張 勇，馮憲光，周敬強(qiáng)，丁慶英

(山東省交通醫(yī)院，濟(jì)南250014)

膽囊結(jié)石(息肉)最根本的治療方法仍以外科手術(shù)為主，腹腔鏡膽囊切除術(shù)被認(rèn)為是治療膽囊結(jié)石(息肉)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但隨著對膽囊功能認(rèn)識的不斷深入，微創(chuàng)技術(shù)的日益成熟，保膽取石(息肉)術(shù)也成為治療膽囊結(jié)石(息肉)另外一種合理的選擇。2003年10月～2012年12月，我們采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療446例膽囊結(jié)石(息肉)患者，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 446例患者中，男140例、女306例，年齡6～72歲、平均42.5歲。均為擇期手術(shù)。單純膽囊結(jié)石311例，膽囊結(jié)石合并息肉樣病變34例，單純膽囊息肉樣病變101例。臨床表現(xiàn)有癥狀389例，主要為反復(fù)發(fā)作的右上腹脹痛或隱痛，伴或不伴右側(cè)肩背部放射痛;無癥狀57例。B超檢查顯示膽囊收縮功能良好(脂肪餐后收縮40%以上)，膽囊壁厚均≤0.3 cm，無膽囊畸形、萎縮;排除化膿性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎、磁化膽囊及膽囊癌?；颊呔鶡o嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全及凝血機(jī)制障礙等病史，并且保膽意愿強(qiáng)烈，拒絕切除膽囊。

1.2 手術(shù)方法 ①氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉，在臍部穿刺，氣腹針形成氣腹。壓力維持在13 mm-Hg。10 mm Trocar置入腹腔鏡。②進(jìn)鏡后探查膽囊的生理狀態(tài)，有無充血、水腫或粘連。如符合保膽手術(shù)要求，可行保膽取石術(shù)。如果膽囊與周圍網(wǎng)膜膜狀粘連，可用電鉤松解粘連。在右側(cè)肋緣下3～4 cm膽囊底投影處行1 cm切口;Trocar穿刺，以血管鉗鈍性分離穿刺孔，再次置入Trocar，腹腔放氣，用抓鉗將膽囊底提出腹壁外。③于膽囊底做一長約0.5 cm切口，用小圓針0號絲線全層縫合切開的膽囊底處4針并與同側(cè)腹壁縫合以牽拉固定膽囊底;插入膽道鏡，用吸引器吸凈膽汁，注入生理鹽水使清晰視野;在膽道鏡直視下，以取石網(wǎng)取凈結(jié)石，如合并息肉則用活檢鉗或圈套器套扎息肉蒂部取出息肉，送病理。仔細(xì)檢查膽囊壁，如有壁間結(jié)石或黏膜下結(jié)石，以合適的手法取出，確保結(jié)石取凈。④觀察膽囊管并以膽道鏡吸引，見膽汁涌入膽囊內(nèi)證實膽囊管通暢，退出膽道鏡。⑤用4-0可吸收線沿原牽引線連續(xù)鎖邊縫合切口，間斷漿肌層縫合包埋，去除牽引線，明確無膽瘺情況后將膽囊還納入腹腔，再次以腹腔鏡檢查有無膽漏及活動性出血。⑥退鏡，封閉各穿刺孔。如果患者肥胖、膽囊較小或者周圍粘連，膽囊底無法提出腹壁外，則在劍突下增加1.0 cm的主操作孔，行三孔法腹腔內(nèi)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石(息肉)術(shù)，將結(jié)石(息肉)放入取物袋內(nèi)取出，鏡下用4-0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合切口或用內(nèi)鏡手術(shù)用縫合器(Endostitch)縫合膽囊底。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 446例順利完成保膽手術(shù)，其中行二孔法經(jīng)腹腔鏡輔助保膽取石(息肉)術(shù)378例，采用三孔法腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石(息肉)術(shù)68例。手術(shù)時間25～132(52±6)min。結(jié)石數(shù)量1～136枚。成型結(jié)石直徑為0.5～3.5 cm。結(jié)石分析膽固醇性結(jié)石最多，其次為混合性結(jié)石，最少的為膽色素性結(jié)石。膽囊息肉則以膽固醇性息肉居多，腺瘤樣息肉次之。

