杜 松

（中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京，100700）

中醫(yī)診法之“望神”的理論框架與內(nèi)涵

杜 松

（中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京，100700）

“望神”即通過觀察“神”表現(xiàn)于外的各種征象來診察疾病，是從病變表現(xiàn)的最高層次把握疾病的本質(zhì)，貫穿于望診的所有環(huán)節(jié)中。包括望“形”之神、望“色”之神、望“目”之神、望“舌”之神、望“情志”之神、望“小兒”之神、“望神”要訣等具體內(nèi)容。其內(nèi)涵豐富，內(nèi)容精彩，是中醫(yī)診法的靈魂。

望神；診法；理論研究

《難經(jīng)》有云：“望而知之謂之神”?！端脑\抉微》云：“四診為岐黃之首務(wù)，而望尤為切緊?！蓖\居于中醫(yī)學四診之首，可見其重要的作用和地位。誠如《靈樞·本臟》云：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)藏，則知所病矣?！币蛞曈X最為方便直觀，故在感知客觀世界過程中占首要地位，《素問·移精變氣論》中有“上古使僦貸季理色脈而通神明”之論，故后世醫(yī)家莫不彌足注重望診。

“神”是中醫(yī)學特有的概念之一，也是中醫(yī)學的核心理論范疇之一，具有哲學和醫(yī)學的雙重概念屬性。中醫(yī)學認為，“神”可反映生命的基本狀態(tài)，是與“形”相對應(yīng)的一個概念范疇?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分姓f：“形與神俱，盡終其天年”。“形與神俱、形神合一”是中醫(yī)學對于生命正常狀態(tài)的基本描述。在疾病的診察過程中，對“神”的診察為診法之首務(wù)和關(guān)鍵，是非常有診斷價值和臨床意義的診法之一。本文試對中醫(yī)診法之“望神”理論框架與內(nèi)涵做一詮釋。

1 中醫(yī)學之“神”的內(nèi)涵

在哲學涵義上來說，“神”是一個抽象的概念，在中國哲學范疇中，神包括以下幾方面的含義：首先，“神”最初的含義是指“鬼神”，源于對祖先死后所形成靈魂的敬畏和對靈魂觀念的分化，也是由于先人無法理解變化多端的自然界的各種現(xiàn)象，而將之歸結(jié)為“神”力。第二，神有“精神”之義，常常與形體相對?！肚f子·知北游》提出了“精神生于道，形本生于精”的說法，將精神歸附于形體，形神都歸之于“道”，并且將神作為獨立于形體之外的東西而來強調(diào)“神”的重要性。這個涵義被引入到中醫(yī)學，指人體的生命活動和精神活動。第三，神有神妙變化之義；用于指一種得“道”之后的技藝神化之境。在中醫(yī)學中，《難經(jīng)》中說“望而知之謂之神”，指的就是這種神妙神化的境界。望其形色便知病所在，境界可謂至上，如古之扁鵲，能夠“以此視病，盡可五臟癥結(jié)”，望齊桓侯之色而斷病已傳為千古佳話，可謂神也。再如“醫(yī)圣”張仲景，望王桀氣色異常而判斷其四十歲左右會雙眉脫落，亦可謂神也?！兑住は缔o》云：“陰陽不測謂之神。”王弼云：“神也者，變化極妙，萬物而為言不可以形詰?！庇纱丝芍荷?，非圣非人所能為，故“不可測”“不可以形詰”，極言其技神化不測。

在漫長的文化演變過程中，中華民族的先民對于“神”和自身生命活動逐漸形成了豐富的理論認識與實踐經(jīng)驗?！吧瘛弊鳛橹嗅t(yī)學的核心概念之一，其歷史非常久遠，其內(nèi)涵也在不斷的充實和豐富。同時，古代醫(yī)家經(jīng)過長期的醫(yī)療實踐，從中獲得了豐富醫(yī)療經(jīng)驗，并不斷進行經(jīng)驗的總結(jié)和理論的提高。道、陰陽、五行、精、氣等其他哲學概念和“神”一起，被引入醫(yī)學領(lǐng)域而被注入了新的含義，成為了中醫(yī)學特有的理論概念之一，逐漸構(gòu)建起中醫(yī)學“神”的理論體系。

