楊 雪，李燕華

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(DDH)是一種兒童發(fā)育性疾病，病變累及髖臼、股骨頭、關(guān)節(jié)囊、韌帶和附近肌肉，造成關(guān)節(jié)松弛、脫位或半脫位。我國六大城市對新生兒調(diào)查結(jié)果顯示DDH平均發(fā)病率為3.9‰，女性多于男性，約為6∶1。按年齡分為小齡髖脫位患兒(8歲以下)和大齡髖脫位患兒(8歲及以上)［1］。本病治療方法很多，根據(jù)年齡一般分為保守治療和手術(shù)治療兩種。手術(shù)治療后患兒畸形雖然得以改善，但由于手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后石膏固定和關(guān)節(jié)制動等多方面的因素，常導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能受損、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。我們對49例DDH患兒術(shù)后早期進(jìn)行系統(tǒng)的功能鍛煉，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:選擇2011年1～6月積水潭醫(yī)院小兒骨科收治的DDH患兒共49例，其中男8例、女41例，年齡2～13歲、平均8.3歲。左髖25例、右髖12例、雙髖12例。

功能鍛煉方法:1歲6個(gè)月～8歲DDH患兒術(shù)后石膏固定6周拆除，進(jìn)行患肢功能鍛煉;8歲以上DDH患兒術(shù)后石膏固定3周拆除，在雙下肢皮牽引下進(jìn)行患肢功能鍛煉。首先我們教會所有DDH患兒術(shù)后第1天即開始被動活動足趾關(guān)節(jié)，在疼痛耐受的情況下鼓勵(lì)主動活動，主要為足、趾背伸，跖屈。其次教會患兒下肢肌肉的等長收縮訓(xùn)練，主要為股四頭肌的舒縮活動，兩腿同時(shí)繃緊持續(xù)5 s再放松為1次，每日3組，每組10次。根據(jù)患兒情況逐漸增加，直至拆除石膏。

小齡DDH患兒石膏固定6周后拆除，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的被動屈伸、髖關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)旋，術(shù)后2個(gè)月后進(jìn)行內(nèi)收、外旋。由于患兒年齡小，溝通能力差，不能很好地配合功能鍛煉，我們用其喜歡的玩具逗引或播放感興趣的DVD分散注意力，家長為其被動鍛煉患肢。能夠配合的患兒指導(dǎo)其主動練習(xí)。每日3組，每組30次，逐漸增加。

大齡DDH患兒術(shù)后單髖人字石膏固定3周即可拆除，進(jìn)行早期功能鍛煉。第1周囑患兒保持雙下肢外展30°中立位，牽引重量為1.0～2.0 kg。繼續(xù)指導(dǎo)患兒進(jìn)行股四頭肌的等長舒縮練習(xí)。首先我們在床尾系一長條繃帶，挽無數(shù)大結(jié)，便于患兒練習(xí)坐起時(shí)抓握。指導(dǎo)患兒逐漸坐起，身體努力前傾，注意骨盆處于同一水平，上身挺直，不要用彎腰代償屈髖運(yùn)動。髖關(guān)節(jié)屈曲達(dá)45°即可，每日3組，每組30次。其次幫助患兒被動屈髖屈膝，用雙手托住患肢大腿下端輕輕向上抬，使膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90°［1］，每日3組，每組30次。鍛煉前我們用熱毛巾濕熱敷髖關(guān)節(jié)30 min，利用熱的生理效應(yīng)改善局部血液循環(huán)，減輕組織水腫，軟化纖維組織，放松肌肉，減輕疼痛。對疼痛特別敏感的患兒，鍛煉前30 min我們給予止疼藥(如兒童百服嚀)后再行功能鍛煉。第2周囑患兒雙下肢各內(nèi)收10°，牽引重量不變。繼續(xù)練習(xí)坐起，雙手盡力觸摸足尖，并在平躺時(shí)去除牽引，指導(dǎo)患兒主動屈伸髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，至患兒雙手于大腿后交叉，托住大腿下端輕輕上抬，使屈髖達(dá) 45°～90°，屈膝達(dá) 90°～110°［1］。與此同時(shí)我們用手握住大腿下段輕微被動內(nèi)旋、外展髖關(guān)節(jié)，以穩(wěn)定復(fù)位。第3周囑患兒雙下肢并攏，中立位，牽引重量不變。努力用前額觸碰膝蓋;屈膝角度逐漸增大至130°～150°。為患兒拆除患肢皮牽引，使之平躺，指導(dǎo)患兒抱膝，以主動練習(xí)屈髖屈膝，屈髖達(dá)90°即可［1］。3周牽引后拍攝X線片，證實(shí)復(fù)位好，可去除皮牽引出院。

出院指導(dǎo):特別告知家長注意術(shù)后2個(gè)月內(nèi)避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收和外旋［2］。家長繼續(xù)在床上為患兒進(jìn)行髖關(guān)節(jié)各個(gè)方位的鍛煉，包括:屈伸、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展。術(shù)后4個(gè)月內(nèi)不能盤腿、跪著和爬行。術(shù)后4個(gè)月帶患兒來院復(fù)查拍片示截骨部分骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂(由復(fù)查醫(yī)師告知)后方能扶拐負(fù)重。應(yīng)循序漸進(jìn)，先用足尖著地，逐漸用足前掌，再過渡到全足練習(xí)行走?；純涸谙碌刎?fù)重過程中始終保持輕度外展位，并做到不患側(cè)臥位，避免暴力、摔傷以防再脫位及股骨頭缺血壞死的發(fā)生。同時(shí)，站立時(shí)繼續(xù)進(jìn)行患肢外展0°～45°練習(xí)，增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)周圍動力肌肌力，穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)。

