杜振廣，黃 海，徐紹年，李福生，王 亮

1987年Galibert 成功應(yīng)用椎體成形術(shù)治療脊柱血管瘤后，椎體成形術(shù)治療胸、腰椎轉(zhuǎn)移癌臨床價(jià)值引起了普遍關(guān)注[1-2]。我科2008年1月至2011年12月，共收治62例胸、腰椎轉(zhuǎn)移癌患者，對(duì)82個(gè)椎體采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)治療，取得了緩解患者頑固性疼痛，改善患者生活質(zhì)量的滿意療效。本文回顧性分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病史、影像學(xué)和病理檢查確診合并脊髓壓迫癥的胸、腰椎轉(zhuǎn)移癌；(2)不可耐受的劇烈疼痛，尤其在床上翻身等生活運(yùn)動(dòng)時(shí)；(3)根據(jù)Bunger修訂的Tokuhashi胸、腰椎轉(zhuǎn)移癌預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估，預(yù)期壽命能超過(guò)3個(gè)月；(4)心肺功能尚好，可耐受手術(shù)治療；(5)同意接受PVP治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)止痛藥能完全緩解的疼痛；(2)局部或全身存在感染，凝血功能紊亂，不能耐受手術(shù)；(3)聚甲基丙烯酸甲酯(骨水泥)過(guò)敏。

1.2 一般資料 共納入62例，男34例，女28例；年齡42～78歲，平均 56 歲。原發(fā)腫瘤中肺癌最多，22例；其次是乳腺癌15例，前列腺癌11例，肝癌6例，胃腸道5例，甲狀腺癌2例，原發(fā)灶不明1例。病程8個(gè)月～2年。所有患者均通過(guò)X線、CT及MRI檢查確診，累及胸椎45個(gè)，其中T7 2個(gè)，T8 2個(gè)，T9 6個(gè)，T10 4個(gè)，T11 13個(gè)，T12 18個(gè)；累及腰椎37個(gè)，其中L1 10個(gè)，L2 8個(gè)，L3 9個(gè)，L4 4個(gè)，L5 6個(gè)。

1.3 癥狀與體征 本組62例均不能忍受翻身等生活運(yùn)動(dòng)時(shí)的劇烈疼痛，28例肛門(mén)、尿道感覺(jué)障礙，46例下肢麻痹。按世界衛(wèi)生組織疼痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：Ⅱ級(jí)(疼痛明顯不能忍受，要求使用鎮(zhèn)痛藥物)23例，Ⅲ級(jí)(疼痛劇烈，無(wú)法忍受)39例。

1.4 手術(shù)方法 規(guī)范術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備后，患者取俯臥位，局部麻醉。采用經(jīng)椎弓根入路穿刺，確定穿刺針達(dá)椎體前1/3后，將無(wú)菌條件下調(diào)成的稀薄糊狀骨水泥，通過(guò)注入系統(tǒng)，在X線透視監(jiān)測(cè)下，用穿刺針緩慢注入椎體。操作過(guò)程中，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥向椎管內(nèi)或椎間孔內(nèi)滲漏立即結(jié)束操作，操作時(shí)感到阻力增大或骨水泥到達(dá)椎體邊緣，或當(dāng)骨水泥接近椎體后壁時(shí)即停止注射。如因骨水泥黏稠操作阻力增大，可用針芯將穿刺針內(nèi)骨水泥緩慢推入病椎內(nèi)，但應(yīng)嚴(yán)格掌握進(jìn)針深度，以免刺破前方大血管。如果骨水泥可到達(dá)對(duì)側(cè)，則單側(cè)注射即可；對(duì)充填不滿意者可采取雙側(cè)注射。

1.5 效果評(píng)定 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue,VAS)，觀察并記錄術(shù)前和術(shù)后2周、6周、1個(gè)月、3個(gè)月患者的疼痛、食欲、睡眠情況。其結(jié)果用秩和檢驗(yàn)方法統(tǒng)計(jì)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

