朱堯卿 徐向陽朱淵
(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院骨科 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院足踝部疾患診治中心,上海 201800)
朱堯卿 徐向陽*朱淵
(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院骨科 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院足踝部疾患診治中心,上海 201800)
背景:慢性跟腱疾病發(fā)展到后期往往需要行肌腱轉(zhuǎn)位治療, 長屈肌腱轉(zhuǎn)位手術(shù)是常用的治療方式。但老年患者的功能恢復(fù)、生活方式有別于其他人群。
目的:探討 長屈肌腱轉(zhuǎn)位手術(shù)治療老年人跟腱斷裂的臨床效果。
方法:回顧性分析2007年9月至2012年7月在我院行 長屈肌腱轉(zhuǎn)位手術(shù)的老年患者的病例資料(>60歲)。共14例(16 足),男女各 7 例,年齡60~83 歲,平均 67.1 歲。2 例女性患者為雙側(cè)跟腱斷裂同時(shí)行手術(shù)修補(bǔ),均采用單切口 長屈肌腱轉(zhuǎn)位替代跟腱療法。分別評(píng)估患者術(shù)前與術(shù)后美國足踝外科協(xié)會(huì)踝-后足評(píng)分(AOFAS-AH),美國足踝外科協(xié)會(huì) 趾-跖趾-趾間關(guān)節(jié)評(píng)分(AOFAS-MTPIP),視覺模擬法(VAS)疼痛評(píng)分,跟腱斷裂評(píng)分(ATRS)及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況。最后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,評(píng)價(jià)患者足踝部功能恢復(fù)情況及患者滿意情況。
結(jié)果:14 例患者術(shù)后獲得 21~67 個(gè)月隨訪。AOFAS-AH 評(píng)分從術(shù)前(68.2±6.2)分提高到術(shù)后的(93.2±5.3)分;AOFASMTPIP 評(píng)分術(shù)前為(94.2±2.9)分,術(shù)后為(95.1±3.2)分;VAS 評(píng)分術(shù)前(5.1±1.4)分,術(shù)后為(1.0±0.7)分;ARTS 評(píng)分從術(shù)前(52.7±9.3)分提高到術(shù)后(86.3±10.3)分。16 足術(shù)后均未出現(xiàn)傷口感染等手術(shù)并發(fā)癥,也未在圍手術(shù)期出現(xiàn)肺部感染、深靜脈血栓等其他并發(fā)癥。
結(jié)論: 長屈肌腱轉(zhuǎn)位手術(shù)在老年人中的應(yīng)用不但具有很好的手術(shù)療效,并且安全性較高。
跟腱; 長屈肌腱;老年人
Background:Tendon transfer is essential to treat end-stage chronic Achilles tendon diseases.Flexor hallucis longus(FHL) tendon transfer is one of the most popular treatments.However,functional recovery and life style in elderly people are different from others.
Objective:This study is aiming to explore the outcomes of FHL tendon transfer in the elderly patients who suffered from Achilles tendon ruptures.
Methods:We retrospectively studied 14 cases(16 feet)who underwent FHL tendon transfer for reconstruction of Achilles tendon between September 2007 and July 2012.Among them there were 7 males and 7 females aged from 60 to 83years (mean age,67.1 years).American Orthopaedic Foot and Ankle Society ankle-hindfoot scale(AOFAS-AH),AOFAS hallux and metatarsophalangeal-interphalangeal scale(AOFAS-MTPIP),visual analogue scale(VAS),Achilles tendon rupture score(ATRS)were assessed before and after surgery to evaluate the functional recovery.Complications were recorded.
Results:The duration of follow-up ranged from 21 to 67 months in the 14 patients.The average AOFAS-AH score increased from 68.2±6.2 preoperatively to 93.2±5.3 postoperatively;the average AOFAS-MTPIP score increased from 94.2± 2.9 preoperatively to 95.1±3.2 postoperatively.The average VAS score was 5.1±1.4 at the last follow-up,which was significantly lower than that before operation(1.0±0.7).ATRS increased from 52.7±9.3 preoperatively to 86.3±10.3 postoperatively.No complications,such as incision infection,pulmonary infection or venous thromboembolism happened.
Conclusions:FHL tendon transfer is an efficient procedure for Achilles tendon ruptures in elderly people.
