余偉林 施忠民

（蘇州大學(xué) 上海市第六人民醫(yī)院骨科，上海 200233）

距舟楔關(guān)節(jié)融合治療 Müller-Weiss病的療效分析

余偉林 施忠民*

（蘇州大學(xué) 上海市第六人民醫(yī)院骨科，上海 200233）

目的：評估距舟楔關(guān)節(jié)融合治療Müller-Weiss病的效果。

方法：2008 年 5 月 至 2012 年 4 月 ，采 用 距 舟 楔關(guān)節(jié)融合自體髂 骨 植 骨 治療 Müller-Weiss病 患 者 28 例 ，男 2 例，女 26 例 ；年齡 44～65 歲，平均 55.3 歲。 根據(jù) Maceira 分期：Ⅲ期 8 例 ，Ⅳ期 9 例，Ⅴ期 11 例。早期使用空心拉力螺釘加騎縫釘行距舟楔關(guān)節(jié)融合10例；后期采用空心拉力螺釘加“X”形鎖定接骨板融合18例。比較患者末次隨訪與術(shù)前的美國足踝醫(yī)師協(xié)會（AOFAS）中足評分與視覺模擬評分（VAS）結(jié)果。

結(jié)果：術(shù)后 26 位患者獲得隨訪，隨訪時間 9～24個月，平均16.2 個月。術(shù)后未發(fā)生切口感染，皮膚壞死及內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥，患者癥狀及行走功能得到明顯改善，所有患足都獲得牢固融合，融合時間 12～16 周，平均 13.4 周。術(shù)前AOFAS中足評 分為（42.6±13.4）分，末 次隨訪時為（88.0±12.0）分（P＜0.05）。術(shù)前 VAS 為（6.2±2.4）分，末 次隨訪時為（0.6±0.4）分（P＜0.05）。

結(jié)論：對于中末期 Müller-Weiss病的治療，距舟楔關(guān)節(jié)融合是一種可靠有效的治療方法。

Müller-Weiss病；足舟骨；融合；關(guān)節(jié)融合術(shù)

Background:Müller-Weiss disease is an uncommon condition of unclear etiology in feet.In the absence of a satisfactory response to conservative measures,surgery is advocated to correct the deformity and alleviate the pain.

Objective:To evaluate the clinical outcome of the talonavicular and naviculocuneiform fusion for the Müller-Weiss disease.

首先，高校和社區(qū)的創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師要起到中介調(diào)節(jié)的作用，使學(xué)生通過創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育了解社會發(fā)展趨勢和行業(yè)動態(tài)，既能調(diào)動學(xué)生的積極性又能及時調(diào)整糾偏。其次，主動挖掘高校的優(yōu)勢資源，因地制宜地進行項目化課程設(shè)計，滿足學(xué)生多元化、個性化的學(xué)習(xí)需要。對于不同氣質(zhì)、特性、稟賦的學(xué)生進行靶向指導(dǎo)，提高針對性。最后，高校、企業(yè)、社區(qū)要共同協(xié)作，積極對接市場變化趨勢，不斷更新升華教育觀念，迭代教學(xué)內(nèi)容，升級教學(xué)手段，使學(xué)生在創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育共同體中有“獲得感”。

Methods:Between May 2008 and April 2012,28 patients with Müller-Weiss disease were treated by talonavicular and naviculocuneiform fusion and iliacbone autograft in our hospital.There were 2 males and 26 females with a mean age of 55.3 years(range from 44 to 65 years).According to the Maceira staging,8 feet were graded as stage Ⅲ,9 feet of stage Ⅳ,and 11 feet of stage Ⅴ.Ten feet were fixed with cannulated screw and staples and eighteen feet were fixed with cannulated screw and“X”shape locking plate.American Orthopaedic Foot and Ankle Society(AOFAS)midfoot score and visual analog score(VAS)were recorded before and after surgery.

Results:The final follow-up was achieved in 26 patients,and mean follow-up period was 16.2 months(range from 9 to 24 months).All feet got solid fusion and the mean union time was 13.4 weeks(range from 12 to 16 weeks).No infection,necrosis of skin or implant breakage occurred.AOFAS midfoot score increased from 42.6±13.4 preoperatively to 88±12 at the last follow-up(P<0.05).VAS decreased from 6.2±2.4 preoperatively to 0.6±0.4 at the last follow-up(P<0.05).

