鄭 齊

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京，100700）

中醫(yī)眼科診療理論框架的沿革與解析

鄭 齊

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京，100700）

中醫(yī)眼科診療理論框架的發(fā)展，大體經(jīng)歷了以下四個(gè)階段：1）奠基：從《黃帝內(nèi)經(jīng)》成書到唐以前，中醫(yī)學(xué)對(duì)眼的解剖、生理、眼與臟腑的關(guān)系等方面的認(rèn)識(shí)，為診療理論框架的形成奠定了理論基礎(chǔ)；通過(guò)臨床實(shí)踐，積累了對(duì)眼病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)與針灸、藥物治療的經(jīng)驗(yàn)。2）呈現(xiàn)：從唐至元末，《外臺(tái)秘要》以病統(tǒng)方的編寫體例，初具中醫(yī)眼科診療理論框架的雛形，宋代醫(yī)著的眼科部分多仿此例，在內(nèi)容上不斷充實(shí)。3）豐富：元末至明代，出現(xiàn)了多種特色鮮明的診療理論框架，有內(nèi)外障七十二證體系與七十二證體系之外的診療理論框架兩類，互有爭(zhēng)鳴。4）完善：清代，重在調(diào)整與充實(shí)元、明以來(lái)出現(xiàn)的理論框架，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)于指導(dǎo)眼科診療一般性規(guī)律的提煉。

中醫(yī)眼科；診療理論；框架；沿革

中醫(yī)眼科診療理論，是在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下，在眼病診治的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上形成的；是對(duì)眼科疾病因、機(jī)、證、治規(guī)律的理論闡述，是指導(dǎo)眼科診療實(shí)踐的法則。從某種程度上說(shuō)，歷代眼科專著與綜合性醫(yī)著中的眼科專篇，皆是在整合之前眼科學(xué)術(shù)成就的基礎(chǔ)上，基于作者本身的學(xué)術(shù)理念對(duì)眼科診療理論的再次闡述。因此，解析代表性著作的理論框架與內(nèi)涵，梳理眼科學(xué)術(shù)發(fā)展的脈絡(luò)，對(duì)中醫(yī)眼科診療理論整體框架的研究與闡明具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。現(xiàn)討論如下。

1 奠基

從《黃帝內(nèi)經(jīng)》成書到唐以前，中醫(yī)眼科診療理論尚未成形，但對(duì)眼的解剖結(jié)構(gòu)、眼與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系等已有不少相關(guān)認(rèn)識(shí)，并積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1.1 基本理論的起源 集先秦醫(yī)學(xué)之大成的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，有關(guān)眼與眼病方面的基礎(chǔ)知識(shí)，已經(jīng)有了比較豐富的內(nèi)容。主要有以下三個(gè)方面：其一，眼的解剖名稱方面。許多篇章提到了內(nèi)眥、外眥、液道、白眼、黑眼、瞳子、目系、約束等解剖名稱，對(duì)眼的基本解剖結(jié)構(gòu)有了初步認(rèn)識(shí)。其二，眼的生理功能方面?！端貑?wèn)·脈要精微論》云：“夫精明者，所以視萬(wàn)物，別黑白，審短長(zhǎng)?！薄鹅`樞·脈度》也說(shuō)：“目和能辨五色矣”。另外，《靈樞·口問(wèn)》還記載了淚道具有排泄淚液，潤(rùn)滑眼球的功能。其三，在基礎(chǔ)理論方面，最重要的是，基于整體觀念，闡明眼目及眼內(nèi)各個(gè)解剖部位與全身臟腑的關(guān)系。最具代表性的便是《靈樞·大惑論》的經(jīng)典論述，可謂中醫(yī)眼科診療理論建構(gòu)的基石。這些關(guān)系一旦明確，將臟腑辨證的規(guī)律和方法引入眼病的辨證治療領(lǐng)域，就成為可能。同時(shí)也為將五行生克規(guī)律引入眼科學(xué)領(lǐng)域奠定了基礎(chǔ)。就眼與臟腑的關(guān)系而言，《黃帝內(nèi)經(jīng)》主要認(rèn)為肝開(kāi)竅于目，并據(jù)此得出“肝受血而能視”“肝和則目能辨五色”等重要論斷。同時(shí)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中亦有“夫心者，五臟之專精也，目者其竅也”的觀點(diǎn)。

1.2 診療實(shí)踐的積累 這一時(shí)期經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的臨床實(shí)踐，在診療經(jīng)驗(yàn)方面有了一定積累，但理論提煉還不充分，尚停留在經(jīng)驗(yàn)總結(jié)層面。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