“神”的概念在中醫(yī)理論體系中，被賦予諸多與生命密切相關(guān)的特征，并成為中醫(yī)學觀念世界里的客觀存在，有關(guān)“神”的論述屬于中醫(yī)生命觀的核心內(nèi)容［1］。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》）來看，其中有近200處有關(guān)“神”的相關(guān)文字內(nèi)容，以《靈樞·本神》《素問·八正神明論》《素問·調(diào)經(jīng)論》等為最多?，F(xiàn)將中醫(yī)學“神”的內(nèi)涵略述一二。

1.1 神為生命之主宰 《靈樞·天年》中說：“何者為神？岐伯曰：血氣已和，營衛(wèi)已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人?！痹谶@里，對于神雖沒有一個明確的定義，但指出了“神”貫穿于整個生命發(fā)生的過程當中，是整個生命的主宰?！端貑枴の宄Ｕ笳摗分姓f：“根于中者，命曰神機，神去則機息。根于外者，命曰氣立，氣止則化絕。同時也說明，“神”和“氣”是決定生命的關(guān)鍵，神去則生命終止。

1.2 神乃生命活動的基本規(guī)律 《靈樞·本神》指出：“生之來謂之精，兩精相搏謂之神，隨神往來者謂之魂，并精而出入者謂之魄”，指出了“神”的產(chǎn)生和本質(zhì)，認為“神”是兩種（陰陽）生命物質(zhì)“精氣”的搏結(jié)，也就是運動變化的結(jié)果。其實質(zhì)應(yīng)該理解為生命活動的基本規(guī)律，包括機體的生命活動和精神意識思維活動等等各個方面，是人體的生命狀態(tài)。

由此，我們可以看出，“神”作為中醫(yī)學理論的核心概念之一，具有以下內(nèi)涵。

首先，神是人與生俱來的，是人體的生命活動，并伴隨人體生命活動的始終。

其次，神與形俱，以“形”為其載體，形者神之體，神者形之用。神依賴于精、氣、血、水谷等組成生命的基本物質(zhì)的充養(yǎng)。

再次，神在于人體，表現(xiàn)為機體的各類基本生命活動和精神活動，神不能離開人體而獨立存在。所以我們可以通過“察神”來判斷人體的健康與否。

2 “望神”的理論框架與內(nèi)涵

中醫(yī)學之“望神”中的“神”，也是人體一切生命活動的主宰。“神”廣泛存在于人體各項生命活動之中，包括各臟腑組織器官的正?；顒?、人的形體狀態(tài)、動作語言、面色眼神等等?！吧駳狻碧N含于“平人”生命活動的各個方面，是衡量人體生理功能正常與否的關(guān)鍵，因此在診法中具有重要價值。中醫(yī)學強調(diào)形神關(guān)系，認為形為神之體，神乃形之用。有形才能有神，形健則神旺，形衰則神憊；“神”通過人體的各項生理活動而表現(xiàn)于外，故神的盛衰是健康與否的重要標志。所以說，可以通過對“神”的診察來判斷人體的基本狀態(tài)。因此，“望神”即通過觀察“神”表現(xiàn)于外的各種征象來診察疾病，是從病變表現(xiàn)的最高層次把握疾病的本質(zhì)，貫穿于望診的所有環(huán)節(jié)中。本文試從以下幾個方面對其進行詮釋。

2.1 診法首重“望神” 《內(nèi)經(jīng)》中多處提到“形神合一”以及“形與神俱”的思想，認為應(yīng)該“獨立守神”“積精全神”以維護人體之“陰平陽秘”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分姓f：“真人者……獨立守神，肌肉若一……至人者……去世離俗，積精全神，游行天地之間，視聽八達之外；……圣人者，適嗜欲于世俗之間?！薄端貑枴ひ凭儦庹摗分姓f：“得神者昌，失神者亡”。《素問·脈要精微論》曰：“切脈動靜，而視精明，察五色，觀五臟有余不足，六腑強弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分”。充分說明了“察神”對于中醫(yī)診法的重要程度，其余各篇也多次論述“神為水谷之精氣”“失神者死，得神者生”等等，顯示了《黃帝內(nèi)經(jīng)》對于“神”的高度重視?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》將“神”高度概括為整個生命活動的外在表現(xiàn)，體現(xiàn)在機體的臟腑組織活動和精神意識狀態(tài)等諸多方面。同時也將對“神”的重視運用于望診各診法之中。在形診、色診、目診、姿態(tài)診中，均強調(diào)要首先重點診察神之有無，以此來判斷疾病的順逆生死。［2］。