Conclusions:Talonavicular and naviculocuneiform fusion is an effective and reliable surgical treatment for mid-and endstage of Müller-Weiss disease.

Müller-Weiss病是一種臨床少見且原因不明的足部疾病，又稱“成人足舟骨壞死”。該病多發(fā)生于中老年女性，以中足慢性疼痛、足舟骨壓縮碎裂和跟骨進行性內(nèi)翻畸形為特點。關(guān)于該病的病因有多種假說：①足舟骨壞死理論；②骨軟骨炎；③由于負重增加導(dǎo)致的足舟骨變形；④先天性發(fā)育不良及創(chuàng)傷等[1]。因足舟骨外側(cè)部壓縮、碎裂，距骨頭向外側(cè)移動，該病最典型的病理生理改變?yōu)榫嘞玛P(guān)節(jié)內(nèi)翻，足弓變低，即所謂反常的“內(nèi)翻-平足”畸形以及“距楔關(guān)節(jié)”的形成[2]。對于已確診且保守治療無效的 Müller-Weiss 病 患 者 ，外 科 手 術(shù) 是 一 種 有 效 的 治 療 方 法 ，2008年5月至2012年4月，我們采用距舟楔關(guān)節(jié)融合方法治療 Müller-Weiss病患者 28 例，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年5月至2012年4月，我院共收治28例單側(cè) Müller-Weiss病 患者 ，其 中男 2 例，女 26 例 ；年 齡44～65 歲，平均（55.3±12.6）歲。術(shù)前詳細詢問患者病史，仔細體格檢查和影像學(xué)評估，排除Kohler病、中足的Charcot關(guān)節(jié)病和足舟骨應(yīng)力性損傷或創(chuàng)傷性骨折。所有患者均表現(xiàn)為負重時持續(xù)性中足疼痛，X線檢查表現(xiàn)為足舟骨外側(cè)部的壓縮、碎裂。Maceira等[1]根據(jù)患足在負重側(cè)位X線片上的距骨軸線與第1跖骨軸線的交角（Meary-Tomeno 角）和足畸形程度將Müller-Weiss病分為 5 期（圖 1）：Ⅰ期，存在不易察覺的距下關(guān)節(jié)內(nèi)翻，X線顯示正常或有少許改變，骨掃描和CT有陽性發(fā)現(xiàn)；Ⅱ期，距下關(guān)節(jié)內(nèi)翻，有高弓足的表現(xiàn)，Meary-Tomeno角指向足背，距骨頭向足背側(cè)半脫位，跗骨管和跗骨竇呈現(xiàn)孔洞樣影像，距骨頭與跟骨前突的重疊區(qū)域減小；Ⅲ期，足弓開始降低，后足持續(xù)內(nèi)翻，足舟骨碎裂或被壓縮，Meary-Tomeno 角接近 0°，距骨頭和楔骨之間的距離明顯減??；Ⅳ期，后足內(nèi)翻畸形明顯，足弓明顯降低，足舟骨進一步被壓縮，Meary-Tomeno 角指向足底；Ⅴ期，足舟骨被完全擠壓出，形成“距楔關(guān)節(jié)”。本組28例患者中，Ⅲ期8例，Ⅳ期9例，Ⅴ期11例。采用空心拉力螺釘加騎縫釘行距舟楔關(guān)節(jié)融合者10例，空心拉力螺釘加“X”形鎖定接骨板融合者18例。

