陳兆軍王慶甫 馬顯志 王正義 徐凡平

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院手足骨科，北京 100029）

采用KobeGurd系統(tǒng)行跖腱膜部分切斷術(shù)治療頑固性跟痛癥的療效

陳兆軍*王慶甫 馬顯志 王正義 徐凡平

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院手足骨科，北京 100029）

背景：跟痛癥是足踝外科的常見病，目前臨床主要通過保守方法治療。但對于保守治療無效或反復(fù)發(fā)作的病例，手術(shù)治療也許是一種不錯的選擇。

目的：觀察足跟內(nèi)側(cè)小切口 KobeGurd 系統(tǒng)跖腱膜部分切斷術(shù)治療頑固性跟痛癥后患者癥狀改善情況，探討利用該方法治療頑固性跟痛癥的可能性。

方法：2008 年8 月至 2011年3月采用小切口KobyGard 系統(tǒng)進行足跟內(nèi)側(cè)跖腱膜部分切斷術(shù)治療頑固性跟痛癥患者68例，其中資料 完 整的 56 例（84 足），男 24 例（32 足）、女 32 例（52 足），體 重 80 kg 以 上者 46 例。 年 齡 28～72 歲 ，平 均 47.6歲。病史均 1 年 以上，最 長 者 3.6 年，平均 1.8 年 。手術(shù)前后及末次隨 訪 時 觀 察 包括疼痛強度（VAS 評分 系 統(tǒng)）、行走距離、站立時間、跟骨筋膜壓痛及踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)的活動度等的臨床疼痛指數(shù)變化，并進行后足療效評定。

結(jié)果：本組患者隨訪時間11～36個月，平均17個月。所有患者跟骨處疼痛完全消失，行走步態(tài)恢復(fù)正常。疼痛指數(shù)：術(shù)前平均為 8.8，術(shù)后 4 周 、8 周 、4 個 月 、8 個 月 分 別為 4.89、2.98、1.46 和 0。 根據(jù)美國足踝 外 科 協(xié) 會 Maryland 后足百分評分法對本組患者進行評定，優(yōu) 66 足（78.6%），良 16 足（19.1%），可 2 足（2.3%）。未出現(xiàn)跟骨骨折、足弓塌陷等并發(fā)癥。

結(jié)論：運用小切口 KobeGurd 系統(tǒng)跖腱膜部分切斷術(shù)治療頑固性跟痛癥療效滿意，可作為臨床治療頑固性足跟痛的一種選擇。

足跟痛；跖腱膜；部分切斷術(shù)

Background:Calcaneodynia is a common disease in foot and ankle surgery.Conservative treatment has been used mainly at present.However,surgical treatment may be a good choice to the patients with ineffective conservative treatment or repeated relapse.

Objective:To explore the clinical outcome of heel medial plantar fascia partial amputation with mini-invasive KobeGurdsystem to treat intractable calcaneodynia.

Methods:A retrospective analysis was conducted in 68 intractable calcanodynia patients who were treated by heel medial plantar fascia partial amputation with mini-invasive KobeGurd-system in our hospital between August 2008 and March 2011.Complete clinical data were obtained from 56 cases(84 feet),including 24 males(32 feet)and 32 females(52 feet). The mean age of them was 47.6 years(range,28-72 years).Of them,46 cases weighed more than 80 kg.Medical history were all more than 1 year(1.8 years on average and the longest was 3.6 years).The pain indexes,including pain intensity (VAS score system),walking distance,standing time,calcaneal fascia tenderness,range of motion of ankle and subtalar joints were measured before and after surgery and at the final follow-up.Then curative effect for hindfoot was evaluated.

Results:The duration of follow-up was 17 months on average(range,11-36 months).Heel pain completely disappeared and all patients resumed normal gait.The pain index was significantly improved.(8.8 before surgery,4.89 at 4 weeks after surgery,2.98 at 8 weeks after surgery,1.46 at 4 months after surgery,and zero point at 8 months after surgery.According to the American Association of Foot ＆ Ankle Surgery Maryland Hindfoot Percentile Score,the clinical outcome was excellent in 66 feet(78.6%),good in 16 feet(19.1%)and fair in 2 feet(2.3%).No complications such as calcaneal fracture and arch collapse occurred.

Conclusions:Plantar fascia partial amputation with mini-invasive KobeGurd-system combined with calcaneal drilling decompression can achieve satisfactory results in treatment of intractable calcanodynia.It is a suitable surgical method for intractable calcanodynia.