2.2 “望神”要訣 “望神”乃診法之靈魂。正確掌握望神的方法有助于醫(yī)者把握對患者的第一印象和對患者整體狀態(tài)的判斷。望神實際上是醫(yī)生與患者“以神會神”的過程，石壽棠在《醫(yī)原·望病須察神氣論》［3］中說：“以我之神，會彼之神?！睆娬{(diào)醫(yī)者在診察患者時，應(yīng)當做到“清心凝神，一會即覺”，他說：“人之神氣，在有意無意間流露最真。醫(yī)者清心凝神，一會即覺，不宜過泥，泥則私意一起，醫(yī)者與病者神氣相混，反覺疑似，難于捉摸。此又以神會神之妙理也?！蓖褚彩峭\的前提，“如是而望始備，而望始神”。

2.3 望“形”之神 所謂望“形”之神，應(yīng)該包括兩個方面，一是指人身整體之“神”。望診中，對機體整體狀態(tài)所表現(xiàn)出來的“神”之診察是診法的第一步，是患者呈現(xiàn)給醫(yī)者的“第一印象”，也是至關(guān)重要的一步。張景岳在《景岳全書·傳忠錄》中說：“《經(jīng)》曰：得神者昌，失神者亡。善乎神之為義。此死生之本，不可不察也。”說明人身之“神”是生命之本，也是醫(yī)者診察時首重之要?！端脑\抉微》［4］列“察神氣存亡”之專篇論述“察神”，其中不僅包括察“形體”之神，同時包括察“脈”“證”之神，同時，這種對機體整體之“神”的診察也應(yīng)該貫穿疾病診療的始終，如他說“若此者，呼之不應(yīng)，遣之不動，此以臟氣元神盡去，無可得而使也”，所以說，觀察患者神的旺衰，可以了解精氣的盛衰，從而判斷疾病的病情輕重和預(yù)后，判斷治療的正確與否，以此來指導(dǎo)疾病的治療。目光精采，神思不亂，言語清晰，面色潤澤，氣息平順，肌肉不削，二便調(diào)暢，謂之得神；而以上各個方面出現(xiàn)異常，則為失神；各種癥狀如進一步惡化，出現(xiàn)“昏不知人、一時卒倒、眼閉口開，手撒遺尿”等，則神已去，為兇候。

二是指望人身形態(tài)之“神”，《素問·脈要精微論》說：“頭者精明之府，頭傾視深，精神將奪矣。背者胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣。腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣。膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。得強則生，失強則死?！薄端貑枴び駲C真藏論》謂：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項，期一月死，真藏見，乃予之期日……形氣相得，謂之可治……形氣相失，謂之難治?！本鶠橥ㄟ^望人身形態(tài)之“神”以診斷疾病。

2.4 望“色”之神 清·喻昌《醫(yī)門法律·望色論》中說：“察色之妙，全在察神”。強調(diào)色診首重望“色”之神。在面部色診中，察神是辨色的要點。色之“神”也包括兩個方面。

其一，是常色之神。《內(nèi)經(jīng)》論述平人之色說：“生于心如以縞裹朱，生于肺如以縞裹紅，生于肝如以縞裹紺，生于脾如以縞裹栝樓實，生于腎如以縞裹紫，此五臟所生之外榮也。”正常人面色的特點為光明潤澤，含蓄而不顯露，看起來似以縞裹之，這是有神氣、有胃氣的表現(xiàn)，提示氣血津液充足，臟腑功能正常。察神之盛衰又主要表現(xiàn)在辨色之澤夭上。面部的光澤，是臟腑精氣外榮的表現(xiàn)。