圖 1 Müller-Weiss病的分期示意圖（1～5 分別代表 MaceiraⅠ-Ⅴ期）

1.2 手術(shù)方法

椎管麻醉起效后，患者取仰臥位，患肢及對側(cè)髂脊常規(guī)消毒鋪巾，患側(cè)大腿近端上充氣止血帶。以舟狀骨為中心沿患足 長伸肌腱外側(cè)緣做長約 5 cm縱形切口，分離皮下組織并結(jié)扎脛前血管分支，暴露長伸肌肌腱及足背動脈與腓深神經(jīng)，然后分別將長伸肌腱和血管神經(jīng)束拉向內(nèi)側(cè)和外側(cè)。切開距舟關(guān)節(jié)及舟楔關(guān)節(jié)囊，顯露足舟骨和距舟、舟楔關(guān)節(jié)，并去除舟狀骨外側(cè)緣楔形或游離硬化骨塊。然后用克氏針撐開器撐開距舟關(guān)節(jié)，去除距骨頭及足舟骨近端關(guān)節(jié)軟骨并對軟骨下骨行鉆孔處理，以同樣的方法處理足舟骨遠端關(guān)節(jié)面及楔骨近端關(guān)節(jié)面。使用擺鋸去除距骨頭外側(cè)及外側(cè)楔骨部分軟骨下骨形成一矩形骨床以容納髂骨骨塊。根據(jù)足舟骨缺損的程度于對側(cè)髂前上脊后方 2 cm 沿髂脊做長約 3 cm 切口，暴露髂骨，取相應(yīng)長度的三皮質(zhì)自體骨和少量松質(zhì)骨備用。恢復(fù)足的長度及力線后，將修剪好的楔形髂骨塊縱向置入足舟骨外側(cè)矩形骨床并用導(dǎo)針臨時 固 定 。“C”型臂 X 線 機 透視 確 認 位置 后 ，測深 擰 入兩枚空心拉力螺釘。最后使用合適尺寸的騎縫釘或“X”形接骨板背部跨關(guān)節(jié)固定距骨和楔骨，將剩余的顆粒狀松質(zhì)骨填入骨塊間隙。沖洗、留置引流，逐層關(guān)閉傷口，用Jones綁帶加壓包扎，短腿石膏托臨時固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染1 d，隔天換藥，兩周后拆線。術(shù)后早期主動與被動功能鍛煉，患肢抬高以利于消腫。術(shù)后6周穿行走靴拄拐部分負重，術(shù)后12周門診攝片確認骨性融合并達到臨床愈合標(biāo)準后開始完全負重。

1.4 評價標(biāo)準

融合標(biāo)準即患者負重行走及體檢時無疼痛，X線檢查發(fā)現(xiàn)骨小梁通過骨塊間隙。采用美國足踝醫(yī)師協(xié)會（AOFAS）中足評分與視覺模擬評分（VAS）[3]對患者末次隨訪結(jié)果與術(shù)前測定結(jié)果進行比較。于足的站立負重側(cè)位與正位X線片上進行測量，比較患足末次隨訪與術(shù)前內(nèi)側(cè)縱弓高度、Meary角（足站立負重側(cè)位X線片距骨軸線與第1跖骨軸線之間的夾角）和距跟角（足負重正位X線片距骨軸線與跟骨軸線之間的夾角）的差異。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

26位患者獲得隨訪，隨訪時間9～24個月，平均16.2 個 月 。 所有 患 足 均 獲得 融 合 ，融 合 時 間 12～16周，平均 13.4 周。術(shù)后無切口感染、皮膚壞死、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前 AOFAS中足評分為（42.6±13.4）分，術(shù)后為（88.0±12.0）分（P＜0.05）；術(shù)前VAS 評 分 為（6.2 ±2.4）分 ，術(shù) 后 為（0.6±0.4）分（P＜0.05）；術(shù)前平均足內(nèi)側(cè)縱弓高度為（42.2±6.8）mm，末次隨訪時為（54.2±5.4）mm（P＜0.05）；術(shù)前 Meary 角為 -2.5°± 3.7°，末 次 隨 訪 時 為 1.8°± 3.4°（t=3.79，P＜0.05)；距跟角術(shù)前為 9.4°±3.4°，末次隨訪時為 16.5°± 4.3°（t=6.79，P＜0.05）。結(jié)果見表 1，典型病例見圖 2。

