靳鐳，徐蓓

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，武漢 430030）

黃體生成素（LH）對卵泡生長發(fā)育及成熟起到非常重要的作用。如果LH 水平低于閾值，雌二醇（E2）合成不足，卵泡發(fā)育受阻。由于內(nèi)源性促性腺激素缺乏導致的低LH 水平可造成無排卵型不孕（WHO I型無排卵）［1］。在IVF 長方案降調(diào)節(jié)周期中，尤其是應(yīng)用長效制劑時，可能會出現(xiàn)垂體降調(diào)節(jié)過深的情況，這時LH 水平低于閾值，表現(xiàn)為降調(diào)節(jié)后卵泡數(shù)量減少，直徑較小，血清中E2和LH 濃度低，對卵泡刺激素（FSH）刺激反應(yīng)延遲，影響IVF臨床結(jié)局。對于這些患者，可考慮給予LH 預(yù)處理。

一、LH 的生理作用

LH 在卵泡發(fā)育的不同階段發(fā)揮不同的作用。在早卵泡期，由于卵泡膜細胞上表達LH 受體，LH作用于卵泡膜細胞，刺激其產(chǎn)生雄激素。根據(jù)兩細胞-兩性腺激素學說，雄激素可作為底物增強芳香化酶的活性，刺激顆粒細胞產(chǎn)生雌激素。另一方面，雄激素可促進卵泡募集及小竇卵泡的發(fā)育，增加顆粒細胞FSH 受體的表達，增強卵泡對FSH 的敏感性，促進顆粒細胞增殖［2-3］。

隨著卵泡的增大及雌激素合成增多，膜細胞LH 受體增加。同時在足夠FSH 的刺激下，在顆粒細胞也逐漸表達LH 受體，因而中晚卵泡期成熟顆粒細胞能直接對LH 產(chǎn)生應(yīng)答。一旦顆粒細胞產(chǎn)生LH 的受體，LH 便可以發(fā)揮FSH 的大部分生物活性，包括對芳香化酶系統(tǒng)的刺激。因而，此時受FSH 刺激的卵泡內(nèi)的顆粒細胞對FSH 和LH 可產(chǎn)生類似的反應(yīng)，尤其在FSH 和LH 非飽和狀態(tài)下，此反應(yīng)具有附加性［4］。由此解釋了優(yōu)勢卵泡的選擇機制：即在同批次卵泡中顆粒細胞對FSH 最敏感的卵泡最先開始分泌雌激素，而后者通過對下丘腦垂體軸的負反饋，來抑制FSH 的分泌。此時，血中FSH 濃度下降，不足以維持高FSH 閾值的卵泡的發(fā)育，這些卵泡便逐漸走向閉鎖，而優(yōu)勢化的卵泡能通過獲得LH 受體以減少對FSH 的依賴性，從而繼續(xù)分泌雌激素，不斷發(fā)育至成熟。

月經(jīng)中期LH 峰的產(chǎn)生觸發(fā)卵母細胞的減數(shù)分裂，使卵丘復(fù)合物內(nèi)緊密排列的顆粒細胞變得分散，并改變卵胞壁結(jié)構(gòu)，導致卵泡破裂和排卵，然后誘發(fā)顆粒細胞的黃素化。

二、LH 閾值窗

基礎(chǔ)及臨床研究均證實卵泡的發(fā)育需要LH 的刺激，并存在一個卵泡發(fā)育所需的最低LH 劑量，即LH 的最低閾值。雖然每個卵泡和卵母細胞正常發(fā)育所需的最低LH 閾值仍不清楚，但是此劑量很低，因為只要有1%的LH 受體被占據(jù)后便可以引發(fā)最大程度甾體激素的合成，而1～10U／L 的LH 濃度足以刺激卵泡膜細胞［5］。

雖然LH 對雌激素合成和維持卵泡優(yōu)勢化具有重要意義，但臨床研究發(fā)現(xiàn)過量的LH 會影響正常卵泡發(fā)育。如果卵泡處于高濃度的LH 水平，便會走向閉鎖或者黃素化，從而影響卵母細胞發(fā)育。由此可見，在自然月經(jīng)周期和促排卵周期中，正常卵泡的發(fā)育需要LH 濃度維持在最低閾值和最高閾值之間（即“LH 窗”）。在卵泡期的后半期，血中FSH 濃度下降，但此時卵泡對LH 具有反應(yīng)性，如果LH 濃度處于“LH 窗”內(nèi)，卵泡繼續(xù)發(fā)育直至排卵。在月經(jīng)中期產(chǎn)生LH 峰時，若血LH 濃度高于“LH 窗”上限（LH ceiling），則顆粒細胞停止繼續(xù)分裂，走向黃素化［6］。

關(guān)于LH 窗的具體閾值，有研究認為LH 低于1.2U／L時卵泡膜細胞上雄激素合成不足，E2合成減少，最終導致卵母細胞不能完全成熟；高于5.0U／L，則降調(diào)節(jié)LH 受體，顆粒細胞增殖和芳香化酶活性受抑制，最終導致卵泡閉鎖和卵母細胞過早黃素化。因而認為1.2U／L≤LH≤5.0U／L 是卵泡發(fā)育和卵母細胞成熟的“閾值窗”［7］。

