曹耀金，李艷琴

(高密市人民醫(yī)院，山東高密261500)

難治性心力衰竭不同于治療措施不力或方法不當所致的嚴重心力衰竭，有進行性結(jié)構(gòu)性心臟病，是嚴重器質(zhì)性心臟病終末期的表現(xiàn)，預(yù)后極差。2008年2月～2013年6月，我們在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用左卡尼汀及參附注射液治療難治性心力衰竭60例，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法:難治性心力衰竭患者120例，男72例、女48例，年齡46～84(66.2 ±8.06)歲，病程2～18(7.6±6.2)a。均符合難治性心力衰竭診斷標準［1］，其中冠心病70例，風濕性心臟病20例，擴張型心肌病16例，高血壓性心臟病8例，其他心臟病6例。根據(jù)紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級Ⅲ級32例，Ⅳ級88例。排除糖尿病及嚴重肝、腎疾病患者。血漿腦鈉素(BNP)水平為(1 983.26±649.12)ng/mL。將120例難治性心力衰竭患者隨機分為觀察組與對照組各60例。兩組均給予吸氧、限鈉限水，并應(yīng)用利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑及洋地黃等常規(guī)藥物治療;觀察組在此基礎(chǔ)上加用左卡尼汀，將3.0 g左卡尼汀加入5%葡萄糖100 mL中靜滴，15～20滴/min，1次/d;參附注射液60 mL溶于5%葡萄糖100 mL中靜滴，15～20滴/min，1次/d，連用10 d。測定兩組血漿BNP，觀察療效及不良反應(yīng)情況，心衰基本控制或心功能提高2級以上為顯效;心功能提高1級，但不及2級為有效;心功能提高不足1級為無效;心功能惡化1級以上或死亡為惡化。以顯效+有效計算總有效率。采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以±s表示，同組間比較用t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果:觀察組與對照組血漿BNP水平分別為(608.32 ±216.02)、(896.26 ±302.16)ng/mL，兩組比較P＜0.05。觀察組顯效39例、有效16例、無效或惡化5例，總有效率為91.67%;對照組分別為26、23、11 例及 81.67%，兩組總有效率比較 P ＜0.01。

兩組耐受性良好，未出現(xiàn)與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，全部完成療程用藥。

討論:近年來隨著慢性心力衰竭(CHF)基礎(chǔ)與臨床研究的不斷深入，治療觀念隨之不斷更新;利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、洋地黃以及醛固酮受體拮抗劑已成為心力衰竭治療的常規(guī)藥物，與此同時優(yōu)化心肌能量代謝及中西醫(yī)結(jié)合治療亦倍受關(guān)注。

心肌能量代謝失調(diào)是CHF發(fā)生的機制之一，成為新近臨床研究共識。心肌能量代謝異常與心臟舒張受限、收縮功能下降、電生理紊亂及心室重構(gòu)密切相關(guān)。CHF患者的血漿游離左卡尼汀及心肌內(nèi)左卡尼汀濃度均下降，其下降幅度與心功能損害程度相一致［1］。適當補充外源性左卡尼汀可使心肌能量代謝從無氧酵解轉(zhuǎn)向脂肪酸氧化，使之利用有限的氧氣和底物，產(chǎn)生更多的能源物質(zhì)，使心肌細胞內(nèi)能量代謝失衡趨于恢復(fù)，同時亦可減少長鏈?；鵆oA等毒性代謝產(chǎn)物在心肌細胞的堆積，有益于心肌細胞機械功能的恢復(fù)和左室重構(gòu)的改善［2］。目前已經(jīng)將左卡尼汀作為改善心力衰竭和心肌缺血代謝的治療藥物［3］。

中醫(yī)認為，難治性心力衰竭為陰陽俱虛，治法應(yīng)回陽益氣固脫。參附注射液內(nèi)含人參皂甙、烏頭類生物堿、人參多糖等成份。實驗研究［4，5］證明人參皂苷可使左室內(nèi)壓、左室內(nèi)壓最大變化速率及心肌耗氧量降低，能增強心肌收縮力，明顯加大心肌細胞的搏動頻率和幅度，增加心輸出量;其烏頭類生物堿不僅刺激心臟β受體增加心肌收縮力、增加心排血量，尚有興奮α受體、升壓、增加冠脈流量和腦血流量的作用。同時現(xiàn)代藥理研究表明，參附注射液無洋地黃類藥物對心臟傳導系統(tǒng)的抑制作用，不受缺氧、離子紊亂等因素的影響，安全可行。

目前血漿BNP是診斷心力衰竭特異性較好的指標，亦作為評價心力衰竭病情和預(yù)后的判定指標［4］。本研究顯示，觀察組治療后總有效率明顯高于對照組，血漿BNP明顯低于對照組，說明對難治性心力衰竭患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用左卡尼汀能優(yōu)化心肌細胞能量代謝，與參附注射液的溫陽益氣、強心作用相互協(xié)同;能進一步改善患者的心功能和臨床癥狀，近期療效滿意。但納入的病例數(shù)量偏少，其結(jié)果有待于多學科、大樣本、長時間循證醫(yī)學研究與探討。

［1］中華醫(yī)學會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷與治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35(12):1076-1095.

［2］中華醫(yī)學會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35(3):195-206.

［3］黎志勇.左卡尼汀聯(lián)合多巴酚丁胺治療慢性頑固性心力衰竭療效觀察［J］.實用心腦肺血管病雜志，2010，20(5):816-817.

［4］周果.參附注射液對難治性心力衰竭的療效觀察［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2010，31(8):1200-1201.

［5］葉春祥，劉治坤.參附注射液治療心力衰竭研究現(xiàn)狀［J］.長治醫(yī)學院學報，2009，23(6):318-320.