表1 患足術(shù)前、術(shù)后評分及影像學(xué)資料比較（）

表1 患足術(shù)前、術(shù)后評分及影像學(xué)資料比較（）

△與術(shù)前比較，P＜0.05

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3 討論

3.1 融合范圍

對于經(jīng)保守治療（包括治療鞋墊、減少患足負重活 動 、非 甾 體 抗 炎 藥 和 物 理 療 法 ）無 效 的 Müller-Weiss 病患者建議行手術(shù)治療。目前較常用的手術(shù)方法有距舟關(guān)節(jié)融合術(shù)，距舟楔關(guān)節(jié)融合術(shù)，三關(guān)節(jié)融合術(shù)[4],它們最大的區(qū)別是融合范圍的不同。單獨的距舟關(guān)節(jié)融合適用于早期病變未累及舟楔關(guān)節(jié)且畸形程度較輕的患者。石永新等[5]報告使用距舟關(guān)節(jié)融合術(shù)治療了9例患者，術(shù)后融合滿意且疼痛癥狀消失。而 Timothy 等[6]發(fā)現(xiàn)大部分 Müller-Weiss病患者的足部CT均提示有距下及跟骰關(guān)節(jié)的退變，使用三關(guān)節(jié)融合術(shù)治療 5 例 Müller-Weiss病患者，術(shù)后所有患足均取得牢固融合。Lui等[4]報告了 6 例 Müller-Weiss病關(guān)節(jié)鏡下行三關(guān)節(jié)融合術(shù)，發(fā)現(xiàn)X線片未提示退變的跟骰及距下關(guān)節(jié)炎，鏡下大都存在關(guān)節(jié)滑膜增生，認為關(guān)節(jié)鏡下三關(guān)節(jié)融合術(shù)不僅對軟組織的損傷小，而且可以解決距下及跟骰關(guān)節(jié)的早期病變，但缺點是三關(guān)節(jié)融合術(shù)易導(dǎo)致后足的僵硬。我們認為距下及跟骰關(guān)節(jié)即使CT或關(guān)節(jié)鏡下提示有退變，但若沒有疼痛癥狀，其融合的必要性存在爭議。Cao 等[7]使用距舟楔關(guān)節(jié)融合加倒“V”形截骨治療了 9 例 Maceira Ⅲ期的患者，術(shù)后不僅取得滿意的融合效果且恢復(fù)了足弓的高度。距舟楔關(guān)節(jié)融合較單獨的距舟關(guān)節(jié)融合或廣泛的三關(guān)節(jié)融合，其最主要的優(yōu)勢在于其不僅可以解決舟楔關(guān)節(jié)的病變，而且可以矯正“內(nèi)翻-平足”畸形，同時也不會導(dǎo)致后足的 僵 硬 。 我 們 報 道 的 28 例 Müller-Weiss 病 患 者 其Maceira分期均超過Ⅲ期，即意味著所有患足病變均已累及舟楔關(guān)節(jié)，足舟骨外側(cè)部高度壓縮或碎裂形成“舟楔”關(guān)節(jié)，而且存在不同程度的“內(nèi)翻-平足”畸形，術(shù)中我們使用自體髂骨植骨距舟楔關(guān)節(jié)融合不僅有效解決了距舟骨外側(cè)的病變部分，而且矯正了“內(nèi)翻-平足”畸形，恢復(fù)外側(cè)柱的長度。術(shù)后所有患足融合牢固，畸形及疼痛癥狀較術(shù)前有顯著改善，而且末次隨訪沒有患者出現(xiàn)距下及跟骰關(guān)節(jié)的疼痛主訴。

3.2 手術(shù)技巧

手術(shù)入路：我們以足舟骨為中心于 長伸肌腱外側(cè) 做 長約 5 cm 切 口 暴露距舟 楔 關(guān)節(jié)。由于 Müller-Weiss病的主要病理改變?yōu)樽阒酃峭鈧?cè)部分的壓縮、碎裂 ，所以該入路較 常 規(guī)足舟骨內(nèi)側(cè) 入 路[8]即 從內(nèi)踝尖至第1跖骨基底能更好的暴露足舟骨外側(cè)病變部分，以便于對外側(cè)病變部分的處理，而且有利于力線的矯正，同時該入路還可以避免足背血管神經(jīng)束的損傷。

顯露方法及關(guān)節(jié)面處理：術(shù)中我們于距骨、足舟骨及楔骨上各鉆入一枚 2.5 mm 克氏針，然后使用克氏針牽開器將距舟及舟楔關(guān)節(jié)牽開，以便于術(shù)者對距骨，足舟骨內(nèi)側(cè)部及楔骨近端關(guān)節(jié)軟骨面的處理。軟骨鏟去除關(guān)節(jié)軟骨后，使用 2.0 mm 克氏針對軟骨下骨鉆孔處理。術(shù)中待力線矯正后，使用擺鋸去除距骨頭及外側(cè)楔骨外側(cè)部分軟骨下骨，使之成為一矩形骨床以待楔形髂骨塊植入。

