徐艷文

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，廣州 510080）

超排卵方案中HCG 日的確定至關(guān)重要。HCG日過早，卵母細(xì)胞核質(zhì)不成熟比例高，其發(fā)育潛能受影響；HCG 日過遲，卵母細(xì)胞可能已經(jīng)過熟而走向閉鎖，另外增加了孕酮升高和卵巢過度刺激綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。在臨床過程中，我們需要更好地理解卵母細(xì)胞的成熟變化，并在不斷實(shí)踐過程中摸索HCG日確定的最佳參數(shù)。

一、卵母細(xì)胞的最后成熟過程

卵母細(xì)胞是體內(nèi)最大的單個(gè)細(xì)胞，也是通過受精后不會死亡的種子細(xì)胞。哺乳類動(dòng)物的生殖過程中，卵母細(xì)胞在卵泡內(nèi)完成其生長過程，包括體積的增大、RNA 的儲存、線粒體數(shù)量的增加和重新分布等。

卵母細(xì)胞和卵泡均處于動(dòng)態(tài)發(fā)育過程中。小鼠的卵母細(xì)胞徑線達(dá)到成熟的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，已經(jīng)具備正常受精和發(fā)育的能力。但在其它哺乳類動(dòng)物包括人類，卵母細(xì)胞體積增大至成熟的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，并不意味著其已經(jīng)完全具備正常受精和發(fā)育的能力。在最后成熟階段，卵母細(xì)胞不斷地降低自身轉(zhuǎn)錄活性，同時(shí)染色質(zhì)從彌散狀態(tài)逐步呈現(xiàn)聚集狀態(tài)，從不圍繞核仁分布到圍繞核仁分布。這種轉(zhuǎn)化提示卵母細(xì)胞已經(jīng)逐步完成自身RNA 準(zhǔn)備，在排卵后脫離卵泡的環(huán)境下可以生存下去。

當(dāng)卵母細(xì)胞在自然排卵前脫離卵泡的環(huán)境，卵母細(xì)胞可能還未完成其支持早期胚胎發(fā)育所需要的準(zhǔn)備，缺乏最后成熟階段合成的某些重要成份。一旦脫離卵泡，卵母細(xì)胞核可發(fā)生自發(fā)成熟，但其胞質(zhì)仍未成熟。即使完成受精，所形成的胚胎也發(fā)育潛能差［1］。當(dāng)卵母細(xì)胞排卵被推后時(shí)，其染色質(zhì)已經(jīng)處于凝集的閉鎖前狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)鈣離子信號由激活信號轉(zhuǎn)變?yōu)檎T發(fā)凋亡信號［2］，壽命也進(jìn)入倒計(jì)時(shí)，因此形成的胚胎質(zhì)量差。

二、人類卵泡徑線與卵母細(xì)胞發(fā)育潛能的相關(guān)性

在人類超排卵過程中，超生理劑量的促性腺激素克服單卵泡發(fā)育，使得在一定時(shí)間范圍的募集窗內(nèi)的一簇卵泡進(jìn)入發(fā)育軌道。但在超排卵過程中，卵泡的發(fā)育不可能完全同步化，徑線的差異始終存在。卵泡徑線是決定HCG 日的最重要參數(shù)之一，因此研究不同卵泡徑線中獲得的卵母細(xì)胞的發(fā)育潛能對HCG 日的確定至關(guān)重要，但在實(shí)際工作中區(qū)分每個(gè)卵泡中獲得的卵母細(xì)胞的發(fā)育軌跡并不容易。目前文獻(xiàn)報(bào)道相應(yīng)的研究不多，總體認(rèn)為卵泡的徑線與卵母細(xì)胞發(fā)育潛能相關(guān)。

1997年Ectors等［3］比較使用短方案進(jìn)行IVF或ICSI治療時(shí)，不同徑線卵泡的卵母細(xì)胞發(fā)育潛能，結(jié)果顯示在常規(guī)IVF 中，中等大小卵泡中的卵母細(xì)胞受精率和優(yōu)質(zhì)胚胎率最高，而在ICSI中，隨著卵泡徑線的增大成熟卵比例明顯增加，但受精率和卵泡徑線并無明顯相關(guān)性。1998 年Berqh 等［4］比較了長方案中＜16 mm 卵泡來源的卵母細(xì)胞和大卵泡卵母細(xì)胞的發(fā)育，小卵泡卵母細(xì)胞常規(guī)IVF的受精率和妊娠率顯著低于大卵泡，但在ICSI中都沒有顯著性差異，作者認(rèn)為可能與ICSI僅授精成熟卵有關(guān)。