62例82個(gè)椎體均順利完成PVP。其中63個(gè)椎體經(jīng)單側(cè)椎弓根入路注射骨水泥，19個(gè)椎體經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路注射骨水泥。每個(gè)椎體骨水泥注入量為2～7ml，平均4.5ml。術(shù)后1個(gè)月X線、CT照影檢查均清晰可見(jiàn)骨水泥分布良好，偶見(jiàn)鄰近間盤(pán)少許存在，但無(wú)椎管內(nèi)、椎間孔內(nèi)顯著占位，被破壞的椎體穩(wěn)定性很好(圖1)。每個(gè)椎體平均手術(shù)時(shí)間約45 min。60例術(shù)后第2天就能下床活動(dòng)。術(shù)后患者自覺(jué)疼痛癥狀較術(shù)前減輕，其中38 例疼痛基本消失，24 例明顯減輕。疼痛緩解時(shí)間為4～72 h，平均24 h。統(tǒng)計(jì)術(shù)前和術(shù)后2周、6周、1個(gè)月、3個(gè)月患者疼痛、食欲、睡眠疼痛VAS評(píng)分(表1)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。62例獲隨訪3～28個(gè)月，平均8.2個(gè)月。28例術(shù)后12個(gè)月內(nèi)死于原發(fā)癌；術(shù)后2年隨訪尚有6例帶癌生存(術(shù)后2年生存率為9.7%)，其中前列腺癌3例，膀胱癌2例，乳腺癌1例。

圖1 左側(cè)乳腺癌術(shù)后6年(女，67歲)胸椎(T8、9) 轉(zhuǎn)移癌PVP術(shù)后影像學(xué)檢查圖片

表1 手術(shù)前后疼痛、睡眠VAS評(píng)分比較(分)

3 討論

3.1 PVP的臨床應(yīng)用 癌癥患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的約占60%以上，其中脊椎是最常發(fā)生的部位[3]。癌破壞椎骨結(jié)構(gòu)，致患者頑固性疼痛、病理性骨折甚至截癱。由于脊椎解剖部位特殊，前鄰大血管及內(nèi)臟，兩側(cè)行走神經(jīng)根，椎管內(nèi)是脊髓，治愈性整段切除病灶骨一直是臨床難題，但臨床從未間斷探索重建脊柱穩(wěn)定、解除患者痛苦的外科治療辦法。20世紀(jì)60年代開(kāi)始，隨著影像學(xué)進(jìn)展、手術(shù)技術(shù)進(jìn)步和脊柱內(nèi)固定重建器械的革新，為脊柱腫瘤的切除提供了可能。但是，盡管“蠶食”、“蛋殼”及“TES”等技術(shù)能行全脊椎的整塊切除，但終因術(shù)后復(fù)發(fā)率高，或因手術(shù)難度大而未能被推廣應(yīng)用[4]。PVP是一種保守的、不追求全脊椎整塊切除的手術(shù)方式，采用高壓注射器將骨水泥注射到脊椎癌灶處，使被破壞的椎體重新獲得穩(wěn)定，能防止高位截癱，緩解患者難以忍受的劇烈疼痛，提高患者生活質(zhì)量。

