黃 獲，鄭劍秋，馮繼峰，陳建華

(1廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院，南寧530003;2廣西醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院)

宮口開全后剖宮產(chǎn)，胎兒窘迫的發(fā)生率升高［1］，需盡早終止妊娠進行手術(shù)，為胎兒娩出贏得寶貴時間，保障母子安全。腰硬聯(lián)合麻醉具有操作簡便、阻滯完善、用藥量小、效果確實、麻醉起效時間短等特點。羅哌卡因具有較低的心臟毒性與神經(jīng)毒性，亦適合于產(chǎn)科麻醉［2，3］。2012 年 8 月～2013 年6月，我們將羅哌卡因腰—硬聯(lián)合麻醉分別應(yīng)用于無子宮收縮(以下簡稱宮縮)急診剖宮產(chǎn)、宮口擴張剖宮產(chǎn)、宮口開全后剖宮產(chǎn)3組患者，共60例，并對其麻醉效果及安全性進行了對比觀察。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院具有宮縮和無宮縮急診剖宮產(chǎn)患者共60例，分別為無宮縮產(chǎn)婦20例(A組)、有宮縮宮口擴張產(chǎn)婦(0～8 cm)20例(B組)、有宮縮宮口開全產(chǎn)婦20例(C 組)，年齡分別為23～32、26～33、25～34歲;體質(zhì)量分別為58～72、59～73、57～71 kg;身高分別為155～163、152～161、151～162 cm。三組孕產(chǎn)婦在年齡、身高和體質(zhì)量等方面比較差異無顯著性(P＞0.05)。所有病例無椎管內(nèi)麻醉禁忌，孕周大于37周，單胎妊娠，ASAⅠ～Ⅱ級。患有妊娠高血壓、妊娠糖尿病、心腦血管疾病的孕婦均排除在外。在羅哌卡因腰—硬聯(lián)合麻醉下采用恥骨聯(lián)合上橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.2 麻醉方法 60例產(chǎn)婦均免用術(shù)前藥，麻醉前均開放一側(cè)上肢靜脈，輸入琥珀酰明膠300～500 mL，連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測心電圖、血壓、心率、脈搏血氧飽和度。在產(chǎn)婦右側(cè)臥位L2～L3間隙行硬膜外穿刺，16G硬膜外穿刺針到硬膜外后采用針內(nèi)針技術(shù)用25G Whitacre蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針(斜面向產(chǎn)婦頭側(cè))穿破硬脊膜，當有腦脊液流出時接裝有局麻藥的注射器，回抽0.1 mL腦脊液以確定注藥前腰麻針在蛛網(wǎng)膜下腔且通暢，0.75%羅哌卡因1.5 mL(耐樂品阿斯特拉公司生產(chǎn))稀釋至2 mL后，頭向緩慢(30 s左右)注入蛛網(wǎng)膜下腔1.8 mL，注射完畢后再回抽腦脊液0.1 mL以確定蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針在注射過程中沒有移位，且回抽的腦脊液要立即注入蛛網(wǎng)膜下腔，注射完畢后迅速移除腰麻針進行硬膜外置管。所有產(chǎn)婦向頭側(cè)置管3.5 cm后改為平臥左傾15°體位。麻醉效果不足時經(jīng)硬膜外導(dǎo)管補充2%利多卡因3～5 mL。術(shù)中持續(xù)面罩吸氧，血壓下降時加快輸液，收縮壓仍＜90 mmHg或＜基礎(chǔ)值25%時為血壓降低，靜脈注射麻黃堿10 mg，心率＜50次/min為心動過緩，靜注阿托品 0.5 mg。