三、低促性腺激素性腺功能減退癥患者——探索LH 在卵泡正常發(fā)育中作用的最真實模型

低促性腺激素性腺功能減退癥（HH）是一種罕見的由于下丘腦-垂體功能減退導致的生殖功能障礙，具體表現(xiàn)為FSH 和LH 水平異常低下、卵泡發(fā)育停滯、E2水平低下、閉經(jīng)、黃體酮撤退無出血。HH 患者是探索促性腺激素在卵泡正常發(fā)育過程中“扮演何種角色”最真實的模型。

對于HH 患者，雖然單獨應(yīng)用尿源性FSH 和重組人FSH（rhFSH）可誘發(fā)多個卵泡發(fā)育，但卵巢內(nèi)分泌存在異常，E2水平低下，且卵母細胞受精率也較低。有證據(jù)顯示對于內(nèi)源性LH＜1.2U／L 的HH 患者，單獨使用FSH 不能促使卵泡發(fā)育，需要FSH 和LH 共同作用［8］。一項歐洲多中心研究按照給予重組人LH（rhLH）劑量不同，把患者隨機分為4組（分別給予rhLH 的劑量為0、25、75或225 U／d，同時給予固定的rhFSH 150U／d），研究結(jié)果顯示LH 0U／d和25U／d組卵泡發(fā)育差、雌激素水平低，而LH 75U／d和225U／d組其排卵率分別可達80% 和100%，225 U／d組雌激素水平最高［9］。因而認為，LH 可增強卵巢對FSH 的反應(yīng)性，促進雌激素的合成。此外，該研究發(fā)現(xiàn)，卵泡期增加LH的用量，生長卵泡的數(shù)目會下降，與“LH ceiling”理論一致［9］。

四、降調(diào)節(jié)對LH 的影響

IVF-ET 中常規(guī)使用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）長方案降調(diào)節(jié)，GnRH-a可有效抑制早發(fā)的內(nèi)源性LH 峰，增加卵泡發(fā)育的同步性并改善卵母細胞的質(zhì)量。但GnRH-a 對FSH 和LH 的抑制程度不同，可抑制90%LH、40%～60%FSH，因此降調(diào)節(jié)過深可能存在LH 不足［10］。

如何判斷降調(diào)節(jié)后是否存在LH 不足，不同研究采用的LH 閾值不同。大多數(shù)認為血清LH 不足的閾值為＜1.2 U／L。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，在超排卵中LH 低于1.2U／L 并不影響妊娠結(jié)局［11］。其原因在于大多數(shù)降調(diào)節(jié)方案并未使LH 降至閾值水平；此外，促排卵過程中LH 作用被大劑量FSH 取代，故雖然LH 水平較低仍不影響IVF結(jié)果。另有研究對LH 的生物學活性幾乎完全受到抑制的患者進行LH 免疫學測定，發(fā)現(xiàn)其體內(nèi)的LH 濃度并不為零，推測這可能和體內(nèi)持續(xù)分泌無活性的激素（α亞單位和／或甲基化修飾的分子）有關(guān)。研究顯示，每日給予GnRH-a之后，可以部分釋放這種無活性的LHα亞單位；停止GnRH-a之后，血漿中LHα亞單位濃度急劇下降［12］。因此，通過常規(guī)的免疫學方法測定LH 并不能準確反映LH 的生物學活性，難以判斷是否確實存在LH 不足。

由于GnRH-a劑量、劑型種類、降調(diào)節(jié)方案的不同，對卵巢的抑制程度不同。此外，由于個體的差異，卵巢對GnRH-a或促性腺激素（Gn）的反應(yīng)差異很大，即使用相同的降調(diào)節(jié)方案仍然存在部分患者抑制過度的可能性，出現(xiàn)“卵巢慢反應(yīng)”（Suboptimal Ovarian Response），其特征表現(xiàn)：卵泡刺激的第6～8天沒有直徑超過10mm 的卵泡；卵泡刺激第6天E2＜658.8pmol／L；使用大劑量Gn，卵泡也不能生長或生長緩慢，每天卵泡直徑增長由1～2mm 減緩至3d內(nèi)增長＜2mm［13］。對這部分患者，早卵泡期使用小劑量LH 能減少Gn劑量，縮短用藥時間，提高E2水平，改善IVF妊娠結(jié)局。

除外卵巢慢反應(yīng)者，對于其它可能存在LH 不足患者如高齡、超長方案降調(diào)節(jié)、促排卵過程中E2水平上升不理想或卵巢反應(yīng)不良需要LH 刺激產(chǎn)生較多雄激素以募集卵泡者，早卵泡期LH 預(yù)處理可能有利。