病癥方面：《黃帝內(nèi)經(jīng)》各篇總共涉及了近40種病癥的記載，如目盲、目無(wú)所見(jiàn)、目不識(shí)人、目瞇、目不明、目妄見(jiàn)等等。又如，《諸病源候論·卷二十八》記載了38種眼目候，另有婦人、小兒眼目候的專門記載。

病因病機(jī)方面：隋代的《諸病源候論》，是首次以專篇討論眼病病候及病因病機(jī)的著作。在病因方面，指出眼病以風(fēng)熱為先；在病機(jī)方面，基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》肝開(kāi)竅于目的相關(guān)理論，認(rèn)為臟腑失和可致眼病，但以肝臟病機(jī)為主。這些論點(diǎn)為后世祛風(fēng)清熱、清肝瀉火的治法奠定了理論基礎(chǔ)。值得一提的是，該書開(kāi)創(chuàng)了以病癥為構(gòu)架，論述病因病機(jī)的體例，這對(duì)其后理論框架的表述方式有重要影響。

治療方面：這一時(shí)期，針刺治療是非常重要的治療手段，《針灸甲乙經(jīng)》中有30余穴在主治中提到眼病，包括今天常用于臨床的穴位，如攢竹、睛明、承泣、四白等，說(shuō)明在針灸領(lǐng)域?qū)ρ鄄≈委熡幸欢ㄌ剿鳌?/p>

藥物方面：《神農(nóng)本草經(jīng)》，總結(jié)了漢代以前所積累的藥學(xué)成就，在所載365種藥物中，涉及治療眼疾的達(dá)80余種，如決明子，“主治青盲、目淫膚、赤白膜、眼赤痛、淚出。久服，益精光”［1］。這與當(dāng)今對(duì)該藥的認(rèn)識(shí)和使用亦較為接近。

2 呈現(xiàn)

從唐至元末這段歷史時(shí)期，是中醫(yī)眼科學(xué)術(shù)發(fā)展的重要階段。《外臺(tái)秘要》在前人成就基礎(chǔ)上，開(kāi)創(chuàng)了以病統(tǒng)方的編寫體例；有關(guān)眼科疾病的診治內(nèi)容，已呈現(xiàn)出中醫(yī)眼科診療理論框架的雛形，宋代醫(yī)著的眼科部分多仿此例并予以完善。

2.1 《外臺(tái)秘要》的眼科診療理論框架雛形 《千金要方》記載的眼科病癥數(shù)目已達(dá)100余個(gè)，涵蓋了目赤類、目痛類、目癢類、目淚類、翳膜類、視昏類等多個(gè)類別，并提出了著名的眼病十九因。其收載的內(nèi)服、外治方藥已達(dá)80余首，但該書未對(duì)病癥與方劑進(jìn)行分類。而王燾則借鑒了《諸病源候論》以病統(tǒng)論的體例，開(kāi)創(chuàng)了以病統(tǒng)方的編寫體例。他在《外臺(tái)秘要·卷二十一》中，將眼科病癥分為出血、眼暴腫痛、目赤痛、胎赤久赤、目暴卒赤、目癢、目中風(fēng)腫、眼熱磣痛赤腫、眼暗、失明、青盲、雀目、目膚翳、暈翳、生膚息肉、目風(fēng)淚出、瞇目、肝氣不足、肝實(shí)目痛等19類，其中的10類來(lái)自于《諸病源候論》，新增了眼暴赤腫、目暴卒赤等9種，但將《諸病源候論》中很有價(jià)值的目赤爛眥、目偏視等病癥刪去了，說(shuō)明對(duì)眼病的認(rèn)識(shí)還不夠全面與深入。

就每類病癥而言，如《諸病源候論》《千金要方》有相關(guān)病機(jī)論述，則引述之，然后再列出治療方劑，初步形成了“病癥——病機(jī)——方劑”的診療模式，可算歷史上第一個(gè)眼病診療理論框架的雛形。

2.2 宋代眼科診療理論框架的發(fā)展 宋代產(chǎn)生了大量官修與私著的醫(yī)學(xué)著作，其中多有關(guān)于眼科的專篇或?qū)Ｕ?。《太平圣惠方》中已?jīng)記載了五輪辨證理論，宋代重視臟腑辨證的思想也影響著眼科學(xué)術(shù)。此期，眼科診療理論框架的發(fā)展，主要體現(xiàn)在《太平圣惠方》與《圣濟(jì)總錄》中的眼論部分。