1.3 觀察指標 術(shù)中連續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、心率、脈搏血氧飽和度，采用針刺感覺法在注藥后每隔2 min測定麻醉后痛覺消失平面，記錄腰麻后痛覺消失平面達T4以上(包括T4)例數(shù)、最高痛覺消失平面(有感覺但不痛)及其時間(從注完麻醉藥起計時)。記錄硬膜外用藥量。記錄監(jiān)測異常變化及麻醉后不良反應(yīng)(低血壓、惡心嘔吐、寒顫及腹部牽拉不適)。觀察新生兒娩出后1和5 min時的Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，方差不齊時采用秩和檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果 A、B、C組麻醉痛覺消失平面達T4及以上分別為4、5、12例，C組例數(shù)多于A、B組(P均＜0.05)。A組最高感覺阻滯平面為T6.6±2.5(T3～T10)，B 組為 T5.2±1.3(T3～T7)、C 組為 T2.9±0.8(T2～T6)，其中C組與A、B組比較差別有統(tǒng)計學意義(P均＜0.05)。A、B、C組最高麻醉平面固定時間分別為(11.2 ±3.2)、(10.7 ±2.5)、(11.3 ±2.0)min，麻醉硬膜外用藥量分別為(5.6 ±3.5)、(5.8 ±2.5)、(3.9 ±2.7)mL，3 組最高麻醉平面固定時間和硬膜外用藥量比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 新生兒Apgar評分和不良反應(yīng) 3組孕產(chǎn)婦新生兒娩出后1和5 min時的Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學意義。A、B、C組出現(xiàn)低血壓分別為4、5、5例，寒戰(zhàn)分別為 3、3、6 例，惡心嘔吐分別為 1、2、3例，3組比較均無統(tǒng)計學差異。3組12例寒戰(zhàn)病例阻滯平面均高于T4。3組無1例出現(xiàn)呼吸困難、心動過緩等不良反應(yīng)。

3 討論

宮口開全后剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦常因強烈的宮縮而疼痛難忍，甚至有時不能配合麻醉穿刺，但這類患者急需盡快手術(shù)以保障母嬰安全。近年來，羅哌卡因腰—硬聯(lián)合麻醉在產(chǎn)科急診手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用［4，5］。

我們采用0.5%羅哌卡因1.8 mL以相等的注射速度(約30 s)推注入蛛網(wǎng)膜下腔，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有宮縮宮口開全產(chǎn)婦腰麻平面達T4及以上例數(shù)多于無宮縮及有宮縮宮口擴張產(chǎn)婦;同時有宮縮宮口開全產(chǎn)婦最高阻滯平面明顯高于無宮縮及有宮縮宮口擴張產(chǎn)婦。結(jié)果表明宮口開全伴有強烈宮縮的患者實施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，脊麻感覺阻滯平面更容易升高。這與付連軍等［6］的報道一致，宮縮促進羅哌卡因腰麻平面擴散為陣發(fā)性子宮攣縮引起的劇烈腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)壓力增加及其節(jié)律性變化向椎管內(nèi)傳導(dǎo)所致。腰—硬聯(lián)合麻醉時影響腰麻平面的因素有多種，主要包括局麻藥的劑量、容量、比重、注藥速度、穿刺點和患者體位等［7～11］。羅哌卡因腰—硬聯(lián)合麻醉用于宮口開全后剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦強烈而規(guī)律的宮縮容易促進脊麻感覺阻滯平面升高。本研究中有宮縮宮口開全產(chǎn)婦最高阻滯平面高于有宮縮宮口擴張產(chǎn)婦，我們認為這與宮口開全后剖宮產(chǎn)患者的宮縮強度更強、持續(xù)時間更長、間隔時間更短有關(guān)。椎管內(nèi)麻醉用于剖宮產(chǎn)時的血流動力學主要改變是低血壓，而低血壓的發(fā)生率與阻滯平面密切相關(guān)，麻醉平面越高，交感神經(jīng)阻滯的越廣泛，低血壓的發(fā)生率也越高［12］。而在本研究中，3組患者低血壓發(fā)生率、硬膜外用藥劑量差異無統(tǒng)計學意義。有宮縮宮口開全產(chǎn)婦麻醉平面最高，低血壓的發(fā)生率并不相應(yīng)增高，這是因為本研究中采用給予較小劑量腰麻，必要時通過硬膜外追加利多卡因來加強麻醉效果，進行個體化用藥不僅能提供良好的麻醉效果，而且能夠最大程度地維持血流動力學的穩(wěn)定［13～15］。

綜上所述，羅哌卡因腰—硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于急診剖宮產(chǎn)患者，麻醉誘導(dǎo)迅速、效果確切、肌肉松弛良好，術(shù)后無1例患者出現(xiàn)嚴重麻醉并發(fā)癥，是急診剖宮產(chǎn)較為理想一種麻醉方法。羅哌卡因腰—硬聯(lián)合麻醉用于宮口開全后剖宮產(chǎn)，強烈而規(guī)則的宮縮容易促進脊麻感覺阻滯平面的升高，進行個體化用藥麻醉效果會更確切和安全。

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