2.2 術(shù)后觀察和隨訪結(jié)果 術(shù)后第2天腸功能均恢復(fù)，進(jìn)餐后未出現(xiàn)明顯腹脹、消化不良等癥狀，無膽道損傷、膽漏、腸管損傷、出血、氣胸等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，但15例出現(xiàn)右側(cè)肋緣下刀口感染，與術(shù)中膽汁污染刀口有關(guān)，經(jīng)2～3次換藥后，都順利愈合。所有患者均治愈出院。術(shù)后第3天行B超復(fù)查，顯示結(jié)石取凈率100%，無結(jié)石殘留及繼發(fā)性膽總管結(jié)石。膽囊結(jié)石患者術(shù)后常規(guī)口服利膽藥物3個月，再間斷口服3個月。術(shù)后隨訪3～88個月，15例患者復(fù)查時B超提示強(qiáng)回聲光團(tuán)，疑似結(jié)石復(fù)發(fā)，最早的在術(shù)后3個月就出現(xiàn)，沒有癥狀。8例口服熊去氧膽酸片和利膽藥物后，復(fù)查B超，強(qiáng)回聲光團(tuán)消失。保膽摘除息肉的患者無1例復(fù)發(fā)。

3 討論

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石(息肉)術(shù)是膽囊疾病治療的新理論、新概念、新發(fā)展［1］。近幾年，認(rèn)可保膽理念、開展保膽手術(shù)的醫(yī)院越來越多，手術(shù)例數(shù)也逐年增加，以下幾方面的因素可能是保膽手術(shù)增加的主要原因:①膽囊功能的重新認(rèn)識，引導(dǎo)臨床醫(yī)生尋找新的膽囊疾病治療辦法。膽囊除具有貯存、濃縮、排出膽汁及調(diào)節(jié)膽道壓力的作用外，還有復(fù)雜的化學(xué)和免疫功能，是人體重要的消化器官，不可替代。②膽囊切除術(shù)后部分患者可出現(xiàn)十二指腸液的胃反流及食管反流［2］、消化不良性腹瀉［3］、膽管損傷［4］及結(jié)腸癌［5，6］等各種不良并發(fā)癥，這些嚴(yán)重困擾外科醫(yī)生。膽囊切除術(shù)后綜合征患者已成為肝膽外科門診患者就診的主體［7］，促使外科醫(yī)生進(jìn)行保膽的探索。膽囊切除術(shù)后對人體的影響值得研究［8］。③隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療器械的不斷改進(jìn)，保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯降低［8］。研究［9］證實，現(xiàn)代內(nèi)鏡保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率為2%～7%，療效良好。不切除膽囊，又能取出膽囊結(jié)石或息肉，是患者和醫(yī)生的共同愿望。裘法祖、黃志強(qiáng)等外科大家和醫(yī)學(xué)前輩的肯定與支持，有力地促進(jìn)了這項技術(shù)的推廣。

嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是保證手術(shù)順利實施及減少術(shù)后并發(fā)癥的前提。早期我們確定的腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石(息肉)的適應(yīng)證為:①膽囊內(nèi)成型結(jié)石，單發(fā)或多發(fā)。蒂部明顯的膽囊息肉，大小在1 cm左右;②膽囊功能試驗證實膽囊濃縮及收縮功能良好(脂餐實驗證實其收縮功能＞40%);③膽囊壁厚＜0.3 cm;④患者有強(qiáng)烈的保膽意愿，拒絕膽囊切除，特別是年輕患者;⑤術(shù)前B超或CT檢查排除惡性變;⑥無嚴(yán)重心、肺、肝功能不全及凝血機(jī)制障礙等外科手術(shù)禁忌?；颊吣挲g不是手術(shù)的否決選項，剛開展這項手術(shù)時，主要是針對60歲以下患者，隨著病例的增加和臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)保留膽囊對維護(hù)好老年人的消化功能更為有利。在本組病例中，60歲以上患者90例，占到19.7%，年齡最大的72歲，術(shù)后效果好。2008年以后則按照中國醫(yī)師協(xié)會頒布的保膽取石及保膽取息肉手術(shù)規(guī)范執(zhí)行。

