戴鵬 孫勁 黃暉 付納新劉鵬宇 葉俊剛

（三峽大學第三臨床醫(yī)學院 葛洲壩中心醫(yī)院骨科，宜昌 443002）

Sanders Ⅱ型跟骨骨折不同入路切開復位內固定療效及對距下關節(jié)活動度的影響

戴鵬 孫勁 黃暉 付納新*劉鵬宇 葉俊剛

（三峽大學第三臨床醫(yī)學院 葛洲壩中心醫(yī)院骨科，宜昌 443002）

背景：跟骨是骨折常見部位，解剖學結構復雜，復位難度較大。手術是關節(jié)內骨折治療的主要策略，既可恢復骨折部位形態(tài)，又可達到關節(jié)面重建的效果。目前選擇何種入路治療Sanders Ⅱ型跟骨骨折尚存在爭議。

目的：探討不同入路切開復位內固定在Sanders Ⅱ型跟骨骨折治療中的效果及其對距下關節(jié)活動度的影響。

方法：回顧分析本院 2011年 2 月至2013 年 9 月接受跗骨竇間隙入路切開復位內固定治療的 26 例 Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者治療情況（觀察組），收集手術相關指標（手術時間、術中失血量、切口長度、術后引流量及VAS評分），測量術前、術后 3 個月的跟骨長 、寬、高度及 B?hler和 Gissane 角，采用 Maryland 評 分 及 AOFAS 評 分評價術后 6 個月的恢復情況 ，Morrey 法評價術后6個月的距下關節(jié)活動度并記錄末次隨訪的并發(fā)癥情況。選取同期的 28 例接受“L”形外側擴大入路切開復位內固定的 Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者作為對照（對照組）。

結果：兩組的手術時間、術中失血量的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組的切口長度小于對照組，術后引流量及術后 VAS 評分均低于對 照 組 ，差 異 均 有 統(tǒng) 計學意義（P＜0.05）。兩組術 后 跟 骨 長 、寬 、高度 及 B?hler和 Gissane 角均優(yōu)于術前，但兩組的差異無統(tǒng)計 學 意 義（P＞0.05）。觀察組術后 6 個月的 Maryland 評 分和 AOFAS 評分均高于對照組，且距下關節(jié)的重度受限率及評分均較低，而輕度受限率較高，以上差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而兩組并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

結論：經跗骨竇間隙入路切開復位內固定治療Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者的效果較好，促進術后恢復并減少對距下關節(jié)功能的影響。

跗骨竇間隙入路；“L”形外側擴大入路；內固定；跟骨關節(jié)內骨折；距下關節(jié)

Background:Calcaneus is a common position of fracture.It is difficult to reset due to its complicated anatomic structure.As a popular strategy for intra-articular fracture,surgical treatment can not only recover appearance of injured calcaneus,but also reconstruct articular surface.However,it is still a controversy to choose approaches for Sanders Ⅱ of calcaneus fractures. Objective:To explore clinical outcomes of open reduction and internal fixation for Sanders Ⅱ of calcaneus fractures though different approaches and its influences on subtalar joint activity.

Methods:In this retrospective study,26 patients with Sanders Ⅱ of calcaneus fractures who underwent open reduction and internal fixation through the sinus tarsi approach between February 2011 and September 2013 were enrolled in observed group.Operative parameters,such as operation time,intraoperative blood loss,incision length,postoperative drainage volume and VAS score were collected.The calcaneal length,width and height were measured before surgery and 3 months after surgery as well as B?hler and Gissane angles.The Maryland score and AOFAS score were employed to evaluate the recovery at 6th months after surgery.Subtalar joint activity was assessed by the Morrey method.The complications were recorded at the the last follow-up.Meanwhile,28 patients with Sanders Ⅱof calcaneal fractures who received open reduction and internal fixation through L-shaped lateral expansion approach were chosen as controls.

Results:No significant difference was observed on operation duration and intraoperative blood loss between both groups (P＞0.05).There were shorter incision length and lower postoperative drainage and postoperative VAS scores in observedgroup versus control group(P＜0.05).The postoperative parameters of calcaneus were superior to preoperative ones in both groups(P＜0.05),while no significant differences were observed between groups(P＞0.05).The Maryland score and AOFAS score of observed group were significantly higher than those of control group at 6th months after surgery(P＜0.05). There was a relative low severe restricted rate and score of the subtalar joint in observed group(P＜0.05).There was no significant difference in the incidence of complications between groups(P＞0.05).