其二，是病色之神?！秲?nèi)經(jīng)》曾作過形象的比喻：“赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鵝羽，不欲如鹽；青欲如蒼璧之澤，不欲如藍；黃欲如羅裹雄黃，不欲如黃土；黑欲如重漆色，不欲如地蒼?！睆娬{(diào)即使是病色，“欲”與“不欲”的關(guān)鍵，在于是否有神。故《素問·玉機真臟論》曰：“色澤以浮，謂之易已。”“色夭不澤，謂之難已。”《素問·三部九候論》曰：“五臟已敗，其色必夭，夭必死矣。”強調(diào)通過色之澤夭以判斷病情的輕重，至今仍有著非常重要的臨床意義。清代醫(yī)家石壽棠也在《醫(yī)原》中強調(diào)，不論觀面色、視形體，均要以察神氣以要，而色診應(yīng)首重神氣，《醫(yī)原·望病須察神氣論》中說：“不論何色，均要有神氣。神氣云者，有光有體是也。光者外面明朗，體者里面潤澤。光無形，主陽、主氣；體有象，主陰、主血。氣血尤乖，陰陽不爭，自然光體具備?！敝赋龇灿泄狻⒂畜w者為有神氣，即明朗、潤澤之意。主氣血無乖，陰陽不爭之象。通過對光和體的觀察，可知陰陽氣血之盛衰。說明色澤之神氣是體內(nèi)精氣的作用和表現(xiàn)。觀察色澤的神氣，可以了解臟腑精氣的狀況，對判斷疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后，有重要價值。

2.5 望“目”之神 對目之神氣的判斷是“望神”的重點，《靈樞·大惑論》曰：“目者，五臟六腑之精也，營衛(wèi)魂魄之所常營也，神氣之所生也?！庇捎凇澳繛樾闹馐埂?，而心主藏神，故察目可判斷神氣存亡。臟腑功能正常，氣血精微充足，才能目神充沛，發(fā)揮正常的生理功能。若臟腑衰敗，經(jīng)絡(luò)受邪，陰陽失調(diào)，氣血津液代謝紊亂則出現(xiàn)相應(yīng)的目病。

《望診遵經(jīng)》強調(diào)：“凡觀氣色，當視精明。精明者，目也，五臟六腑之精也”。重視對目神的判斷。如“目分臟腑部位”中“臟腑陰陽，形容氣色，有諸中，形諸外。要皆以神為本也。寤則神棲于目，寐則神處于心，神也者。視瞻平正，黑白分明，容色精爽，光彩清瑩，朗朗然，不可須臾離也。神之昭著于目者蓋如此。至若目之五輪，睛之八廓。”提示望目之神可測知疾病的輕重，預(yù)知病勢的盛衰。因而在目診中占有重要地位，也對后世醫(yī)家啟示良多。

2.6 望“舌”之神 望“舌”之神也是舌診理論的重要內(nèi)容之一。舌之“神”指的是表現(xiàn)在舌質(zhì)的榮枯和能否靈活運動等方面。舌質(zhì)色澤紅潤鮮明，舌體運動靈活，有生氣，有光彩為有神，說明津液足，生機好，正氣尚盛，雖病也可治。舌質(zhì)晦暗干癟，舌體運動遲鈍呆板，色澤干枯，無生氣，無光澤為無神，說明津液竭，病危重，正氣衰竭，預(yù)后不良。曹炳章《辨舌指南》中說：“榮潤則津足，干枯則津乏。榮者謂有神。神也者，靈動精爽，紅活鮮明，得之則生，失之則死。明潤而有血色者生，枯暗而無血色者死?！?/p>

此外，察頭部其他竅道之形色亦可知曉神氣，了解疾病的輕重緩急。如“唇青而反，環(huán)口黛黑，唇舌頗振不止，口如魚口，氣出不反者死，為其神氣已去故也。”

2.7 望“情志”之神 望神中的“神”，也包括精神意識思維活動。如患者出現(xiàn)神志方面的失常，常預(yù)示著疾病預(yù)后不良。具體內(nèi)容包括辨發(fā)狂、譫妄、煩躁、循衣摸床、多睡神昏等。此外，一些溫疫病患者在疾病過程中也都表現(xiàn)為神志的異常，且通過辨神志異常之程度不同，可知疫病所處于的不同階段。《廣瘟疫論·卷之一》［5］中提到：“頭痛作寒熱之類，皆自知之。至傳里入胃，始神昏譫語。緣風寒為天地正氣，人氣與之乖忤而后成邪，故其氣不昏人神情也。瘟疫初起，令人神情異常而不知所苦。大概煩躁者居多，或如癡如醉，擾亂驚悸，及問其何所苦，則不自知。即間有神清而能自主者，亦多夢寐不安，閉目即有所見，有所見即譫妄之根。緣瘟疫為天地邪氣，中人人病，中物物傷，故其氣?；枞松袂橐?。”說明通過望神，有煩躁、驚擾者，一般為疫病之初起，如神昏譫語者，一般為邪氣傳里入胃，更甚者有循衣摸床者，則感邪已深［6］。

