王佐軍 張 平

（1.山西省夏縣人民醫(yī)院，044400 2. 陜西省人民醫(yī)院 ）

充血性心力衰竭（CHF）是臨床上大多數(shù)心血管疾病的最終結(jié)局。冠心病是引起CHF的最常見病因。近年來CHF的治療取得了很大進(jìn)展，已有研究證實(shí)曲美他嗪能提高CHF患者的左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejective fraction，LVEF），改善患者的臨床癥狀，提高勞動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。本研究旨在探討曲美他嗪治療CHF患者的臨床療效。

一般資料

2010年1月～2012年1月在本院診斷為冠心病CHF的患者64例，其中男35例，女29例；年齡48～75歲，平均（63±9）歲。紐約心臟學(xué)會(huì)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)36例，Ⅳ級(jí)14例。除外3個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死及介入治療患者，排除嚴(yán)重心瓣膜疾病、嚴(yán)重心律失常、腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全、心源性休克或其他原因引起的心力衰竭（心衰）。隨機(jī)分為常規(guī)治療組（對(duì)照組）34例，男19例，女15例；年 齡48～72歲，平 均（63±8）歲。曲美他嗪治療組（治療組）30例，男16例，女14例；年齡50～75歲，平均（60±9）歲。

治療方法

兩組患者均按照心力衰竭治療建議［1］給予利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、洋地黃類藥物等常規(guī)抗心力衰竭治療。每2周隨訪1次，根據(jù)患者的臨床癥狀、體征、電解質(zhì)及肝腎功能變化調(diào)整用藥劑量。治療組在此基礎(chǔ)上加用曲美他嗪（Trimetazidine，TMZ，根克通，瑞陽制藥有限公司生產(chǎn)），20 mg，口服，每日3次，治療6個(gè)月。

觀察指標(biāo)：所有患者在開始治療前及治療6個(gè)月時(shí)均行6-MWT試驗(yàn)、心臟彩色多普勒超聲檢查及評(píng)定其心功能分級(jí)。心臟彩色多普勒超聲檢查應(yīng)用心尖四腔心切面單平面Simpson面積長(zhǎng)度法測(cè)量左心室收縮末直徑（LVESD），左心室舒張末直徑（LVEDD），計(jì)算LVEF。

治療結(jié)果

1.心臟彩色多普勒超聲：兩組均能有效改善患者心臟收縮功能，治療前后比較LVEDD、LVESD明顯減低，LVEF明顯升高（P＜0.01）。兩組患者治療前比較LVEDD、LVESD、LVEF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后治療組較對(duì)照組LVEDD、LVESD減低（P＜0.05），LVEF明顯升高（P＜0.01）。見表1。

表1 治療組與對(duì)照組治療前后心臟彩超指標(biāo)（）

表1 治療組與對(duì)照組治療前后心臟彩超指標(biāo)（）

注：與對(duì)照組治療后比較，＊P＜0.05；與本組治療前比較，＃P＜0.05

2.6-MWT兩組治療前6-MWT結(jié)果，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后6-MWT距離較治療前延長(zhǎng)（P＜0.05）。治療后治療組較對(duì)照組6-MWT距離延長(zhǎng)明顯（P＜0.05）。見表2。

3.紐約心臟學(xué)會(huì)心功能分級(jí)：兩組治療前心功能分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后與治療前比較心功能分級(jí)明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后治療組較對(duì)照組心功能進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療組與對(duì)照組治療前后心功能分級(jí)及6-MWT指標(biāo)（）

表2 治療組與對(duì)照組治療前后心功能分級(jí)及6-MWT指標(biāo)（）

注：與對(duì)照組治療后比較，＊P＜0.05；與本組治療前比較，＃P＜0.05

討論

隨著對(duì)CHF基礎(chǔ)和臨床研究的深入，人們認(rèn)識(shí)到CHF不再被認(rèn)為是單純的血流動(dòng)力學(xué)障礙，更重要的是由于多種神經(jīng)體液因子的參與。目前關(guān)于CHF的治療建議主要是針對(duì)神經(jīng)體液因子的改善，利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、洋地黃類藥物等已成為抗CHF治療的基礎(chǔ)藥物［2］。