Conclusions:The open reduction and internal fixation through the sinus tarsi approach can achieved satisfactory clinical outcomes for the treatment of Sanders Ⅱ of calcaneus fractures.It can promote postoperative recovery and reduce the impact on the subtalar joint.

跟骨是骨折常見部位，多為關節(jié)內骨折，由于其解剖學復雜，因此復位難度較大[1]。手術是關節(jié)內骨折治療的主要策略，既可恢復骨折部位形態(tài)，又可達到關節(jié)面重建的效果，降低畸形愈合及創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率[2]?！癓”形外側擴大入路為經典入路，可完成對骨折部位及關節(jié)面的充分暴露，便于直視下完成復位及固定[3]。另外，該入路可起到較好的腓腸神經保護效果，但術后發(fā)生感染、切口不愈合或延遲愈合和皮瓣壞死的概率較高，嚴重影響手術效果，且增加患者負擔。近年來，微創(chuàng)理念在四肢骨折治療中取得了較好發(fā)展，其中跗骨竇間隙入路可用于跟骨骨折復位及內固定[4]，但此入路有較嚴格的手術適應證，對手術操作技術的要求較高。

目前對 Sanders Ⅱ型跟骨 骨 折采用何種入 路 尚存在爭議。本研究分別采用跗骨竇間隙入路、“L”形外側擴大入路切開復位內固定治療 Sanders Ⅱ型跟骨骨折，并探討不同入路的近遠期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究從我院2011年2月至2013年9月收治的跟骨骨折患者中篩選出Sanders Ⅱ型骨折54例，均為單側骨折。其中男31例，女23例；年齡26～71歲，平均（36.05±12.44）歲；左側 29 例，右側 25 例。受傷原因：交通傷32例，高處墜落22例。病例納入標準：①術前均行影像學檢查且傷口已消腫；②接受切開內固定治療；③簽署手術知情同意書；④隨訪資料完整。排除手術失敗及失訪者。根據手術入路將患者分為對照組和觀察組，分別接受“L”形外側擴大入路切開復位內固定或跗骨竇間隙入路切開復位內固治療，兩組的患者例數、性別比、年齡及傷因的差異無統(tǒng)計學意義，具可比性（P＞0.05，表 1）。

1.2 方法

完成麻醉后，所有患者取健側臥位，根據入路不同進行相應切開復位內固定治療。觀察組：采用椎管內麻醉，行跗骨竇間隙有限切開，切口長度 4～5 cm，逐層分離至深筋膜，顯露腓骨肌腱鞘、跟腓韌帶，清晰暴露距下關節(jié)后關節(jié)面，清除血腫后顯露骨折端，采用斯氏針牽引復位，糾正畸形及恢復跟骨高度，克氏針臨時固定，采 用 瑞 士 Synthes公司的“T”形鎖定板進行固定。對照組：采用“L”形切口，于骨膜下全層剝離皮瓣，向上翻轉皮瓣，顯露跟骨外側部位，采用跟骨鎖定接骨板進行復位。兩組均于術中采用“C”型臂X線機確認接骨板位置及螺釘長度，留置引流管，縫合傷口，采用石膏托臨時固定。

1.3 評價指標

收集兩組手術相關指標（手術時間、術中失血量、切口長度、術后引流量及VAS評分），測量術前、術 后 3 個 月 的 跟 骨 長 、寬 、高 度 及 B?hler和 Gissane角，采用 Maryland 評分及 AOFAS 評分[5]評價術后 6 個月的恢復情況，同時記錄末次隨訪的并發(fā)癥情況。

1.4 距下關節(jié)活動度

采用 Morrey 法[6]評價術后 6 個月的距下關節(jié)活動度，根據患側功能占健側的比例分為輕度（75%～100%）、中度（25%～74%）及重度（＜25%）受限。根據患者的自覺癥狀對關節(jié)活動情況進行評分，分數范圍為1～4分。1分：無跛行無疼痛；2分：局部偶感僵硬或疲勞后輕痛無跛行；3分：輕度跛行足部僵硬常伴疼痛；4分：跛行伴足僵硬及行走時疼痛。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用 Windows SPSS 16.0 版軟件分析處理，手術的相關指標情況、影像學指標、Maryland 評分和 AO-FAS評分均以均數±標準差表示并行t檢驗，其余指標均采用“百分比”表示并進行χ2檢驗，檢驗水準α= 0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

