徐子程，喻 彬，須 霆，蔡宏宙，鄒 青

1 臨床資料

患者，男，71歲。因尿頻、尿急、排尿不盡感1個(gè)月，加重伴下腹部墜脹不適1周，于2013年1月9日入院?；颊?月前出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿不盡感，近1周來(lái)進(jìn)行性加重伴下腹部墜脹不適，無(wú)明顯肉眼血尿、尿痛、腹部疼痛、發(fā)熱等癥狀。入院后查血清CEA為9.65 ng/ml，CA199為48.09 U/ml，CA153為100.1 U/ml。膀胱鏡檢示：膀胱內(nèi)頂壁、側(cè)壁大片水泡樣組織，呈透明狀，雙側(cè)輸尿管開(kāi)口呈裂隙樣，噴尿清，取活病理檢示腺癌。免疫組化：P504S(-),PSA(-)，Villin(-),Vim間質(zhì)(+)，GPC3(-)CgA(-),AFP(-),CK8部分(+)，Syn(-),CDx2(+),CD10部分(+)，CK7(-),CK20(-)。電子胃鏡、腸鏡排除消化道腫瘤。腹部CT示：膀胱壁廣泛增厚，大部分膀胱壁受累，病灶邊緣強(qiáng)化為主，內(nèi)見(jiàn)無(wú)強(qiáng)化壞死區(qū)；膀胱腔縮小，左側(cè)盆腔較大淋巴結(jié)7.3 cm×2.4 cm，右髂血管旁1枚約1.2 cm×0.9 cm(圖1)。于2013年1月22日起接受輔助化療，方案：吉西他濱1 000 mg/m2d1、d8，順鉑20 mg d1～d5，替吉奧膠囊S1 50 mg bid×14日，21日為1周期。至2013年4月28日共輔助化療4周期。訴尿頻、尿急、排尿不暢等癥狀明顯緩解，復(fù)查血清CEA為1.71 ng/ml,CA199為10.45 U/ml, CA153為16.72 U/ml。復(fù)查腹部CT示：膀胱充盈尚可，未見(jiàn)明顯異常，左盆壁局部較致密，呈結(jié)節(jié)樣改變，較前退縮明顯。左髂血管旁淋巴結(jié)約6.3 mm×7.1 mm(圖2)。后定期隨訪(fǎng)。2013年11月06日患者出現(xiàn)肉眼血尿，解出大量凝血塊，伴尿頻、尿急、排尿困難。復(fù)查血清CEA為11.18 ng/ml,CA199為46.34 U/ml，CA153為42.45 U/ml。復(fù)查腹部CT示：膀胱壁及膀胱腔可見(jiàn)異常強(qiáng)化斑塊，條索影，考慮疾病復(fù)發(fā)。后腹膜、左腎門(mén)、左髂總血管旁及兩側(cè)盆壁可見(jiàn)多發(fā)淋巴結(jié)腫大。其中左髂血管旁淋巴結(jié)約為3.4 cm×3.2 cm。根據(jù)RECIST病灶療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考慮疾病進(jìn)展?；颊甙螂紫侔┹o助化療中疾病無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間(progression free time，PFS)為10個(gè)月。

圖1 化療前腹部CT 片

圖2 化療4周期后腹部CT片

2 討論

膀胱腺癌的發(fā)病率較低，占膀胱癌的0.5%～2.0%[1]。根據(jù)組織來(lái)源，可分為原發(fā)性膀胱腺癌(其中2/3是非臍尿管來(lái)源，1/3是臍尿管來(lái)源)以及轉(zhuǎn)移性腺癌[2]。膀胱腺癌平均發(fā)病年齡為60歲，以男性多見(jiàn)。患者通常因血尿來(lái)就診，膀胱刺激癥狀也十分常見(jiàn)。

膀胱腺癌的診斷必須依靠病理，并排除轉(zhuǎn)移性腺癌。B超和CT是十分重要的輔助檢查手段，可以了解腫瘤的大小、方位以及有無(wú)腫大的淋巴結(jié)，并對(duì)臍尿管腺癌的診斷具有積極意義。膀胱腺癌惡性程度高、浸潤(rùn)深，早期診斷困難，故目前對(duì)于膀胱腺癌的治療效果并不理想。膀胱腺癌目前沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的化療方案，一般采用氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療。本例探索性采用替吉奧膠囊聯(lián)合膀胱尿路上皮癌的一線(xiàn)方案(吉西他濱聯(lián)合順鉑)獲得了理想的近期結(jié)果，但遠(yuǎn)期效果不理想，總體生存時(shí)間較短，因此新輔助化療后選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)尤為重要，仍值得進(jìn)一步研究。目前報(bào)道的膀胱腺癌預(yù)后雖然在1年生存率差異較大，從23.1%～87.51%，但5年生存率普遍較低，為5%～33%[3]。所以，探索積極的治療方法以提高膀胱腺癌生存率十分必要。

參考文獻(xiàn)：

[1] Grignon DJ, Ro JY, Ayala AG, et al.Primary adenocarcinoma of the urinary bladder.A clinicopathologic analysis of 72 cases[J].Cancer，1991,67(8):2165-2172.

[2] Romero Otero J, Duarte Ojeda JM, Cruceyra Betriu G, et a1.Primary adenocarcinoma of the urinary bladder: our experience[J].Actas Urol Esp,2005,29(3): 257-260.

[3] 邵佳亮.膀胱腺癌的診斷與治療進(jìn)展[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2012,32(5):650-652.