跟腱斷裂是現(xiàn)今足踝外科極為常見的一種損傷,目前手術(shù)治療仍是其主要的治療方法[1]。慢性跟腱斷裂往往缺損較大,相對(duì)普通跟腱斷裂,對(duì)醫(yī)師的挑戰(zhàn)更大,而老年患者由于其相對(duì)更差的活動(dòng)能力及組織條件,又是一個(gè)擺在外科醫(yī)師面前的難題。肌腱轉(zhuǎn)位手術(shù)作為治療慢性跟腱斷裂的主要手術(shù)方法由來已久,其中長屈肌腱(flexor hallucis longus,F(xiàn)HL)轉(zhuǎn)位手術(shù)有其特有的優(yōu)勢(shì):FHL與三頭肌肌群同時(shí)收縮;FHL肌腱相對(duì)牢靠的強(qiáng)度;同時(shí)又處于距離修補(bǔ)組織鄰近的位置等。本研究采用回顧性分析的方法,總結(jié)了我科通過長屈肌腱轉(zhuǎn)位手術(shù)治療老年人群跟腱斷裂的相關(guān)經(jīng)驗(yàn),探討長屈肌腱轉(zhuǎn)位手術(shù)治療老年跟腱斷裂的療效。
1.1 臨床資料
2007年9月至2012年7月我科收治跟腱斷裂患者14例(16足),男7例,女7例,其中2例同時(shí)有雙側(cè)跟腱斷裂;年齡60~83歲,平均67.1歲。6例曾有外傷史,8例曾有封閉治療病史,1例曾行跟腱清理術(shù),1例曾行中醫(yī)小針刀手術(shù);術(shù)中清理后發(fā)現(xiàn)跟腱缺損長度 6~12 cm;1 例患者伴有內(nèi)踝骨折、跟骨撕脫骨折;1例患者雙足均伴有跟骨撕脫骨折。所有病例由于術(shù)中發(fā)現(xiàn)跟腱缺損長度大,無法直接縫合,均采用FHL轉(zhuǎn)位手術(shù),術(shù)前均無明顯手術(shù)禁忌證,無皮膚感染。患者一般資料見表1。
1.2 手術(shù)方法
采用同一切口下FHL轉(zhuǎn)位修復(fù)重建跟腱?;颊哐榛蛉椋「┡P位,患側(cè)大腿根部空氣止血帶控制出血。于跟腱正中行縱行切口,注意保護(hù)腓腸神經(jīng),跟腱清創(chuàng)切除壞死水腫組織后,測(cè)量跟腱缺損,于跟腱內(nèi)下方尋找長屈肌肌腹和肌腱,牽拉引起趾屈曲證實(shí)為FHL。充分屈曲趾放松FHL,在FHL可觸及的最遠(yuǎn)端離斷肌腱,并在遠(yuǎn)端穿入導(dǎo)引線備用。穿刺點(diǎn)定位于跟腱止點(diǎn)前方,導(dǎo)針定位后,以直徑 4.5 mm 鉆頭循導(dǎo)針開孔至跟骨底部皮質(zhì),另以直徑 7 mm 鉆頭開孔至 30 mm 深度。使用帶眼長針將FHL導(dǎo)入開孔隧道內(nèi),使導(dǎo)引線自足底部穿出。將患足置于30°跖屈位后,持續(xù)牽拉導(dǎo)引線,維持FHL張力,植入 Depuy Miteck Biocryl生物型可吸收擠壓螺釘固定肌腱于隧道內(nèi),將殘余肌腱及跖肌腱編織縫于FHL上(圖1),沖洗止血,逐層關(guān)閉切口,加壓包扎后,在小腿前方以石膏托將患肢固定于30°跖屈位。
1.3 術(shù)后處理
術(shù)后抬高患肢,鼓勵(lì)患足足趾屈伸活動(dòng),石膏固定下行股四頭肌、小腿三頭肌的等長收縮訓(xùn)練,手術(shù)傷口愈合良好后改用帶有跟腱墊的行走支具,將踝關(guān)節(jié)固定于30°跖屈位,4周內(nèi)不負(fù)重。4周后以支具保護(hù)下,30°跖屈位下地行走,活動(dòng)后逐漸調(diào)整減小踝關(guān)節(jié)跖屈角度。8周后將踝關(guān)節(jié)至于中立位,支具保護(hù)下負(fù)重行走。
1.4 術(shù)后隨訪及療效評(píng)價(jià)
術(shù)后8周內(nèi)隔周來醫(yī)院門診隨訪,觀察傷口愈合情況,指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練,并調(diào)整支具使用,此后每3至6個(gè)月門診隨訪,檢查踝關(guān)節(jié)功能及恢復(fù)情況。分別評(píng)估術(shù)前與術(shù)后美國足踝外科協(xié)會(huì)踝-后足評(píng)分(American Orthopaedic Foot and Ankle Society-ankle and hindfoot score,AOFAS-AH),美國足踝外科協(xié)會(huì)趾 -跖 趾 -趾 間 關(guān) 節(jié) 評(píng) 分(American Orthopaedic Foot and Ankle Society-hallux and metatarsophalangeal interphalangeal score,AOFAS-MTPIP),視 覺 模 擬 法(visual analogue scale,VAS)疼痛評(píng)分,跟腱斷裂評(píng)分(Achilles tendon total rupture score,ATRS)及手 術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況。
