唐浩文，李玉香，彭克秀，李炳旻

(1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，北京100853;2中國(guó)人民解放軍95655部隊(duì)鳳凰山場(chǎng)站衛(wèi)生隊(duì);3重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院;4中國(guó)人民解放軍醫(yī)學(xué)院)

手術(shù)部位感染(SSI)是外科手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，其可能引起切口延遲愈合、切口開(kāi)裂乃至全身感染、臟器功能障礙或者死亡，給患者及其家庭帶來(lái)嚴(yán)重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。肝膽管結(jié)石病是臨床肝膽外科常見(jiàn)疾病，其病情復(fù)雜，治療困難，在多方面因素的影響下，術(shù)后患者切口感染發(fā)生率較高，處理起來(lái)也顯棘手。了解切口感染的發(fā)生原因、影響因素及預(yù)防措施，有助于減少切口感染的發(fā)生?，F(xiàn)將膽道手術(shù)術(shù)后切口感染發(fā)生的影響因素及預(yù)防介紹如下。

1 發(fā)生原因

切口感染是術(shù)后30 d內(nèi)在手術(shù)切口不同組織層面的感染。切口感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前已達(dá)成共識(shí)，根據(jù)感染累及的深度可分為切口淺部的感染(僅涉及皮膚和皮下組織)、切口深部的感染(累及筋膜和肌層)、器官或腔隙感染［2］。美國(guó)醫(yī)院監(jiān)控系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，切口感染約占SSI全部的2/3，器官或者腔隙感染約占1/3。引起術(shù)后SSI的原因可歸納為三個(gè)方面，即內(nèi)源性因素、外源性因素和血源性因素。多數(shù)SSI感染來(lái)源于內(nèi)源性因素。內(nèi)源性因素涵蓋手術(shù)區(qū)域周圍皮膚、黏膜和空腔臟器等，皮膚、臟器中所定植的細(xì)菌是SSI細(xì)菌的大部分來(lái)源。外源性因素則包括術(shù)前器械消毒、手術(shù)室環(huán)境達(dá)標(biāo)、術(shù)者無(wú)菌操作規(guī)范等方面。手術(shù)中對(duì)皮膚黏膜的創(chuàng)傷而致的區(qū)域病原微生物入血而導(dǎo)致了血源性感染。SSI的病原菌因手術(shù)區(qū)域、類型的不同而有所差異。但細(xì)菌為SSI的常見(jiàn)病原體，細(xì)菌中以金黃色葡萄球菌最常見(jiàn)［3］。

2 影響因素

膽道外科手術(shù)術(shù)后切口感染的相關(guān)因素與其他外科手術(shù)術(shù)后切口感染既有共同之處，也有其自身特點(diǎn)。膽道解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)、難度較大，術(shù)前多伴有膽道梗阻，術(shù)中的膽道開(kāi)放也增加了切口感染感染的危險(xiǎn)［4，5］。歸納起來(lái)，影響膽道外科中切口感染的發(fā)生的因素有如下幾方面。

2.1 切口的類別 切口分為Ⅰ類(清潔)切口、Ⅱ類(清潔—污染)切口、Ⅲ類(污染)切口、Ⅳ類(污穢—感染)切口。切口受腹腔內(nèi)或腸源性細(xì)菌直接污染是術(shù)后切口感染的主要原因。文獻(xiàn)報(bào)道，Ⅲ類切口的感染率可達(dá)10% ～20%［2］。膽道手術(shù)常常涉及膽道和上消化道切開(kāi)或重建，此類外科手術(shù)多以Ⅱ類及Ⅲ類切口為主。術(shù)中開(kāi)放膽道、膽汁外流，沖洗時(shí)常易污染腹腔及腹部切口，加之患者術(shù)前常伴膽道梗阻，膽汁淤積，膽鹽的膽腸循環(huán)受阻，而致腸道菌群失調(diào)。多種因素的影響下，導(dǎo)致了膽道手術(shù)術(shù)后切口感染的高發(fā)率。

2.2 抗生素的預(yù)防性使用 目前醫(yī)學(xué)實(shí)踐已證明，預(yù)防性使用抗生素能有效減少切口感染的發(fā)生［2，6，7］。但目前還存在圍術(shù)期抗生素使用不當(dāng)或?yàn)E用，這不僅不能降低手術(shù)切口的感染率，而且還增加了細(xì)菌耐藥性。Bratzler曾報(bào)道，抗生素正確使用率不及50%。Donald也認(rèn)為，外科預(yù)防性使用抗生素的劑量、種類、時(shí)間的不當(dāng)較為常見(jiàn)。預(yù)防性使用抗生素應(yīng)針對(duì)患者手術(shù)、切口類型和個(gè)體差異選擇適當(dāng)?shù)念A(yù)防性抗菌藥物。應(yīng)用時(shí)間目前主張初次足夠劑量并在切皮前0.5～2 h或麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h或者失血超過(guò)1 500 mL可予以追加一次抗生素劑量，以保證手術(shù)過(guò)程中手術(shù)部位達(dá)到有效的藥物濃度。同時(shí)提倡手術(shù)后24 h應(yīng)停用抗生素［7～10］。