跟痛癥（calcaneodynia）是由一系列疾病導(dǎo)致的足踝部疼痛癥候群，好發(fā)于中老年人、運動員及肥胖者。近年來其診療技術(shù)不斷提高，治療方式逐漸呈多樣化。2008 年8 月至2011 年3 月我院應(yīng)用小切口KobyGard系統(tǒng)進行足跟內(nèi)側(cè)跖腱膜部分切斷術(shù)治療頑固性跟痛癥患者68例，其中資料完整的56例（84足），治療效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者56例（84足），男24例（32足）、女32例（52 足），體重 80 kg 以上者 46 例。年齡 28～72 歲，平均 47.6 歲。所有患者病史均 1 年以上，最長者 3.6 年，平均 1.8年。大部分患者疼痛誘因不明顯，有外傷史者23例（31足）。術(shù)前均常規(guī)照射跟骨正、側(cè)、軸位X線片，有不同程度跟骨增生（跟骨刺）者34例（41足）。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均有足跟內(nèi)側(cè)、下部等部位的劇烈疼痛，以休息后剛下地時疼痛劇烈，且影響工作生活；②足跟部無皮膚疾病、周圍血管疾病及糖尿病，或者患有糖尿病但血糖控制良好3個月以上者；③所有患者均經(jīng)過保守治療無效或反復(fù)發(fā)作者；④患者有較強的手術(shù)治療欲望者。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位，足跟部常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部對足跟內(nèi)側(cè)、跖底內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)局部阻滯麻醉，起效后先取跟骨內(nèi)側(cè)小切口，約 1 cm，剝離暴露跖腱膜足跟部止點，安裝KobyGard系統(tǒng)（北京麥迪戴克公司提供，圖1），先用刻度尺測量跖腱膜止點寬度，并對應(yīng)保護器刻度，按照所選刻度，用特殊刀片，自跟骨內(nèi)側(cè)在跖腱膜止點處切斷 1/3跖腱膜（圖 2），其余不做特殊處理，滿意后，沖洗縫合、包扎。術(shù)后第2日即可穿特殊保護鞋下地行走。術(shù)后6周患者穿自己的鞋子自由活動。

2 結(jié)果

本組患者隨訪時間最長者36個月，最短者11個月，平均17個月。術(shù)后未出現(xiàn)切口遲延愈合、不愈合。患者臨床癥狀得到改善。其中6例（11足）術(shù)后疼痛得到部分緩解，8周后疼痛完全消失，患者仍表示滿意。2例（2足）術(shù)后出現(xiàn)跟骨內(nèi)側(cè)神經(jīng)分布區(qū)暫時性感覺異常，但術(shù)后8周左右此癥狀自然消失。

根據(jù)美國足踝外科協(xié)會 Maryland 后足百分評分法[1]對 本 組 患 者 進 行 評 定 ，優(yōu) 為 90～100 分 ，66 足 ，占78.6%，良 為 80～89 分 ，16 足 ，占 19.1% ，可 為 70～79分，2足，占2.3%。

術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時進行臨床疼痛指數(shù)評分[2]，包括：疼痛強度（VAS 評分系統(tǒng)）、行走距離、站立時間、跟骨筋膜壓痛及踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)的活動度等，滿分為 10 分。術(shù)前疼痛指數(shù)平均為 8.80 分（6～10分），術(shù)后 4 周為 4.89 分（3～9 分）、術(shù)后 8 周為 2.98 分（2～7分）、術(shù)后4個月為 1.46 分（2～5分）、術(shù)后8個月疼痛指數(shù)為0。

3 討論

圖 1 KobyGard 系統(tǒng)

圖2 跖腱膜止點處切斷約 1/3跖腱膜

跟痛癥是好發(fā)于中老年人，尤其是運動員及肥胖者的以足跟部疼痛、酸脹為主要表現(xiàn)的癥候群。引起跟痛癥的病因很多。毛賓堯等[3]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)跖腱膜和屈肌短肌的大部分重疊，起始于跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突的向前突出部。認為跟骨骨刺正是發(fā)生于這個部位，其尖端被埋于跖腱膜而向前突出。在跟痛癥的患者中，約50%的患者有跟骨骨刺的存在，跟痛癥常伴有骨刺形成。但有人研究發(fā)現(xiàn)足跟痛的程度與骨刺的大小不成正比，而與骨刺的方向有關(guān)。如骨刺斜向下方則常有疼痛，若骨刺與跟骨平行，可沒有癥狀[4]。也有人認為足跟痛與跟骨刺沒有必然的聯(lián)系，足底外側(cè)神經(jīng)第一分支的卡壓才是引起足跟痛的致病原因[5]。當(dāng)此神經(jīng)支從足的內(nèi)側(cè)由足展肌和趾方肌內(nèi)側(cè)頭深部筋膜間通過時，從垂直方向變?yōu)樗椒较?，此時最易受卡壓而引起足跟部疼痛。也有學(xué)者認為跟骨高壓癥是導(dǎo)致此病的重要因素[2,6]，認為凡是能造成跟骨血液動力學(xué)改變的因素，均能導(dǎo)致跟骨高壓癥。跟骨內(nèi)動靜脈血液淤積，跟骨內(nèi)壓增高，致使周圍血管及骨內(nèi)血管擴張，毛細血管通透性增加，間質(zhì)水腫刺激痛覺神經(jīng)纖維釋放神經(jīng)遞質(zhì)，從而引發(fā)足跟痛。但大部分學(xué)者對跟骨高壓的概念存有異議，認為跖腱膜炎才是引起本病最主要因素[7]。跖腱膜是足底的重要結(jié)構(gòu)，對維持正常足弓有重要意義。跖腱膜也是生物力學(xué)負荷比較大的組織結(jié)構(gòu)，長期的負荷，特別是肥胖、運動勞損等情況下容易產(chǎn)生無菌性炎性損傷，特別是在其跟骨附著部，從而誘發(fā)足跟痛。通過本組病例的觀察發(fā)現(xiàn)，足跟痛與跟骨刺之間沒有必然的聯(lián)系，部分病例足部X線片示沒有骨刺生長，但臨床癥狀卻比較嚴(yán)重；還有部分患者的另一只足跟骨骨刺非常明顯，但卻沒有臨床癥狀。本組病例患者在跟骨結(jié)節(jié)前緣內(nèi)側(cè)跖腱膜起點處均有明顯壓痛點，典型癥狀為行走之前局部疼痛，行走困難。堅持短距離行走數(shù)分鐘后疼痛緩解，長距離行走后疼痛加重，通過手術(shù)對跖腱膜松解后疼痛明顯緩解。

