鄭彩霞

（安徽省淮北市中醫(yī)院，235000）

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA），又稱變異型哮喘、咳嗽型哮喘，是指以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘。臨床主要表現(xiàn)為刺激性干咳，咳嗽劇烈，以夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。其發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，中醫(yī)將其分屬于“咳嗽”“風(fēng)咳”等范疇。符合風(fēng)證“善行而數(shù)變”“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”“風(fēng)盛則攣急”的特性。2011年1月～2012年9月，筆者以調(diào)肝肅肺方配合穴位貼敷方法治療咳嗽變異性哮喘48例，現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

共收集病例96例。其中男49例，女47例；年齡12～67歲，平均（33.28±7.83）歲；病程最短3個(gè)月，最長(zhǎng)2年，平均（10.71±3.65）個(gè)月。隨機(jī)分為兩組，治療組和對(duì)照組各48例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2006年全球哮喘防治會(huì)議中《咳嗽的診斷與治療指南》［1］：①慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。②支氣管激發(fā)試驗(yàn)（BHR）陽(yáng)性或最大呼氣流速（PEF）晝夜變異率＞20%。③支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效。④排除其他原因引起的慢性咳嗽。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥：①咳嗽。②痰少或無(wú)痰。③咽癢。次癥：①咽干。②口干欲飲。③舌質(zhì)紅或邊尖紅。④脈浮細(xì)或浮。凡具備以上3個(gè)主癥加相應(yīng)舌脈即可診斷。

治療方法

對(duì)照組：采用酮替芬1mg，每日2次；普米克都保200μg，兩吸，每日2次。療程2周。

治療組：治療時(shí)停用一切西藥，使用中藥調(diào)肝肅肺方加穴位貼敷治療。①調(diào)肝肅肺方基本方：柴胡10g，防風(fēng)10g，五味子6g，烏梅10g，甘草6g?？人园樾貝?，咽干口渴，舌紅少苔，脈弦細(xì)者，加沙參10g，桑葉10g，桑白皮10g，白芍10g；咳嗽發(fā)作加劇常與情緒波動(dòng)有關(guān)，伴胸脅脹痛、心煩、口苦，苔薄黃，脈弦者，加枳殼10g，黃芩10g，赤芍10g，蘇子10g，蘇梗10g；咳嗽易于夜間發(fā)作，伴有胃中嘈雜感、寐差，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦者，加旋覆花10g（包煎），代赭石15g（先煎），枳殼10g，厚樸6g。水煎服，日1劑，每日2次，14d為1個(gè)療程。②穴位貼敷：藥物組成：白芥子、甘遂、細(xì)辛、葶藶子、延胡索、洋金花、冰片。按2∶2∶2∶2∶2∶2∶1比例，研細(xì)末，過(guò)120目篩，以鮮姜汁適量調(diào)成泥膏密封備用。穴位貼敷方法：患者取坐位或俯臥位，從上而下按摩定喘、肺俞、腎俞、華佗夾脊穴，待背部發(fā)熱得氣后，將藥捏成5g左右的丸，置于6cm×4cm大小膠布中心，6塊貼膏分別貼在雙側(cè)定喘、肺俞、腎俞，約5～10min后患者自覺穴位部位發(fā)熱，漸漸明顯灼熱、灼痛，根據(jù)情況2～3h取下。4d貼1次，連貼3次為1個(gè)療程。

治療結(jié)果

計(jì)分法：采用中醫(yī)癥狀計(jì)分法，根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，按照等級(jí)變量觀察方法，制定定量計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)。①咳嗽情況：無(wú)咳嗽（0分）；輕度（1分）：咳嗽間歇，短暫發(fā)作，不影響睡眠和工作；中度（2分）：經(jīng)?？人?，呈陣發(fā)性，輕微影響睡眠和工作；重度（3分）：頻繁陣發(fā)性咳嗽，嚴(yán)重影響睡眠和工作。②咽癢：無(wú)咽癢（0分）；輕度（1分）：輕微咽癢，不引起咳嗽；中度（2分）：咽癢較重，忍不住咳嗽；重度（3分）：咽癢嚴(yán)重，癢即咳嗽。③氣急：無(wú)氣急（0分）；輕度（1分）：咳嗽時(shí)偶有氣急的感覺；中度（2分）：咳嗽時(shí)經(jīng)常有氣急的感覺；重度（3分）：咳嗽時(shí)氣急胸悶，影響休息和工作。④咯痰：無(wú)痰（0分）；輕度（1分）：痰 少，痰易咯出；中 度（2分）：有少量痰，咳后尚易咯出；重度（3分）：痰黏稠，咳后仍不能咯出［2］。

肺通氣功能：治療前后兩組患者均進(jìn)行肺功能測(cè)定，指標(biāo)包括：1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）、最大呼氣流量（PEF）改善情況。治療結(jié)果：見表1～3。