2.3 手術(shù)時(shí)間 資料顯示，隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，切口感染的發(fā)生率不斷增加。廖理論［4］報(bào)告，手術(shù)時(shí)間在3 h以內(nèi)，其切口感染發(fā)生率為5.36%，超過(guò)3 h，感染率可達(dá)12.39%。暴露時(shí)間的延長(zhǎng)，污染創(chuàng)面細(xì)菌增加，客觀上加大了切口感染的幾率。

2.4 術(shù)中出血量 因?yàn)榻馄实奶厥庑?，肝膽外科手術(shù)出血是一常見(jiàn)問(wèn)題。大量出血減少了有效循環(huán)，致使臟器及皮膚的供血減少。術(shù)中晶體液的輸注也會(huì)稀釋血液，降低血中載氧能力，進(jìn)一步影響組織供能供養(yǎng)。此外失血帶來(lái)的血漿蛋白及補(bǔ)體抗體的丟失，也讓機(jī)體抗感染和修復(fù)能力下降，加大了切口感染感染幾率。陳祥建等［11］曾報(bào)道，術(shù)中出血量超過(guò)800 mL者，切口感染率為18.97%，而出血量800 mL以內(nèi)者，其切口感染率為6.97%。

2.5 術(shù)中操作 電刀的不當(dāng)使用，也會(huì)增加術(shù)后切口感染的感染幾率。正確并嚴(yán)格掌握電刀的使用指證。且不可高強(qiáng)度電流切割組織，縮短電刀與脂肪組織的接觸，減少反復(fù)組織切割，避免電刀的不當(dāng)使用而致的切口延遲愈合及感染。紀(jì)光偉等［12］基于大量大鼠的實(shí)驗(yàn)后得出，高頻電刀的使用明顯增加腹部手術(shù)切口的愈合。

縫合技術(shù)直接影響傷口的愈合，是切口感染發(fā)生的重要因素。廖澤飛等［13］通過(guò)對(duì)大樣本腹部手術(shù)患者術(shù)后切口感染發(fā)生率分析發(fā)現(xiàn)，良好的縫合技術(shù)能減低術(shù)后切口感染率?？p合要保證創(chuàng)面或傷口的良好對(duì)合，應(yīng)分層縫合使組織層次嚴(yán)密，消滅死腔，防止積液、積血及感染。同時(shí)要注意縫合處張力，結(jié)扎縫線松緊以切口邊緣緊密相接為準(zhǔn)，過(guò)緊或過(guò)松均可導(dǎo)致愈合不良，增加術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.6 切口沖洗與術(shù)中切口保護(hù)器的使用 切口的保護(hù)和沖洗對(duì)于減低術(shù)后切口感染具有重要作用，其效果已被臨床證實(shí)并已廣泛應(yīng)用。沖洗切口可以減少傷口菌落沾染，帶走組織瑣屑，減低術(shù)后切口感染發(fā)生幾率。常用的沖洗液為滅菌生理鹽水或稀釋碘伏液。而術(shù)中應(yīng)用切口保護(hù)器也具有一定效果，其能將手術(shù)野與手術(shù)切口隔離，避免含有細(xì)菌的膽汁污染切口。研究［14，15］認(rèn)為，膽道手術(shù)過(guò)程中使用切口層保護(hù)器可有效地阻斷手術(shù)過(guò)程中膽汁、膽石、蛔蟲(chóng)、膿液、沖洗液等對(duì)切口的污染，降低切口感染發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間。

2.7 T管的使用 探查膽總管術(shù)后放置T管主要起引流作用和支架作用。Mangram［16］推薦應(yīng)用閉式引流系統(tǒng)同時(shí)采用T管另行戳口引流出腹腔。原切口安放T管，可增加腹腔內(nèi)外的細(xì)菌感染切口的可能性。文獻(xiàn)［17，18］曾報(bào)道，T管經(jīng)切口引流的切口感染發(fā)生率達(dá)9.5%，明顯高于從切口旁另行戳孔引流。同時(shí)引流管要通暢，防止堵塞，帶管后認(rèn)真護(hù)理、監(jiān)測(cè)，避免引流液逆行性感染。研究［19～22］指出，帶管時(shí)間的越長(zhǎng)，術(shù)后切口感染發(fā)生的危險(xiǎn)性越大。因此，推薦引流作用完成后，盡早拔管。

