng)域已廣泛應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)。相比較傳統(tǒng)的立體定向技術(shù)，其主要優(yōu)點(diǎn)是：術(shù)前不用安置立體定向框架，讓不可視靶點(diǎn)成為可視靶點(diǎn)，具有精確、直視、微創(chuàng)、靈活等優(yōu)點(diǎn)，皮瓣及骨窗可以根據(jù)術(shù)前定位來(lái)準(zhǔn)確設(shè)計(jì)，術(shù)中腦損傷較小[13]。但多數(shù)腦出血患者的病情急、重，應(yīng)盡量縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航定位花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，不適合病情危重的患者；另外，若患者顱內(nèi)壓較高、腦組織腫脹明顯，在開(kāi)骨窗后腦組織發(fā)生移位，即“腦漂移”，也可能造成定位不夠準(zhǔn)確。

4 HICH的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）支持治療

若提供給患者的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足，容易誘發(fā)機(jī)體氮耗竭等表現(xiàn)，嚴(yán)重者甚至危及患者生命；如果供給熱量不足，不能滿足機(jī)體的代謝需求，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況會(huì)進(jìn)一步惡化，則不利于神經(jīng)功能的恢復(fù)[14]。充足的營(yíng)養(yǎng)支持可阻止體內(nèi)蛋白質(zhì)的進(jìn)行性消耗，改善和調(diào)整患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫力，改善胃腸道功能，促進(jìn)了神經(jīng)功能的恢復(fù)。endprint

4.1 HICH患者的特點(diǎn)

HICH常為急性起病，出血量常常較大，腦組織損傷重，機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝紊亂，自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能紊亂，神經(jīng)傳導(dǎo)異常。機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)兒茶酚胺、胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素等分泌增加，對(duì)能量的需求增加，表現(xiàn)為高分解、高代謝狀態(tài)，逐漸出現(xiàn)負(fù)氮平衡。重型的HICH患者多伴有意識(shí)障礙，進(jìn)食困難，很快發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，免疫功能降低，易并發(fā)水、電解質(zhì)平衡紊亂及各種感染。腦組織損傷后血流灌注減少，加重神經(jīng)細(xì)胞的凋亡。腦功能受損后繼發(fā)的胃腸功能損害，導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，肝臟和胰腺功能損害，腸黏膜屏障功能降低，菌群異位，最終引發(fā)腸源性感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征[15]。

4.2 EN支持的重要性

EN是指經(jīng)消化道給予的營(yíng)養(yǎng)素，可經(jīng)口服，也可鼻飼管喂。EN不僅提供營(yíng)養(yǎng)支持，還能維持體內(nèi)細(xì)胞的正常代謝功能，從而保護(hù)患者組織和器官，改善各項(xiàng)生理機(jī)能，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，保護(hù)腸黏膜屏障，減少細(xì)菌易位及腸源性感染，改善患者的預(yù)后[16-17]。EN對(duì)HICH患者的腸屏障功能具有保護(hù)作用，主要通過(guò)以下幾種途徑實(shí)現(xiàn)：（1）增加腸黏膜血流量，促進(jìn)含有促腸黏膜細(xì)胞生長(zhǎng)的胃腸道激素的分泌，保護(hù)腸道的機(jī)械屏障功能；（2）維持腸道內(nèi)正常菌群的生長(zhǎng)，保護(hù)腸道的生物屏障功能；（3）保持蛋白分解酶、溶菌酶等的分泌，保護(hù)腸道的化學(xué)屏障作用；（4）增強(qiáng)腸道淋巴組織的作用，保護(hù)腸道的免疫屏障功能[18-19]。

EN相對(duì)于全腸外營(yíng)養(yǎng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）避免了深靜脈置管時(shí)間長(zhǎng)而引發(fā)的局部甚至全身性感染；（2）對(duì)患者消化系統(tǒng)的刺激，防止淤膽、膽結(jié)石發(fā)生和肝功能受損；（3）防止腸道的菌群易位，保護(hù)腸黏膜；（4）操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低。因此，只要患者的胃腸道功能狀況允許，盡量選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[20]。

4.3 生態(tài)營(yíng)養(yǎng)、免疫營(yíng)養(yǎng)和生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)

生態(tài)營(yíng)養(yǎng)是在傳統(tǒng)的EN基礎(chǔ)上添加益生菌等微生物制劑，有益菌群的生物拮抗作用不僅減少了致病菌過(guò)度生長(zhǎng)，同時(shí)維護(hù)了腸道正常的微生態(tài)環(huán)境，保護(hù)了腸道功能，從而達(dá)到改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、提高抗病力、減少感染發(fā)生率及并發(fā)癥的目的。

免疫營(yíng)養(yǎng)是指免疫細(xì)胞被特殊的營(yíng)養(yǎng)素，如核苷、核苷酸、谷氨酰胺、非淀粉多糖、抗氧化劑、精氨酸及?；撬岬?，以特定的方式刺激，免疫應(yīng)答功能增強(qiáng)，得以維持正常的免疫反應(yīng)，減輕了炎癥反應(yīng)，使腸道的屏障功能保持完整，減少細(xì)菌易位的一種營(yíng)養(yǎng)支持方法[21-22]。生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)是在免疫營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)上，添加以益生合劑為主的微生態(tài)制劑加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持的效果，兼顧了生態(tài)營(yíng)養(yǎng)在維護(hù)腸道菌群功能和免疫營(yíng)養(yǎng)改善機(jī)體免疫能力的優(yōu)點(diǎn)，減少單獨(dú)使用時(shí)帶來(lái)的不足，降低了感染率及相關(guān)的并發(fā)癥，提高了病人的預(yù)后。王廬荊等[23]研究發(fā)現(xiàn)生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)能為機(jī)體提供必要的能量，其中的谷氨酰胺、精氨酸等多種免疫活性成分具有調(diào)節(jié)免疫、抑制炎癥反應(yīng)、幫助糾正負(fù)氮平衡等作用。