五、早卵泡期LH／HCG 預(yù)處理對IVF 結(jié)局的影響

1.LH 預(yù) 處 理 結(jié) 果：Balasch 等［14］對8 例HH患者進行自身前后對照觀察。FSH 組采用緩慢遞增方案150U（d 1～14）、225U（d 15～21）、300U（d 22～28），如仍無反應(yīng)則取消周期；LH 預(yù)處理組使用rLH 300U／d，7d后使用rFSH 促排卵（方案同上），其中1例使用HCG（50U／d）代替LH 進行預(yù)處理。結(jié)果顯示rLH 能顯著降低HH 患者FSH閾值，減少FSH 用量，增加雌激素水平和內(nèi)膜厚度。

Durnerin等［15］的一項前瞻隨機對照研究對146例患者黃體中期用長效制劑達必佳4.2mg降調(diào)節(jié)，14d后試驗組給予rLH 300U／d，7d后給予rFSH 150U 促排卵，對照組直接給予rFSH 150U促排卵。結(jié)果顯示LH 預(yù)處理組小竇卵泡數(shù)、2PN數(shù)及優(yōu)胚數(shù)明顯增加。

Kovaes等［16］的一項前瞻隨機對照研究中50例患者采用黃體期長方案降調(diào)節(jié)，達到降調(diào)節(jié)標準后試驗組采用rLH 75U 共4d，rLH 停藥第一天開始用FSH 150U 促排卵，對照組不用rLH。結(jié)果顯示rLH 沒有明顯改善患者的卵巢反應(yīng)性，但rLH 組繼續(xù)妊娠率增加（44%vs.28%）、生化妊娠及自然流產(chǎn)率下降。

最近的一項前瞻隨機對照研究對150例患者采用黃體中期短效曲普瑞0.1 mg降調(diào)節(jié)，14d后試驗組用rLH 75 U ×4d，rLH 停藥第一天開始用rFSH 促排卵，對照組直接給予rFSH 促排卵。結(jié)果顯示rLH 組E2水平，優(yōu)胚率和胚胎著床率顯著增加［17］。

本中心對1 344例GnRH-a長方案降調(diào)節(jié)并達降調(diào)節(jié)標準（雙側(cè)卵泡直徑≤5 mm，血清LH＜3U／L，E2≤110pmol／L）患者進行研究，試驗組在降調(diào)節(jié)后給予HMG 75Uqod預(yù)處理，至平均竇卵泡直徑＞6mm，對照組直接予以rFSH 促排卵。結(jié)果顯示HMG 預(yù)刺激組Gn使用時間短，Gn使用總量低，OHSS發(fā)生率及周期取消率明顯下降，臨床妊娠率顯著升高（未發(fā)表數(shù)據(jù)）。

2.HCG 預(yù)處理結(jié)果：HCG 與LH 的結(jié)構(gòu)高度相似、共享同一受體，但HCG 具有更長的半衰期，且與LH／HCG 受體結(jié)合更為緊密，因而具有更強的活性（HCG 活性為LH 的6倍）。因此HMG 制劑中常添加10 U HCG 以維持LH 作用。對HH患者的研究發(fā)現(xiàn)，HCG 預(yù)處理能顯著減少FSH 用量及持續(xù)時間，促進卵泡發(fā)育，增加E2水平［18］。與LH 相比，雖HCG 與LH 都能激發(fā)血清中LH 水平持續(xù)升高，但HCG 激發(fā)的幅度更高［14］。徐艷文等［19］對2例HH 原發(fā)閉經(jīng)患者給予4個周期的促排卵治療，結(jié)果顯示單用HMG（75 U／L×9d，150U／L×4d）卵泡未發(fā)育，后加用HCG（100U／L×4d，200U／L×6d）卵泡發(fā)育，獲自然妊娠。因而認為在給予HMG 后卵泡發(fā)育緩慢或無卵泡發(fā)育時，添加HCG 100～200U，可成功誘發(fā)排卵。

Motta等［20］回 顧 性 分 析 了100 例 行IVF 的 不孕患者，均采用拮抗劑方案，其中研究組（36例）于D1 給予rHCG 250μg預(yù)處理，D3rFSH 促排卵，對照 組（64 例）D3 直 接 予 以rFSH 促 排 卵，結(jié) 果 顯 示HCG 預(yù)處理組FSH 用量減少、優(yōu)胚率增加、胚胎著床率和繼續(xù)妊娠率顯著增高。

Beretsos等［21］的前瞻隨機研究對50例患者采用黃體中期布舍瑞林噴鼻降調(diào)節(jié)，達到降調(diào)節(jié)標準后，研究組給予HCG 200U／d共7d，對照組不用HCG，之后兩組均用FSH 200 U／d促排卵。結(jié)果顯示，HCG 預(yù)治療組E2水平、優(yōu)胚率、內(nèi)膜質(zhì)量和妊娠率均明顯高于對照組。

綜上所述，LH 在早卵泡期可通過促進雄激素的合成、增加卵泡募集、改善顆粒細胞對FSH 的敏感性，調(diào)控卵泡的發(fā)育。對于HH 患者、過度降調(diào)節(jié)引起的LH 缺乏、卵巢低反應(yīng)、慢反應(yīng)人群給予早卵泡期LH／HCG 預(yù)處理可臨床獲益。

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