評定標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)發(fā)育性髖脫位的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。髖關(guān)節(jié)正?；顒佣?前屈125°(屈膝時(shí))、內(nèi)收 20°、外展 45°、內(nèi)旋 45°、外旋 45°。優(yōu):關(guān)節(jié)活動度達(dá)到正常;良:關(guān)節(jié)活動度達(dá)到正常的3/4;可:關(guān)節(jié)活動度達(dá)到正常的1/2;差:關(guān)節(jié)活動度達(dá)到正常的 1/4［3］。

結(jié)果:本組49例61髖術(shù)后隨訪1～2 a，小齡患兒15髖，關(guān)節(jié)功能均為優(yōu)，無關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生;大齡患兒46髖，關(guān)節(jié)功能優(yōu)16髖、良26髖、可4髖、差0髖，無關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生。

討論:手術(shù)治療DDH創(chuàng)傷大，手術(shù)范圍廣，術(shù)后固定時(shí)間長。肢體較長時(shí)間固定不動可促使關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍結(jié)蹄組織膠原纖維之間的疏松結(jié)合向致密結(jié)合轉(zhuǎn)變，使關(guān)節(jié)囊及其他結(jié)蹄組織收縮變厚、變硬，失去彈性，進(jìn)而關(guān)節(jié)出現(xiàn)嚴(yán)重的運(yùn)動功能障礙［4］。

小齡DDH患兒脫位程度低，關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮程度輕，頭臼病理改變小，復(fù)位后股骨頭臼壓力低，加之嬰幼兒對疼痛的敏感程度低，可耐受早期的功能鍛煉，所以小齡DDH患兒關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率低［5］。術(shù)后主要進(jìn)行髖關(guān)節(jié)全方向的活動鍛煉，以牽伸軟組織，防止其短縮，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的屈伸性和靈活性，即可達(dá)到恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的。

大齡DDH患兒與之相反，想要獲得復(fù)位和穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)，常常預(yù)示著一個(gè)僵硬的關(guān)節(jié)，因其脫位高、病理改變重、關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮重，術(shù)中要切開關(guān)節(jié)囊，切除囊內(nèi)一切阻礙復(fù)位的攣縮組織及瘢痕，損傷大，出血多，廣泛粘連［1］;還會不同程度破壞髖關(guān)節(jié)的動力肌，削弱動力肌穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的功能［6］。所以在髖關(guān)節(jié)維持中心復(fù)位后，如何恢復(fù)髖關(guān)節(jié)活動度成為臨床上的一個(gè)重要課題。術(shù)后能否早期功能鍛煉是關(guān)節(jié)康復(fù)的前提和保證［7］。而對于大齡DDH術(shù)后關(guān)節(jié)已復(fù)位的患兒，功能鍛煉絕不能影響關(guān)節(jié)位置的穩(wěn)定，即不能引起術(shù)后再脫位，與其矛盾的是，待骨性結(jié)構(gòu)穩(wěn)定后，也就失去了功能恢復(fù)的時(shí)機(jī)。因?yàn)檎ｊP(guān)節(jié)石膏固定4周即發(fā)生相當(dāng)程度的攣縮，出現(xiàn)嚴(yán)重的功能障礙。但這種變化的早期是可逆的，可通過早期拆除石膏進(jìn)行功能鍛煉達(dá)到分離粘連，恢復(fù)肌力及關(guān)節(jié)活動度的目的。術(shù)后3周拆除石膏時(shí)軟組織已愈合，關(guān)節(jié)囊愈合、間隙變小、可有粘連，雖然骨性結(jié)構(gòu)未完全穩(wěn)定，但在內(nèi)固定的支持下，可以選擇早期拆除石膏幫助患兒進(jìn)行功能鍛煉。而且要主動與被動訓(xùn)練相結(jié)合，主動運(yùn)動可以松解粘連組織，有助保持和增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動范圍，增強(qiáng)肌力，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，最大限度地提高患兒自理能力;被動運(yùn)動可使僵硬的髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)得到更大的活動度。但髖關(guān)節(jié)術(shù)后存在明顯的內(nèi)在不穩(wěn)定，功能鍛練時(shí)，要在雙下肢平衡皮牽引的幫助下進(jìn)行。雙下肢皮牽引的外展位利于頭臼復(fù)位;可以在牽引下緩解頭臼的頂壓并保持一定的關(guān)節(jié)間隙，利于運(yùn)動，減輕股骨頭缺血壞死的發(fā)生;雙下肢對稱皮牽引可穩(wěn)定骨盆位置，避免造成雙下肢不等長［8］。與此同時(shí)，在雙下肢皮牽引下應(yīng)逐漸內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，既給出了髖關(guān)節(jié)恢復(fù)穩(wěn)定的足夠時(shí)間，又不致發(fā)生內(nèi)收障礙，殘留外展畸形。大齡患兒多因害怕疼痛而對功能鍛煉產(chǎn)生恐懼，出現(xiàn)抗拒的情緒，所以鍛煉前我們先給予濕熱敷或口服止疼藥，可大大減輕患兒因早期功能鍛煉帶來的痛苦，縮短了髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的時(shí)間，減少了關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，取得了較好的臨床效果。出院后繼續(xù)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的全方位運(yùn)動，這對恢復(fù)關(guān)節(jié)正常活動度、改變步態(tài)起著重要的作用。其中屈髖、外展尤為重要。練習(xí)屈髖能更好的恢復(fù)自理能力，尤其女孩如廁;外展能增加臀中肌、臀小肌肌力，穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)。

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