5 展望

目前對(duì)于HICH的治療主要分藥物治療和手術(shù)治療，關(guān)于EN支持治療方面的報(bào)道不多，尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和指南，目前迫切需要國(guó)際和國(guó)內(nèi)多中心的研究結(jié)果。筆者認(rèn)為EN支持治療對(duì)HICH的治療和預(yù)后有著積極的作用，可能成為今后幾年關(guān)注的熱點(diǎn)，隨著各級(jí)神經(jīng)內(nèi)、外科醫(yī)生的不斷探索，對(duì)于HICH的治療趨于多樣化，臨床療效和預(yù)后也會(huì)更加確切。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Yun-zhen Hu，Jian-wen Wang，Ben-yan Luo.Epidemiological and clinical characteristics of 266 cases of intracerebral hemorrhage in Hangzhou，China[J].J Zhejiang Univ Sci B，2013，14（6）：496-504.

[2] Zhao X，Wang Y，Wang C，et al.Quantitative evaluationfor secondary injury to perihematoma of hypertensive cerebral hemorrhage by functional MR and correlation analysis with ischemic factors[J].Neurol Res，2006， 28（1）：66-70.

[3] Zhang C，Lee JY，Keep RF，et al.Brain edema formation and complement activation in a rat model of subarachnoid hemorrhage[J]. Acta Neurochir Suppl， 2013， 118：157-161.

[4] 馮肖亞，崔元孝，劉敬花.血清膠質(zhì)纖維酸性蛋白和高血壓性腦出血的相關(guān)性[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2008，21（3）： 227-229.

[5] 沈慶余.高血壓腦出血的內(nèi)科治療進(jìn)展[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19（4）：682-683.

[6] Ji Hae Seo，Shuzhen Guo，Josephine Lok，et al.Neurovascular Matrix Metalloproteinases and the Blood-Brain Barrier[J].Curr Pharm Des，2012，18（25）： 3645-3648.

[7] Shaheen E.Lakhan，Annette Kirchgessner，Deborah Tepper，et al.Matrix Metalloproteinases and Blood-Brain Barrier Disruption in Acute Ischemic Stroke[J].Front Neurol， 2013， 4：32.endprint

[8] 邢紅霞，李建國(guó)，楊晉生，等.阿托伐他汀治療急性腦出血后腦水腫作用機(jī)制的探討[J].山東醫(yī)藥，2007，47（1）：11-12.

[9] 杜培坤，李妍怡.補(bǔ)體抑制劑在腦血管疾病中的應(yīng)用[J].中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，2007，20（10）：838-839.

[10] Erik Keimpema，Giuseppe Tortoriello，Alán Alpár，et al.Nerve growth factor scales endocannabinoid signaling by regulating monoacylglycerol lipase turnover in developing cholinergic neurons[J].Proc Natl Acad Sci USA，2013，110（5）： 1935-1940.

[11] KoSB，ChoiHA，Lee K.Clinical syndromes and management of intracerebral hemorrhage[J].Curr Atheroscler Rep，2012，14（4）：307-313.

[12] Liu L，Shen H，Zhang F，et al.Stereotactic aspiration and thrombolysis of spontaneous intracerebellar hemorrhage[J].Chin Med J，2011，124（11）：1610-1615.

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[13] 趙鴻，錢(qián)忠心，劉衛(wèi)東，等.神經(jīng)導(dǎo)航定向內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)治療高血壓腦出血[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2008，5（2）：91-92.

[14] Oertel MF，Hauenschild A，Gruenschlaeger J，et al.Parenteral and enteral nutrition in the management of neurosurgical patients in the intensive care unit[J].J Clin Neurosci，2009，16（9）：1161-1167.

[15] 陳勇鵬，陶煦民，陳軍民. 高血壓腦出血術(shù)后早期鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的合理應(yīng)用[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2008，6（1）：23-25.

[16] 林玲萍，張智敏，鄭培奮，等.老年重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持被動(dòng)中止因素分析和護(hù)理[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2010，17（2）：125-126.

[17] 鄭莉莎，孫大勇.營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)急性腦出血患者預(yù)后的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（7）：824-825.

[18] 卓銀霞，熱依娜，李萍. 腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的研究進(jìn)展[J].護(hù)理管理雜志，2010，10（10）：722-724

[19] 王興鵬. 腸道屏障功能障礙：基礎(chǔ)與臨床[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2006：6-8.

[20] Heyland DK.Parentral nutrition in the critically-ill patient： more harm than good？[J].Proc Nutr Soc，2000，59（3）：457-466.

[21] Bertolini G，Luciani D，Biolo G.Immuonutrition in septic patients：a philosophical view of the current situation[J].Clin-Nutr，2007，26（1）：25-29.

[22] Jones NE，Heyland DK.Pharmaconutrition： a new emerging paradigml[J].Curr Opin Gastroenterol，2008，24（2）：215-222.

[23] 王廬荊，賀德，胡翔，等.生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)對(duì)缺血再灌注的肝硬化大鼠肝臟保護(hù)的作用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（3）：359-361.

（收稿日期：2013-11-25）endprint