2008年Rosen等［5］對來自235個(gè)周期的2 934個(gè)卵母細(xì)胞進(jìn)行前瞻性研究。235個(gè)周期中153個(gè)周期為長方案，55個(gè)周期為小劑量激發(fā)方案，20個(gè)周期為拮抗劑方案，還有7個(gè)周期其它方案。當(dāng)至少2個(gè)主導(dǎo)卵泡徑線超過18mm 時(shí)肌注HCG。根據(jù)取卵日卵泡徑線進(jìn)行分組：＞18 mm，16～18mm，13～15 mm，10～12 mm，以及＜10 mm。結(jié)果顯示，隨著卵泡徑線的縮小，卵母細(xì)胞成熟率、受精率和優(yōu)質(zhì)胚胎率顯著下降。與＞18 mm 的主導(dǎo)卵泡相比，16～18mm 卵泡中卵母細(xì)胞成熟率下降37%，受精率下降28%。雖然卵泡徑線不能預(yù)測胚胎的細(xì)胞數(shù)，但小卵泡中獲得的胚胎碎片明顯增多。作者觀察從直徑大于23 mm 的過熟卵泡中獲得的15個(gè)卵母細(xì)胞的發(fā)育，胚胎的碎片量明顯多于其它卵泡徑線中獲得的卵母細(xì)胞。另外，作者認(rèn)為不同方案之間卵泡的差異不大。

三、影響HCG 日確定的其它因素

除卵泡徑線外，HCG 日的確定還受其它因素的影響，如雌二醇水平是否與卵泡數(shù)相符、雌二醇水平是否到平臺期，以及避免周末過多取卵等人為因素。另外，還需要考慮推遲HCG 可能導(dǎo)致孕酮水平升高影響內(nèi)膜容受性，以及增加卵巢過度刺激綜合征風(fēng)險(xiǎn)。

2004年Kolibianakis等［6］比較了拮抗劑方案中早HCG 和晚HCG 組的妊娠結(jié)局，早HCG 組即當(dāng)3個(gè)卵泡≥17mm，而晚HCG 組則較早HCG 組推遲2d。結(jié)果顯示，晚HCG 組≥17mm 卵泡數(shù)平均7.1±0.3個(gè)，顯著高于早HCG 組4.0±0.1個(gè)，但2PN 率、受精率和冷凍胚胎數(shù)均無顯著差異，而晚HCG 組的妊娠率和胚胎植入率顯著低于早HCG組。作者認(rèn)為，妊娠率的下降與晚HCG 組孕酮水平的升高影響內(nèi)膜的容受性相關(guān)。隨后在贈(zèng)卵周期的內(nèi)膜研究也證實(shí)延長卵泡期使內(nèi)膜分泌相提前3d，增加孕酮對內(nèi)膜的作用［7］。

2011年Kyrou 等［8］針對拮抗劑方案HCG 日孕酮水平升高可能影響內(nèi)膜容受性的問題設(shè)計(jì)了前瞻隨機(jī)對照研究，對比了提前HCG 日至3 個(gè)卵泡≥16mm 和推遲1d即常規(guī)HCG 組，結(jié)果顯示，提前組的孕酮水平顯著低于常規(guī)組（分別為2.54±0.95和3.49±1.59nmol／L），成熟卵母細(xì)胞數(shù)顯著降低（分別為6.1±4.9和9.2±7.1），但受精率、冷凍胚胎數(shù)和妊娠率等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

總體而言，目前的研究認(rèn)為人類超促排卵中卵泡徑線與卵母細(xì)胞質(zhì)量相關(guān)，卵泡徑線仍是確定HCG 日的最重要參數(shù)。確定HCG 日需要考慮主體目標(biāo)卵泡簇的徑線是否達(dá)到成熟卵泡的標(biāo)準(zhǔn)，另外還需要考慮雌二醇和孕酮水平等其它因素而進(jìn)行綜合判斷。

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［8］ Kyrou D，Kolibianakis EM，F(xiàn)atemi HM，et al.Is earlier administration of human chorionic gonadotropin associated with the probability of pregnancy in cycles stimulated with recombinant follicle-stimulating hormone and gonadotropinreleasing hormone antagonists？A prospective randomized trial［J］.Fertil Steril，2011，96：1112-1115.