2.8 望“小兒”之神 兒科素有“啞科”之稱，故兒科望診尤為重要。從錢乙的《小兒藥證直訣》、劉昉《幼幼新書》可以看出，兒科望診中非常重視對小兒神的審察，神為望診之首要任務(wù)，尤其是對目神、面色之神的診察。如《小兒藥證直訣》中，錢氏強調(diào)望面目之色時，均當察色之有無精光，如“胃氣不和”中，“面晄白無精光”，“胎怯”者，“生下面色無精光”，“積痛”中，“目無精光”等，均應(yīng)引起臨床的注意，是“失神”或“神衰”的表現(xiàn)［7］，對判斷疾病的預(yù)后有重要的意義。

事實上，對“神”的診察不僅包括“望神”，也包括對“脈”之神、“音聲之神”的判斷。宋代崔嘉彥在《四言舉要》中提出“脈貴有神”?！毒霸廊珪っ}神章》中也說：“察形者，形萬千，不得其要；察神者，唯一唯精，獨見其精也?！薄端脑\訣微》對脈之神進行了詳細的描述：“脈法曰：脈中有力，即為有神。夫有力者，非強健之謂，謂中和之力也。大抵有力中，不失和緩，柔軟中不失有力，此方是脈中之神。若其不及，即微弱脫絕之無力也，若其太過，即弦強真臟之有力也，二者均屬無神，皆危兆也?！?/p>

總之，中醫(yī)的“望神”理論，既包括對人體整體之“神”的判斷，也包括對各局部之“神”的診察；既包括對平人之“神”的描述，也包括對病理狀態(tài)下、對特殊人群之“神”的診察，其內(nèi)涵豐富，內(nèi)容精彩，其理論核心是基于中醫(yī)學對于“神”的認識，將重視“神”的思想用于診察疾病，實際上是運用整體觀念從病變表現(xiàn)的最高層次去把握疾病本質(zhì)，對“神”的診察貫穿了中醫(yī)診法理論的各個方面，是中醫(yī)診法的靈魂。

［1］潘桂娟，陳曦.《黃帝內(nèi)經(jīng)》之“神”的考察［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，2011，17（1）：3－5.

［2］杜松.《黃帝內(nèi)經(jīng)》望診的理論探討［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，2009，15（6）：411－412.

［3］清·石壽棠著，王新華點校.醫(yī)原［M］.南京：江蘇科學技術(shù)出版社，1983.

［4］清·林之瀚.四診抉微［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002.

［5］清·戴天章.廣瘟疫論［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009.

［6］杜松，彭鑫，李菲.疫病診法理論探討及其在流行性乙型腦炎中的應(yīng)用［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，2012，18（9）：942－944.

［7］杜松，盧紅蓉，張玉輝，等.錢乙兒科望診理論探析［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，2013，19（10）：1126－1128.

（2014－10－21收稿 責任編輯：洪志強）

Theoretical Framework and Connotation of“Shen Inspection”in TCM Diagnosis Methods

Du Song
（TCM Basic Theory Institute，China Academy of Chinese Medical Science，Beijing 100700，China）

“Shen Inspection”means observing performancemanifested from outside to diagnose the disease.It can grasp the nature of disease from the highest levelof themanifestation of the disease.And itcan go throughoutall the links of the inspection，including Shen of the“shape”“color”“eye”“tongue”“emotion”“children”.In a word，Shen Inspection，has the rich connotation and exciting content，and it is the soul of the diagnostic method of TCM.

Shen inspection；Diagnostic Method；TCM theory

R241；R229

A

10.3969/j.issn.1673－7202.2014.11.005

國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃（973計劃）項目“中醫(yī)基礎(chǔ)理論框架結(jié)構(gòu)研究（編號：2013CB532003）”