表1 患者一般資料
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
應(yīng)用 SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,針對(duì)患者術(shù)前與術(shù)后 AOFAS-AH,AOFAS-MTPIP,VAS 評(píng) 分 ,ATRS 評(píng)分進(jìn)行方差分析比較,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
本組14例患者共計(jì)16足術(shù)前發(fā)現(xiàn)跟腱斷裂,術(shù)中 經(jīng) 探查 清理 后 發(fā)現(xiàn) 跟腱 缺損長 度 6~12 cm(平 均8.125 cm),故行 FHL 轉(zhuǎn)位手術(shù)。14 例患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間21~67個(gè)月。術(shù)后所有患者自覺生活質(zhì)量有所提高,并對(duì)手術(shù)效果滿意,圍手術(shù)期間并未出現(xiàn)如傷口感染延遲愈合、深靜脈血栓等相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)再次斷裂的情況。AOFAS-AH評(píng)分從術(shù)前(68.2±6.2)分提高到(93.2±5.3)分,兩者比較有顯著統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 差 異(P<0.05)。AOFAS-MTPIP 評(píng) 分 術(shù) 前(94.2±2.9)分,術(shù)后(95.1±3.2)分,兩者無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。VAS 評(píng)分由術(shù)前(5.1±1.4)分降低到至術(shù)后的(1.0±0.7)分(P<0.05)。ARTS 評(píng)分從術(shù)前(52.7±9.3)分提高到術(shù)后的(86.3±10.3)分(P<0.05)。
隨著社會(huì)進(jìn)步,人們生活水平的提高,現(xiàn)代社會(huì)已逐漸步入老齡化,而現(xiàn)代生活的豐富多彩,各項(xiàng)社會(huì)活動(dòng)、體育活動(dòng)的增加也與老年人逐漸退變的肌腱形成了鮮明的矛盾,老年患者慢性跟腱疾病、跟腱斷裂的發(fā)病率正逐年提高。
通過本次研究結(jié)合其他國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),我們發(fā)現(xiàn)老年患者的跟腱斷裂與年輕患者相比,具有其鮮明特點(diǎn):①老年患者多不是由于創(chuàng)傷性外傷或劇烈體育活動(dòng)后導(dǎo)致的急性跟腱斷裂,更多的是隱匿性的踝關(guān)節(jié)扭傷或慢性跟腱疾病多次封閉治療注射后引起,跟腱局部常常有慢性炎癥存在,老年病人本身身體反應(yīng)時(shí)間長,因此待臨床醫(yī)生最終確診后,很多患者已經(jīng)轉(zhuǎn)化為慢性跟腱斷裂,跟腱組織缺損較大,難以直接縫合。②老年患者本身肌腱組織健康程度較年輕患者低,肌腱強(qiáng)度下降,肌腱肌力差,局部組織愈合能力較弱,往往損失后局部缺損嚴(yán)重,采取直接縫合、V-Y推進(jìn)、跟腱龍吻合器等吻合肌腱的手術(shù)有較高的再次斷裂發(fā)生率,術(shù)后功能不能得到有效保障。③老年患者的跟腱斷裂往往造成生活自理能力缺失,加重了家屬及社會(huì)負(fù)擔(dān)。
我們認(rèn)為無論是慢性跟腱斷裂還是慢性跟腱病患者,其根本原因都是跟腱周圍組織受到血供、機(jī)械因素的影響產(chǎn)生變性。往往由于人們忽視了慢性跟腱疾病的關(guān)系,造成了跟腱斷裂的隱患,而這點(diǎn)在老年患者當(dāng)中尤其突出。許多外在因素如肥胖、局部反復(fù)封閉注射治療[7]、使用激素及特殊類型抗生素、口服避孕藥等也對(duì)跟腱疾病發(fā)生產(chǎn)生影響。