保膽取石術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)問題是復(fù)發(fā)的時間和復(fù)發(fā)率問題。雖然保膽取石術(shù)還缺乏大宗、長時間的隨訪病例，但據(jù)近幾年國內(nèi)文獻(xiàn)［10］報道，微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽取石(息肉)術(shù)后5～10 a膽石和息肉的復(fù)發(fā)率低于7%。而膽囊切除術(shù)后綜合征的發(fā)病率為10%～30%［11］，遠(yuǎn)高于結(jié)石復(fù)發(fā)率。保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)所謂的“高復(fù)發(fā)率”其實是“高殘石率”［12］。手術(shù)中滿足于成型結(jié)石的取出，漂浮的微小結(jié)石不能取凈;或者在膽囊管處殘存的結(jié)石，術(shù)后隨著膽汁的充盈又漂浮出來。膽囊壁間結(jié)石或者黏膜下結(jié)石的存在。取石手法粗糙，反復(fù)取石，止血不徹底，血凝塊成為結(jié)石的核心。適應(yīng)證掌握不好，過分強(qiáng)調(diào)保膽意愿，成石膽汁很易出現(xiàn)絮狀沉積。術(shù)后缺乏標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)膽方法，取出結(jié)石(息肉)只是“治標(biāo)”，還必須“治本”，目前尚缺乏共識。劉愛華等［13］研究認(rèn)為家族史、血甘油三酯水平、術(shù)后是否服用熊去氧膽酸與內(nèi)鏡保膽取石復(fù)發(fā)有關(guān)。本組病例疑似結(jié)石復(fù)發(fā)最早3個月就出現(xiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)，結(jié)石復(fù)發(fā)患者在服用熊去氧膽酸片和消炎利膽片3個月后復(fù)查，有8例逐漸消失。確認(rèn)結(jié)石復(fù)發(fā)的7例，但無1例需要再次手術(shù)。保膽摘除息肉的患者無1例復(fù)發(fā)。隨著技術(shù)的熟練和手術(shù)經(jīng)驗的豐富，保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)率會進(jìn)一步降低［14］。在干預(yù)及改變其中某些因素的情況下，有可能預(yù)防一部分結(jié)石病的發(fā)生［15］。

至于保膽取石(息肉)術(shù)的手術(shù)方式，我們不苛求腹腔鏡輔助還是完全腹腔鏡下完成，只是完全腹腔鏡下完成對術(shù)者的腔鏡技術(shù)要求更高。進(jìn)鏡探查只要能提出腹壁外的，我們都是腹腔鏡輔助完成，否則行完全腹腔鏡下取石(息肉)。本組378例是腹腔鏡輔助完成的，兩者沒有觀察到復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥的差異。曾有學(xué)者報道硬性膽道鏡取石優(yōu)于軟式膽道鏡，我們使用的是軟式膽道鏡。實際上最為關(guān)鍵的是取凈膽囊腔內(nèi)結(jié)石后，要關(guān)注是否有黏膜下結(jié)石、壁間結(jié)石、膽囊管殘存結(jié)石，一并取凈，避免出現(xiàn)“高殘石率”。

總之，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽手術(shù)在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、規(guī)范手術(shù)操作、積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的前提下，取得了良好的近期療效，但10 a以上遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)情況尚不確定。

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