但有一部分心力衰竭患者經(jīng)上述抗CHF治療后，并沒有得到期望的臨床效果。在CHF的各個(gè)時(shí)期，均有心肌能量代謝的損害。在CHF過程中伴隨的能量改變主要有：心肌能量產(chǎn)生減少，心肌儲(chǔ)能的減少，自由基代謝加強(qiáng)等［3］。由此可見，改善心肌能量代謝是治療冠心病心衰有效的輔助方法。曲美他嗪作為一種新型的調(diào)控心肌細(xì)胞代謝的藥物，其作用機(jī)制［4～7］可能是：①通過抑制線粒體內(nèi)長(zhǎng)鏈3-酮?；o酶A硫解酶（3-KAT）的活性，抑制脂肪酸的氧化和心肌對(duì)脂肪酸的攝取，使能量代謝由脂肪酸氧化轉(zhuǎn)移到葡萄糖氧化，后者產(chǎn)生等量的ATP可減少10%的氧耗，從而在缺血缺氧的狀況下，為心肌提供更多的能量，增強(qiáng)心肌的收縮力。②通過代謝機(jī)制，減輕由于缺血而引起的細(xì)胞內(nèi)酸中毒和無機(jī)磷積累，并增加再灌注時(shí)的肌酸再磷酸化。③減輕細(xì)胞內(nèi)鈉和鈣的堆積，保護(hù)心臟的舒張和收縮功能。④抑制白細(xì)胞向缺血部位聚集，減少組織損傷。⑤減少氧自由基及內(nèi)皮素的釋放，避免細(xì)胞溶解和內(nèi)膜損傷，減少心肌細(xì)胞凋亡及壞死所致的心室重構(gòu)和心功能減退。因此，曲美他嗪在心肌供血、供氧不變的情況下，通過優(yōu)化心肌的能量代謝，可改善缺氧心肌的心功能。本研究證明，經(jīng)曲美他嗪加正規(guī)抗CHF治療與單獨(dú)正規(guī)抗CHF治療比較，患者的LVEF、6-MWT距離均增加，LVESD、LVEDD均下降，心功能較前好轉(zhuǎn)，提高了勞動(dòng)耐力，改善了生活質(zhì)量，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

本研究顯示，在常規(guī)抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上加用曲美他嗪能夠升高患者的心臟射血分?jǐn)?shù)，較好地改善心力衰竭患者的心功能，發(fā)揮良好的臨床療效，提高患者的生活質(zhì)量。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性收縮性心力衰竭治療建議［J］.中華心血管病雜志，2002，30：7-23.

［2］王立召，杜超，江平，等.低分子肝素聯(lián)合曲美他嗪治療不穩(wěn)定型心絞痛療效分析［J］.河北醫(yī)藥，2008，30：501.

［3］莊海周，沈潞華.慢性心力衰竭與心肌能量代謝［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2004，25：466-470.

［4］夏銘蔚，馬禮坤.曲美他嗪在心血管疾病中的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2008，14：2186-2188.

［5］曲美他嗪Ⅳ期臨床試驗(yàn)協(xié)作組.曲美他嗪治療冠心病合并左心功能不全患者的療效研究［J］.中華心血管病雜志，2005，33：793-795.

［6］Ferrari R，Cicchitelli G，Merli E，et al.Metabolic modulation and optimization of energy consumption in heart failure［J］.Med Clin North Am，2003，87（2）：493-507.

［7］王美玲.氯吡格雷聯(lián)合曲美他嗪治療急性心肌梗死的臨床探討［J］.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（3）：257-258.