跟痛癥的治療總體來說無外乎保守治療和手術(shù)治療。大部分的跟痛癥患者通過保守治療一般能夠獲得良好的療效，治療方法有局部封閉、肢體鍛煉、體外震波等[8]，但對于頑固性跟痛癥或經(jīng)保守治療無效的跟痛癥則可以選擇手術(shù)治療。手術(shù)方法則根據(jù)引起跟痛癥的原因而采取不同的方法。手術(shù)方法主要有軟組織松解[4]、足底神經(jīng)松解[9]、跟骨骨刺切除[5]及經(jīng)皮跟骨鉆孔減壓[2,6]等。

跖腱膜松解或切斷術(shù)也是治療跟痛癥最常用的手術(shù)方法，但由于跖腱膜在維持足弓方面有著重要作用，完全切斷跖腱膜對足的各種功能會產(chǎn)生不良影響，完全切斷跖腱膜可引起患者手術(shù)側(cè)步行無力，并減少 25%的足弓穩(wěn)定力量[7]。所以目前一般不推薦行跖腱膜完全切斷術(shù)。有人建議從跖腱膜止點內(nèi)側(cè)切斷35%～50%的跖腱膜來治療跟痛癥，其優(yōu)點不僅可以松解跖腱膜的張力同時還可以根據(jù)需要選擇或不選擇去除跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)上的骨刺[10]。但是臨床上醫(yī)師操作時對跖腱膜切斷量的多少不易掌控，常因擔(dān)心把跖腱膜完全切斷而選擇放棄該手術(shù)方法。也有人推崇經(jīng)關(guān)節(jié)鏡完成跖腱膜部分切除術(shù)和骨刺切除術(shù)。Barrent等[11]利用內(nèi)鏡進行跖腱膜松解 652例，97%的患者有明顯的療效。內(nèi)鏡手術(shù)雖然具有微創(chuàng)及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點。但這種手術(shù)技術(shù)要求較高，操作醫(yī)生需要有一定的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗才可以進行，另外還有手術(shù)費用高、鏡下跖腱膜難以控制松解的程度等不足。KobyGard 系統(tǒng)克服了上述的不足，它是專門為跖腱膜部分切斷術(shù)所設(shè)計。根據(jù)患者跖腱膜的寬度，在體外設(shè)計跖腱膜切斷的多少，利用特制的鋒利刀片保證了跖腱膜切斷的量化。根據(jù)本組患者的觀察，我們的經(jīng)驗是切斷跖腱膜內(nèi)側(cè)30%，足以達到跖腱膜松解的目的，又不影響跖腱膜維持足縱弓的生物功能。根據(jù)隨訪的結(jié)果，無一例患者發(fā)生足弓塌陷、繼發(fā)平足等的情況。而且手術(shù)創(chuàng)傷非常小，一般5～10分鐘即可完成手術(shù)操作，患者術(shù)后3d即可下地行走。

總之，跟痛癥是臨床常見的病癥之一，它嚴(yán)重的影響著人們的工作、生活。雖然引起跟痛癥的原因有多種，但跖腱膜對足跟部過度牽拉，引起跖腱膜炎是引起跟痛癥的重要原因之一。利用KobyGard系統(tǒng)進行跖腱膜部分切斷術(shù)治療頑固性跟痛癥是一種不錯的治療手段選擇。

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Heel medial plantar fascia partial amputation with KobeGurd system for intractable calcaneodynia

CHEN Zhaojun*,WANG Qingfu,MAXianzhi,WANG Zhengyi,XU Fanping
(Department of Hand and Foot Orthopaedics,the Third Affiliated Hospital of BUCM,Beijing 100029,China)

painful heel;plantar fascia;partial amputation

*通信作者：陳兆軍，E-mail:zhaojunchen66@126.com