圖 2 患者，女，56 歲，左足 Müller-Weiss病，Maceira分期Ⅳ期

力線矯正及評估：術(shù)中需恢復(fù)足弓的高度、糾正距骨的外側(cè)脫位及前足的外展，然后植入楔形髂骨塊并使用 2.0 mm 克氏針臨時固定。臨時固定后，我們使用一平板壓在足底模擬足正常負重時狀態(tài)來評估內(nèi)側(cè)縱弓高度及后足力線。術(shù)中如何糾正跟骨的內(nèi)翻是手術(shù)的難點，Viladot[8]提倡利用杠桿原理使距骨內(nèi)移同時糾正跟骨內(nèi)翻然后用螺釘固定以糾正后足內(nèi)翻畸形。對于跟骨內(nèi)翻明顯的患者可以使用跟骨外移截骨的方法糾正后足的力線。

植骨：患足力線矯正后，根據(jù)足舟骨外側(cè)骨床長度及寬度修剪楔形髂骨塊，然后將骨塊植入矩形骨床，最后將松質(zhì)骨顆粒填入骨塊周圍間隙。

3.3 內(nèi)固定選擇

Fernández 等[2]建議經(jīng)足背側(cè)入路將髂骨塊植入預(yù)先鑿好的具有自鎖功能的梯形骨床行距舟楔關(guān)節(jié)融合，術(shù)后石膏制動12周，取得了較好的效果。他認為該方法不僅可以恢復(fù)足弓的高度及長度，而且具有較好的融合穩(wěn)定性。但是長期使用石膏固定患足勢必會影響踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)的活動度。Cao 等[7]在把三皮質(zhì)髂骨塊植入的基礎(chǔ)上，使用三枚 4.0 mm 空心螺釘分別從髂骨塊穿過距骨、足舟骨內(nèi)側(cè)部與內(nèi)側(cè)楔骨對距舟楔融合界面加壓固定，術(shù)后取得了滿意的效果，認為使用加壓螺釘不僅具有更好的穩(wěn)定性且可以促進關(guān)節(jié)的融合。但該方法無法對內(nèi)側(cè)距舟楔關(guān)節(jié)產(chǎn)生加壓作用。Yu 等[9]使用掌骨鎖定板行距舟楔三關(guān)節(jié)融合治療了 7 例 Müller-Weiss病患者，術(shù)后所有患足獲得融合，但有1例患者出現(xiàn)接骨板與螺釘斷裂的并發(fā)癥。我們早期使用空心螺釘加騎縫釘行距舟楔關(guān)節(jié)融合10例，后期使用空心螺釘加2.7 mm“X”形鎖定接骨板行距舟楔關(guān)節(jié)融合18例，上述兩種方法皆取得了滿意的效果，而且術(shù)后沒有一例患者出現(xiàn)內(nèi)植物松動及斷裂的并發(fā)癥。我們首先使用兩枚空心拉力螺釘對距舟楔關(guān)節(jié)融合界面縱向加壓固定，然后于背側(cè)使用騎縫釘或鎖定接骨板行跨關(guān)節(jié)固定。拉力螺釘可以對骨塊之間起加壓作用，確保骨塊之間的絕對穩(wěn)定，而騎縫釘或鎖定接骨板可以起保護作用，以中和彎曲應(yīng)力及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力來保護拉力螺釘以確保融合的穩(wěn)定性。生物力學(xué)研究表明鎖定接骨板加螺釘固定較單純的螺釘固定其穩(wěn)定性更佳[10]。我們認為拉力螺釘加鎖定接骨板或騎縫釘?shù)膬?nèi)固定選擇不僅保證了融合的穩(wěn)定性，而且利于患者術(shù)后的早期負重功能鍛煉。

自體髂骨植骨空心拉力螺釘加鎖定接骨板或騎縫釘行距舟楔關(guān)節(jié)融合，對于病變已累及舟楔關(guān)節(jié)且畸形程度較重的 Müller-Weiss病患者不僅能有效減輕患者疼痛癥狀，最大程度地改善患足的“平足-內(nèi)翻”畸形，而且保證了融合的穩(wěn)定性。

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Talonavicular and naviculocuneiform fusion for treatment of Müller-Weiss disease

YU Weilin,SHI Zhongmin*
(Department of Orthopaedics,Shanghai Sixth People’s Hospital,Suzhou University,Shanghai 200233,China)

Müller-Weiss disease;tarsal navicular;fusion;arthrodesis

*通信作者：施忠民，E-mail:shi.zhongmin@gmail.com