3.2 PVP的臨床療效 脊椎轉(zhuǎn)移癌破壞受累椎體，造成脊柱不穩(wěn)，化學(xué)介質(zhì)釋放；加之椎體的微小骨折，使骨膜膨脹，肌肉痙攣，神經(jīng)壓迫等因素往往造成患者難以忍受的劇烈疼痛[2]。注入骨水泥，提供椎體結(jié)構(gòu)性替代，能穩(wěn)定微小骨折，防止椎體進(jìn)一步塌陷[5]，提供前柱穩(wěn)定性。另外，骨水泥凝固放熱，椎體內(nèi)局部溫度可達(dá)53 ℃～93 ℃，所釋放熱量可使椎體內(nèi)感覺(jué)神經(jīng)末梢變性壞死，起到殺滅腫瘤細(xì)胞、減少腫瘤細(xì)胞釋放化學(xué)介質(zhì)、減輕疼痛的效果[6]。本組60例患者PVP后第2天就能下床活動(dòng)，說(shuō)明骨水泥使椎體穩(wěn)定效果明顯，緩解疼痛療效更是顯著。從術(shù)后2周的VAS評(píng)分看，睡眠改善最為明顯，也是患者自覺(jué)疼痛癥狀減輕的表現(xiàn)。術(shù)后6周、1個(gè)月及3個(gè)月，患者疼痛、食欲、睡眠VAS評(píng)分統(tǒng)計(jì)明顯好于術(shù)前。從術(shù)后存活超過(guò)3個(gè)月的患者隨訪情況看，未見(jiàn)接受PVP治療的椎體骨折、脊髓受壓及癱瘓等癥狀進(jìn)一步加重的現(xiàn)象，說(shuō)明PVP雖然未行全脊椎的整塊切除，僅用骨水泥穩(wěn)定被破壞的椎體，確實(shí)能起到緩解患者劇烈疼痛的作用。分析本組病例死亡原因，術(shù)后1年內(nèi)死亡者均緣于原發(fā)癌；術(shù)后生存時(shí)間較長(zhǎng)者，均屬前列腺癌、膀胱癌等惡性度不高的原發(fā)病，可見(jiàn)患者死亡與原發(fā)癌惡性程度有關(guān)，與PVP手術(shù)無(wú)明顯關(guān)系。

3.3 PVP的安全性 本組62例患者82個(gè)椎體均順利完成PVP。每個(gè)椎體平均注入骨水泥4.5ml。術(shù)后X線、CT等影像檢查見(jiàn)骨水泥分布良好，無(wú)椎管內(nèi)、椎間孔內(nèi)顯著占位，說(shuō)明PVP是安全的。我們體會(huì)關(guān)鍵在于手術(shù)操作：(1)準(zhǔn)確確定病變椎體位置后，在正側(cè)位透視下進(jìn)針，使細(xì)長(zhǎng)穿剌針沿麻醉針道斜剌直達(dá)病變椎體椎弓根部(牛眼)，并確保針尖達(dá)椎體前沿內(nèi)1/3處，注意勿剌破血管等重要器官。(2)強(qiáng)調(diào)骨水泥的黏稠度，高黏稠度比低黏稠度安全，提倡高黏稠度的堵塞法而不是低黏稠度的灌注法。所以骨水泥應(yīng)調(diào)至成形糊狀(牙膏狀)，注射時(shí)在正側(cè)位X線透視監(jiān)視下注意觀察骨水泥充盈情況，防止骨水泥外漏；適時(shí)停止注射，立即旋轉(zhuǎn)穿剌針，與骨水泥迅速脫離，防止骨水泥拖尾。(3)嚴(yán)格掌握骨水泥注射量，過(guò)量注射骨水泥是發(fā)生骨水泥外漏并發(fā)癥的重要因素。骨水泥滲漏到硬膜外腔或者神經(jīng)孔，壓迫神經(jīng)，造成明顯疼痛，影響患者生活質(zhì)量。本組病例每個(gè)椎體骨水泥注入量2～7 ml，平均4.5 ml，經(jīng)影像檢查證明效果理想。

總之，胸腰椎轉(zhuǎn)移癌尚屬目前臨床無(wú)法根治的惡性疾病，一旦癌侵蝕椎體致椎體壓縮骨折，不僅導(dǎo)致患者生活不能自理，而且翻身等生命運(yùn)動(dòng)所致劇烈疼痛更是令患者所不能忍受的[7-8]。近期國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和我們實(shí)踐證明，PVP是能緩解疼痛，改善術(shù)后生活質(zhì)量，簡(jiǎn)單安全可行的胸腰椎轉(zhuǎn)移癌治療方法[9-10]。只要患者不存在不可逾越的禁忌證，有條件的醫(yī)院均可開(kāi)展PVP。

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