圖1 長屈肌腱轉(zhuǎn)位手術(shù)
手術(shù)修復(fù)作為治療跟腱斷裂[2],尤其是慢性跟腱斷裂患者,已經(jīng)在臨床醫(yī)師中取得了廣泛的共識(shí)[3]。重建斷裂跟腱的手術(shù)方式多種多樣,包括 V-Y 推進(jìn)[8],局部肌腱轉(zhuǎn)位(FHL[4],趾長屈肌腱,腓骨短肌等),游離組織轉(zhuǎn)位(髕骨肌腱骨瓣[9]、同種異體移植物、游離肌瓣等)以及各種人工合成材料[10]。雖然大多數(shù)的手術(shù)方式都被證明有各自的優(yōu)點(diǎn),并都能產(chǎn)生積極的治療效果,但是對(duì)于缺損范圍較大的跟腱斷裂患者,手術(shù)方式的選擇仍是一個(gè)值得探討的話題[5]。
對(duì)于老年患者而言,F(xiàn)HL轉(zhuǎn)位手術(shù)具有很大優(yōu)勢(shì),相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù),可以更早地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,也就意味著患者可以更早恢復(fù)正常生活,減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)及壓力。FHL手術(shù)操作相對(duì)其他肌腱轉(zhuǎn)位較為簡單,可在同一切口下完成,減少了手術(shù)時(shí)間及手術(shù)創(chuàng)傷,以及下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于老年患者心肺功能的影響降到了最低。FHL肌腱本身與小腿三頭肌由相同的神經(jīng)支配,比較符合人體本身活動(dòng)習(xí)慣,因此在康復(fù)鍛煉的過程中,也較易掌握。同時(shí)因?yàn)槔夏昊颊咝g(shù)后相較于年輕患者對(duì)于治療要求較低,對(duì)于劇烈運(yùn)動(dòng)、強(qiáng)體力勞動(dòng)的需求低于年輕患者,F(xiàn)HL的肌力雖然弱于小腿三頭肌,但是也能充分滿足于老年患者自身要求。
本研究為回顧性分析,入組患者由于慢性跟腱斷裂,跟腱斷裂后質(zhì)量下降等問題導(dǎo)致患者術(shù)中經(jīng)清理后跟腱的短缺長度在 6~12 cm 之間,故在術(shù)中選擇FHL轉(zhuǎn)位手術(shù)這樣的一個(gè)手術(shù)方式。術(shù)后的AOFAS后 足 評(píng)分 、ATRS 評(píng)分 及VAS 評(píng) 分 都 有 明 顯 改善,而術(shù)后的AOFAS趾-跖趾-趾間關(guān)節(jié)評(píng)分無明顯差異,相較與 Den Hartog[11]、Ellas[12]等國外學(xué)者的相似文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn),大多數(shù)FHL轉(zhuǎn)位手術(shù)后均能取得較滿意的結(jié)果,與本研究的數(shù)據(jù)相符。
但是,由于本研究屬于回顧性研究,并且因?yàn)槟挲g限制等各種因素,病例數(shù)相對(duì)較少,病例的隨訪時(shí)間也有不小的差異,相信對(duì)結(jié)果的判定也會(huì)產(chǎn)生一定的影響。
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Clinical outcomes of flexor hallucis longus tendon transfer in elderly patients with Achilles tendon ruptures
ZHU Yaoqing,XU Xiangyang,ZHU Yuan
(Department of Orthopaedic Surgery,Shanghai Ruijin Hospital,Foot&Ankle Disease Center, Medicine School of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200050,China)
Achilles tendon;flexor hallucis longus;aged people
*通信作者:徐向陽,Email:xu664531@hotmail.com