3 預(yù)防措施

膽道手術(shù)切口感染的預(yù)防需要患者和醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后都做好相關(guān)工作。

3.1 術(shù)前預(yù)防措施 術(shù)前做好對(duì)患者的溝通教育，能減少切口感染相關(guān)危險(xiǎn)因素的暴露。吸煙者應(yīng)在術(shù)前30 d停止吸煙。手術(shù)前患者應(yīng)保持充足休息，可行淋浴加強(qiáng)手術(shù)部位清潔。清潔灌腸可以做好腸道準(zhǔn)備。有基礎(chǔ)疾病、年老、肥胖等高危患者，術(shù)前應(yīng)做好評(píng)估，糾正異常的病理生理狀態(tài)。手術(shù)部位術(shù)前備皮是進(jìn)行手術(shù)的常規(guī)。Tanner等［23］報(bào)道，術(shù)前是否備皮與術(shù)后切口感染的發(fā)生不存在相關(guān)性，因而術(shù)前備皮更被推薦用于體毛影響手術(shù)視野或者相關(guān)操作。Junker等［22］報(bào)道，備皮方法和術(shù)后切口感染的發(fā)生有相關(guān)性。使用脫毛膏去毛相比剃刀去毛可以降低術(shù)后切口感染發(fā)生率。這可能與剃刀備皮時(shí)損傷皮膚，進(jìn)而增加了細(xì)菌的定植有關(guān)。Razavi研究表明，備皮與手術(shù)間隔時(shí)間長(zhǎng)短與切口感染的發(fā)生呈正相關(guān)。所以推薦減少非必要備皮，縮短備皮與手術(shù)間隔時(shí)間，正確采用備皮方法［19～22］。對(duì)術(shù)者而言，術(shù)者術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估，熟悉手術(shù)程序，對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的情況有充分準(zhǔn)備。

3.2 術(shù)中預(yù)防措施 手術(shù)中術(shù)者要熟悉切口感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，術(shù)前嚴(yán)格消毒，牢記無(wú)菌觀念，規(guī)范操作。應(yīng)提高手術(shù)技巧，做到術(shù)中操作輕柔，注意保護(hù)組織，減少術(shù)中出血及暴露時(shí)間，減少術(shù)中對(duì)組織的破壞和異物(如縫線、碳化組織、碎屑)的留置。正確地預(yù)防性使用抗生素。初次足夠劑量并在切皮前0.5～2 h或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開(kāi)始滴注，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h或者失血超過(guò)1 500 mL可予以追加一次抗生素劑量。術(shù)中可選用切口保護(hù)器或者濕紗布保護(hù)切口。關(guān)閉腹腔前，反復(fù)腹腔、腹壁沖洗，減少或殺滅腹腔、切口的病原微生物殘留。關(guān)腹縫合時(shí)，提高縫合技術(shù)，做到不留死腔、切緣對(duì)合良好等。同時(shí)對(duì)于T管的使用，對(duì)于非必要的引流應(yīng)予以避免。必須安置T管者，選用閉式引流，從切口旁戳孔引流出腹腔［2，24～26］。同時(shí)，針對(duì)圍手術(shù)期缺氧、組織低灌注、血糖過(guò)高、術(shù)中低體溫等與術(shù)后切口感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。麻醉醫(yī)生應(yīng)對(duì)于如上指標(biāo)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)與調(diào)控，保持患者術(shù)中內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，也可減少術(shù)后切口感染發(fā)生率。

3.3 術(shù)后預(yù)防措施 術(shù)后24～48 h，應(yīng)用無(wú)菌敷料保護(hù)切口。同時(shí)加強(qiáng)切口護(hù)理、感染監(jiān)測(cè)。換藥過(guò)程中，嚴(yán)格無(wú)菌操作。對(duì)于帶管患者，鼓勵(lì)患者早日下床，盡早拔出引流管，減少帶管時(shí)間。術(shù)后若出現(xiàn)感染，根據(jù)藥敏結(jié)果，合理正確使用抗菌藥都是降低術(shù)后切口感染發(fā)生的重要措施［3］。

綜上所述，熟悉膽道手術(shù)術(shù)后切口感染發(fā)生的影響因素，并及時(shí)做好預(yù)防措施，可降低切口感染的發(fā)生率。

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