表1 治療組與對(duì)照組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（）

表1 治療組與對(duì)照組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（）

表2 治療組與對(duì)照組治療前后肺功能比較（）

表2 治療組與對(duì)照組治療前后肺功能比較（）

表2提示治療前兩組肺功能差異不顯著（P＞0.05），治療后兩組肺功能比較有顯著性差異（P＜0.05）。

表3 治療組與對(duì)照組癥狀消失時(shí)間比較

由表3可知，治療組癥狀消失時(shí)間早于對(duì)照組，經(jīng)檢驗(yàn)兩組癥狀消失時(shí)間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著（P＜0.05）。

討論

CVA被認(rèn)為是慢性咳嗽主要病因之一，其發(fā)病機(jī)理與哮喘相似，即存在以過(guò)敏原所致氣道慢性變態(tài)反應(yīng)炎癥和氣道高反應(yīng)性。CVA不僅具有氣道炎癥及氣道高反應(yīng)性的特征，還有氣道重塑的特點(diǎn)，表現(xiàn)為黏膜基底層增厚、杯狀細(xì)胞增多和血管增生。該病常可發(fā)展為典型支氣管哮喘?？人宰儺愋韵且环N特殊類型的哮喘，近年來(lái)研究表明，哮喘是由多種細(xì)胞因子參與調(diào)節(jié)的慢性氣道炎癥，目前認(rèn)為細(xì)胞因子、趨化因子及黏附分子可將嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞募集到氣道的局部，炎性細(xì)胞進(jìn)一步分泌炎性介質(zhì)引起氣道的炎癥反應(yīng)［3］。目前臨床治療常應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、茶堿類藥物及抗組胺藥物，可使癥狀緩解，但停藥后易復(fù)發(fā)。

本病屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“哮證”范疇，病位在肺，尤以風(fēng)邪犯肺常見，風(fēng)邪以其“善行而數(shù)變”“風(fēng)性輕揚(yáng)”“風(fēng)盛則攣急”之性，侵犯肺臟，致肺失宣降，而表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咽癢、氣急、咯痰，遇刺激性氣味及氣候變化時(shí)可誘發(fā)或加重。風(fēng)邪是本病發(fā)生、發(fā)展的重要致病因素。祛風(fēng)解痙止咳為治療要點(diǎn)。本病的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，西醫(yī)認(rèn)為可能與氣道炎癥和支氣管平滑肌收縮刺激咳嗽反射感受器有關(guān)。氣道痙攣多發(fā)生于末梢氣道，因此不能聞及哮鳴。此病多有個(gè)人或家族過(guò)敏史，抗生素、止咳化痰藥（包括可待因等）無(wú)明顯療效［4］，用支氣管擴(kuò)張劑或皮質(zhì)類固醇藥治療有效。筆者認(rèn)為，本病與風(fēng)燥病邪有關(guān)，多因肝氣郁結(jié)或肝之陰血虧虛，血燥生風(fēng)，陰虛風(fēng)動(dòng)，內(nèi)風(fēng)上擾，肺失清肅而致，故著眼于從肝、肺論治。方中柴胡味苦，性平，歸肝膽經(jīng)，體輕氣薄，性之升散，發(fā)表和理，退熱升陽(yáng)，和解少陽(yáng)，舒肝解郁；防風(fēng)味辛甘微溫，歸肝肺經(jīng)，通治諸風(fēng)，為風(fēng)藥之調(diào)劑，既能祛外風(fēng)，又能熄內(nèi)風(fēng)，發(fā)散表邪，祛風(fēng)解痙。烏梅味酸，歸肝、肺、胃、大腸經(jīng)；五味子味酸咸，其皮味甘，其核辛苦，五味俱全。藥理研究證明，烏梅有抗過(guò)敏作用，五味子有興奮呼吸中樞作用，二者共起斂肺止咳之功，治久咳傷肺、肺氣浮散而干咳久久難愈之癥。上4味藥有散有收，調(diào)節(jié)肺氣，頗合肺的呼吸出入功能。甘草味甘性平，調(diào)和諸藥。全方肝肺同治，祛風(fēng)柔肝肅肺。

CVA發(fā)病與體質(zhì)有關(guān)，多是過(guò)敏體質(zhì)，免疫功能較低。穴位貼敷方中白芥子利氣化痰，其提取物有化痰、抗炎及刺激皮膚調(diào)節(jié)神經(jīng)的作用；甘遂溫化伏痰；細(xì)辛、延胡索宣通肺竅，細(xì)辛的提取物可抑制組織胺的釋放；洋金花解痙平喘，拮抗膽堿能神經(jīng)受體，擴(kuò)張皮膚毛細(xì)血管，有利于貼敷藥物吸收；冰片辛涼透表，引藥直達(dá)經(jīng)絡(luò)。對(duì)肺俞穴、腎俞穴穴位貼敷既可肅肺又可補(bǔ)肺腎。通過(guò)藥物、經(jīng)絡(luò)、腧穴的綜合作用提高機(jī)體免疫力，增強(qiáng)體質(zhì)，達(dá)到從根本上治療的目的。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南（2009）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（6）：738-744.

［2］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：7.

［3］齊靜姣，張平，任新樂(lè).哮喘患兒血清可溶性細(xì)胞間黏附分子-1水平的檢測(cè)研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2007，17（2）：180-182.

［4］趙紅敏.成人咳嗽變異性哮喘49例臨床分析［J］.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2009，21（6）：569.