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2 結果

2.1 兩組手術相關指標

兩組的手術時間、術中失血量無顯著統(tǒng)計學差異（P＞0.05），觀察組的切口長度小于對照組，術后引流量、VAS評分均顯著低于對照組（P＜0.05，表 2）。

2.2 兩組手術前后的影像學指標

兩組治療前后的跟骨解剖學指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后的解剖學指標均優(yōu)于術前（P＜0.05）。對照組跟骨長度、高度、寬度、B?hler角及 Gissane 角 的 改 善 幅 度 分 別 為（6.62 ± 0.98）mm、（8.77 ± 1.14）mm、（7.51 ± 1.02）mm、6.83°± 2.26°和29.47°± 2.45°，而 觀 察 組 各 指 標 改 善 情 況 依 次 為（7.11 ± 1.23）mm、（7.92 ± 0.93）mm、（8.29 ± 1.25）mm、17.49°±2.53°和27.38°±3.28°，以上差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組術后恢復情況

觀察組術后 6 個月的 Maryland 評分和 AOFAS 評分分別為（82.11±12.36）分和（92.25±8.49）分，均顯著高于對照組的（69.82±9.33）分和（81.64±7.64）分（P＜0.05）。

2.4 兩組距下關節(jié)活動度情況

對照組分別有輕度受限7例（25.00%）、中度受限13 例（46.43%）和 重 度 受 限 8 例（28.57%），而 觀 察 組分 別 有 輕 度 受 限 15 例（57.69%）、中 度 受 限 9 例（34.62%）和重度受限 2 例（7.69%）；與對照組相比，觀察組的重度受限率較低，而輕度受限率較高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組治療后的關節(jié)評分為（1.57±0.64）分，顯著低于對照組的（2.28±0.71）分，差異有統(tǒng)計學意義。

2.5 兩組的并發(fā)癥比較

兩組術后跟骨愈合較好，解剖學指標恢復較好，未出現遠期丟失，影像學檢查均未發(fā)現內固定松動、脫落及斷裂。對照組有2例出現足腓腸神經損傷，1例距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，而觀察組僅1例出現距下關節(jié)疼痛，對癥治療均緩解，兩組不良反應發(fā)生率的無顯著統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

3 討論

骨折后復位是跟骨骨折的重點，尤其是當此部位軟骨受到嚴重損傷時，會增加復位重建的難度[6]。除恢復骨折部位形態(tài)外，完全重建關節(jié)面效果也是跟骨骨折治療的基本要求。跟骨骨折會影響關節(jié)功能，如不能采取有效的治療手段，可引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎，影響術后恢復[7]?！癓”形切口入路是 Sanders Ⅱ型跟骨骨折治療的常用入路，但術后發(fā)生感染、切口不愈合或延遲愈合、皮瓣壞死的概率較高，增加了患者負擔，甚至需二次手術[7]。經跗骨竇間隙入路可解決以上不足，由于該術式對軟組織剝離較少，故與“L”形切口入路相比，對皮瓣血運影響較少；盡管其切口小，但總體上不影響術野暴露，可較好暴露骨后及跟骼關節(jié)面；該入路便于置入微型接骨板并實施排釘技術，增強了固定效果。切口小及對軟組織損傷少是該入路的主要優(yōu)點，符合四肢微創(chuàng)手術的要求[4]。

本研究發(fā)現，兩組手術時間、術中失血量的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但觀察組切口長度、術后引流量及術后 VAS 評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明經跗骨竇間隙入路切開復位對骨折部位周圍軟組織的損傷較小，與其切口小及對軟組織剝離較少有關。對術前及術后3個月的跟骨解剖學指標分析發(fā)現，兩種入路術后的指標均獲改善，顯著優(yōu)于術前，且兩組術后差異無統(tǒng)計學意義，提示經跗骨竇間隙入路可獲得與“L”形切口入路相當的近期效果，均達到了較優(yōu)的重建效果。末次隨訪發(fā)現兩組術后跟骨愈合較好，解剖學指標恢復較好，未出現遠期丟失，影像學檢查均未發(fā)現內固定松動、脫落及斷裂。

