任 樂

(邢臺(tái)市第一醫(yī)院，河北邢臺(tái)054001)

癌性胸膜腔積液是晚期癌癥的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在51%左右［1］。癌性胸腔積液增長(zhǎng)速度快，易產(chǎn)生肺組織受壓，致呼吸困難，甚至危及患者生命，單純留置導(dǎo)管放液效果不佳。近年來，我們對(duì)64例癌性胸膜腔積液患者于胸膜腔內(nèi)注入紫杉醇，取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:癌性胸膜腔積液患者120例，男74例、女46例，年齡27～70歲、中位年齡53歲;原發(fā)病:肺癌68例(其中腺癌56例)，乳腺癌32例，淋巴癌、胃癌各4例，結(jié)腸癌、食道癌各2例，胸膜腔積液中查見癌細(xì)胞未明確原發(fā)灶8例。原發(fā)灶明確者均經(jīng)病理確診。120例均經(jīng)脫落細(xì)胞證實(shí)為癌性胸膜腔積液。其中單純胸膜腔積液者42例，合并心包或腹腔積液者78例。臨床表現(xiàn):呼吸困難104例，胸悶54例，咳嗽、氣短84例，端坐呼吸18例。無典型癥狀而經(jīng)CT或B超等影像學(xué)檢查證實(shí)者8例。輔助檢查:①胸片:大量胸腔積液102例，中等量胸腔積液34例。②胸腔積液性質(zhì):血色98例，黃色22例，其中8例在治療過程中轉(zhuǎn)為血性。所有患者隨機(jī)分為觀察組64例和對(duì)照組56例。

治療方法:兩組均行全身化療并胸膜腔內(nèi)留置中央靜脈導(dǎo)管。胸膜腔穿刺前行胸片檢查確定積液量及穿刺部位，應(yīng)用美國(guó)ARROW公司生產(chǎn)的中央靜脈導(dǎo)管引流。穿刺部位選擇在患側(cè)腋后線第7肋間或經(jīng)超聲定位，1%利多卡因局部麻醉至壁層胸膜，穿刺成功后進(jìn)入導(dǎo)引導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入中央靜脈導(dǎo)管留置于胸膜腔內(nèi)，縫合固定于皮膚，外接三通管以便于放液及胸膜腔內(nèi)注藥。中央靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間為3周，首日引流量600～800 mL，以后引流量為每日1 500～2 000 mL，充分引流后，觀察組患者每7 d注入1次紫杉醇40 mg﹢生理鹽水20 mL，共4周，注入藥物后閉管24 h，囑患者轉(zhuǎn)動(dòng)體位，以利藥物混勻。對(duì)照組患者僅行胸膜腔內(nèi)置管引流。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):完全緩解:胸膜腔積液消失持續(xù)≥30 d，臨床癥狀體征完全消失;好轉(zhuǎn):胸膜腔積液部分消失≥30 d;無效:胸膜腔積液無明顯減少，肺組織受壓癥狀體征體征無緩解甚至加重;有效率為完全緩解率加好轉(zhuǎn)率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果:觀察組完全緩解24例、好轉(zhuǎn)32例、無效8例，有效率為87.50%;對(duì)照組分別為6、12、38例和32.14%，兩組有效率比較 P ＜0.05。

觀察組有一過性發(fā)熱5例，體溫不超過38℃，2～4 h后自行消失;局部疼痛者6例。對(duì)照組有一過性發(fā)熱3例，局部疼痛者4例，均經(jīng)對(duì)癥處理后緩解;兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

討論:癌性胸膜腔積液是晚期癌癥的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，臨床上一旦出現(xiàn)其往往進(jìn)展迅速，大多于3個(gè)月內(nèi)死亡。原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移擴(kuò)散至胸膜的途徑常為直接擴(kuò)散、靜脈擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，胸部腫瘤多是直接擴(kuò)散。臨床上常因液體大量積聚于胸膜腔內(nèi)，壓迫肺組織，從而表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難。

胸膜腔留置中央靜脈導(dǎo)管，不但可以充分引流胸膜腔積液，減少多次穿刺的感染機(jī)會(huì)，還可減少多次穿刺的風(fēng)險(xiǎn)，縮短患者的住院時(shí)間，提高緩解率，并可動(dòng)態(tài)觀察胸膜腔積液的消長(zhǎng)情況及性狀改變，且可反復(fù)取樣檢查。置管引流較反復(fù)胸膜腔穿刺簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、安全［2］。紫杉醇是新型抗微管藥物，通過促進(jìn)微管蛋白聚合抑制解聚，保持微管蛋白穩(wěn)定，抑制細(xì)胞有絲分裂，它能直接抑制癌細(xì)胞DNA聚合酶，破壞癌細(xì)胞DNA，從而抑制癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移［3］。另體外實(shí)驗(yàn)［4］證明，紫杉醇具有顯著的放射增敏作用。癌性胸膜腔積液一旦形成，因其很快再生而致單純穿刺放液治療效果不佳。本組使用胸膜腔內(nèi)注入紫杉醇治療癌性胸膜腔積液，是利用其注入胸膜腔后不易透過胸膜屏障，在胸膜腔內(nèi)保持較長(zhǎng)時(shí)間高濃度，這樣紫杉醇既通過與癌細(xì)胞的表面滲透作用，又通過毛細(xì)血管運(yùn)輸，更多地進(jìn)入腫瘤細(xì)胞內(nèi)部，起到直接殺傷癌細(xì)胞的作用。同時(shí)紫杉醇還可促使臟層、壁層胸膜粘連，從而使患者胸腔積液滲出減少，癥狀改善，存活時(shí)間延長(zhǎng)。

［1］閻志鈞，陳潔.50例轉(zhuǎn)移癌性心包積液［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2000，189(3):8-9.

［2］強(qiáng)文安.多抗甲素體外對(duì)腫瘤細(xì)胞DNA、RNA和蛋白質(zhì)合成的抑制作用［J］.中國(guó)抗生素雜志，1994，19(3):230-233.

［3］顧陽(yáng)春.紫杉醇在晚期胃癌治療中的作用［J］.癌癥進(jìn)展，2013，11(4):297-306.

［4］唐培.近年來紫杉醇的合成研究進(jìn)展［J］.有機(jī)化學(xué)，2013，3(4):227-229.