術后恢復情況是評價不同入路效果優(yōu)劣的重要指標。術后 6個月，觀察組的 Maryland評分和 AOFAS評分均優(yōu)于對照組，提示經跗骨竇間隙入路切開復位的恢復情況較好，可能與其微創(chuàng)操作有關，減少了骨折部位周圍血運及神經血管的損傷[8]。另一方面，觀察組的距下關節(jié)的活動度優(yōu)于對照組，進一步表明了經跗骨竇間隙入路具有較好的遠期效果，可較好的促進術后康復[9,10]。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義，一方面與本手術小組成員經驗豐富、可熟練掌握操作有關，另一方面與兩種入路的重建效果較好有關。

表2 兩組手術的相關指標情況（）

表2 兩組手術的相關指標情況（）

與對照組比較：▲P<0.05

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表3 兩組治療前后的跟骨解剖學指標情況（）

表3 兩組治療前后的跟骨解剖學指標情況（）

與術前比較：△P<0.05，；與對照組比較：▲P<0.05

組別對照組術前術后觀察組術前術后長度（mm）71.34±5.29 77.28±7.40△70.65±3.52 78.41±8.73△高度（mm）33.45±3.72 41.60±5.49△35.84±5.71 43.63±6.84△寬度（mm）41.78±6.45 33.26±3.82△40.35±5.86 32.59±4.16△B?hler角（°）9.63±2.68 26.18±4.54△10.43±3.41 27.57±8.63△▲Gissane角（°）89.28±4.38 127.49±6.49△90.65±5.71 126.52±8.36△▲

采用經跗骨竇間隙入路切開復位治療跟骨骨折首 先 應 嚴 格 掌 握 適 應證 ，把握 好 手術 時 機[11]，對 于SandersⅡ型傷后給予積極消腫治療，但無需完全消腫以免局部血腫影響復位效果。復位要按照先股內側柱、距骨后關節(jié)面的順序，同時應充分借助克氏針進行臨時復位。

綜上所述，經跗骨竇間隙入路切開復位內固定治療Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者的效果較好，可促進術后恢復并減少對距下關節(jié)功能的影響。

[1] 劉省臣,李林,闞金慶,等.鎖定鋼板外固定治療跟骨骨折的臨床效果觀察.山東醫(yī)藥,2012,52(10):55-56.

[2] 嚴力軍,廉凱.解剖型鋼板內固定治療移位的跟骨關節(jié)內骨折.解剖與臨床,2010,15(2):126-128.

[3] 信維偉,董英海,程光齊,等.外側斜形和L形切口治療跟骨骨折的應用對比.臨床骨科雜志,2009,12(5):513-515.

[4] 魏世雋,蔡賢華,劉曦明,等.經跗骨竇小切口微型鎖定接骨板組合經皮螺釘內固定治療 SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2013,15(12):1037-1040.

[5] 徐海林,徐人杰,王靜,等.踝關節(jié)骨折的手術治療.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11(6):512-515.

[6]Broberg MA,Morrey BF.Results of treatment of fracturedislocations of the elbow.Clin Orthop Relat Res,1987, (216):109-119.

[7] 牟遐平,孔建中,郭曉山,等.兩種方法治療大齡兒童跟骨關節(jié)內骨折的比較研究.中華小兒外科雜志,2010,31 (12):924-927.

[8] 徐浩.跗骨竇有限切口內固定治療跟骨骨折.蘇州大學學報（醫(yī)學版）,2008,28(4):658-659.

[9] 顧本進.外側經跗骨竇有限切口合并空心螺釘內固定治療跟骨骨折.中國骨與關節(jié)外科,2009,2(6):475-477.

[10]夏勝利,王秀會,陸耀剛,等.經跗骨竇切口插入鋼板與經外側L形切口鋼板內固定治療跟骨骨折臨床療效的比較.中國骨與關節(jié)損傷雜志,2012,27(8):701-704.

[11]張弢,陳偉,李旭,等.縱行及跗骨竇入路治療跟骨關節(jié)內骨折的比較研究.中華骨科雜志,2013,33(4):304-309.

Clinical outcome of open reduction and internal fixation through different approaches for SandersⅡof calcaneus fractures and its influence on subtalar joint activity

DAI Peng,SUN Jin,HUANG Hui,FU Naxin*,LIU Pengyu,YE Jungang
(Department of Orthopedics,Gezhouba Group Central Hospital,the Third Clinical Medical College of Three Gorges University,Yichang 443000,China)

Sinus tarsi,approach;L-shaped lateral expansion approach;Internal fixation;Intraarticular fracture;Subtalar joint

*通信作者：付納新，E-mail：376940351@qq.com