2.2.1 《太平圣惠方》眼科診療理論框架 《太平圣惠方》是北宋政府組織編寫的一部大型醫(yī)學(xué)典籍，是對(duì)北宋以前醫(yī)學(xué)發(fā)展的一次全面總結(jié)。該書卷三十二、卷三十三是眼科部分。卷三十二首列眼論與眼鉤刺針鐮法，論述了眼的功能、眼與臟腑氣血的關(guān)系、五輪辨證理論及外治法的要領(lǐng)，其下分列治眼赤、治眼風(fēng)赤、治眼胎赤等21種病癥的方劑。卷三十三首列眼內(nèi)障論與開(kāi)內(nèi)障眼論，論述了內(nèi)障眼病的定義、病因病機(jī)、病程演變、癥候特點(diǎn)以及針撥內(nèi)障的手術(shù)方法，其下列治眼內(nèi)障、眼青盲等22種病癥的方劑。這種將眼科疾病分兩卷編排的模式，而卷三十三以內(nèi)障為始、卷三十二多是外眼疾病，已暗含病癥分類之意。其所論病癥，在《諸病源候論》《外臺(tái)秘要》的基礎(chǔ)上，作了較多的合并與新增。該書開(kāi)創(chuàng)總論與分論并列的形式，總論側(cè)重于理論闡釋，分論側(cè)重于病癥診療，這種形式也為后人所采用。

其診療框架的病癥部分：病因方面，非常注重外來(lái)邪氣、特別是風(fēng)邪致病，尤其是風(fēng)邪與熱邪、毒邪、痰飲夾雜為患，顯示了對(duì)《諸病源候論》病因的承接。病機(jī)主要以臟腑病機(jī)立論，實(shí)多責(zé)之肝膽肺心之實(shí)火、實(shí)熱，虛多責(zé)之肝氣虛、肝腎久虛、肝腎風(fēng)虛等。其對(duì)眼病病機(jī)認(rèn)識(shí)偏于實(shí)、熱。盡管該書的總論記載了五輪辨證理論，但在具體疾病的辨證中，尚無(wú)明顯應(yīng)用，主要仍是確定病癥診斷，而后予以臟腑辨證，再疏方治療。很少有立法，仍是“病癥——病機(jī)——方藥”診療模式，但是病機(jī)與方藥之間關(guān)系較《外臺(tái)秘要》更為緊密。外治中包括點(diǎn)眼、洗眼、熱敷等，還重點(diǎn)記載了摩頂膏的使用。手術(shù)主要是針撥內(nèi)障的手術(shù)方法，從術(shù)前準(zhǔn)備直至術(shù)后調(diào)攝均有詳盡的記載。

2.2.2 《圣濟(jì)總錄》眼科診療理論框架 《圣濟(jì)總錄》專論眼科的文獻(xiàn)已達(dá)11卷，沿用《外臺(tái)》以病統(tǒng)方的編寫體例，共設(shè)58個(gè)病癥，其下討論病機(jī)與癥狀，再列方劑。58類病癥大多數(shù)與《太平圣惠方》相同，新增了目赤痛、目飛血赤脈等15個(gè)病癥，刪去了《太平圣惠方》中眼赤、卒生翳膜、熱毒攻眼3個(gè)病癥。從病癥的刪減來(lái)看，由于對(duì)病癥特點(diǎn)認(rèn)識(shí)更為細(xì)致，才有了新增病癥。對(duì)原有失于籠統(tǒng)的“眼赤”病癥予以刪減。

其診療框架的病癥部分：病因基本沿襲了《太平圣惠方》的觀點(diǎn)，兩者共有的疾病，病因論述如出一轍。其新增病癥，如論目熱磣痛赤腫的病因，“若風(fēng)熱搏于腑臟，毒氣乘肝，沖發(fā)于目”［2］，亦是注重風(fēng)熱之邪。另外，該書亦關(guān)注《太平圣惠方》未論及的風(fēng)寒之邪。病機(jī)方面，注重臟腑病機(jī)的特點(diǎn)更加突出。在病癥中新設(shè)有肝實(shí)眼、肝虛眼、五臟風(fēng)熱眼、目風(fēng)寒眼等，顯示了其以病機(jī)來(lái)構(gòu)架疾病種類的設(shè)想。對(duì)病機(jī)的闡發(fā)，也常援引《內(nèi)經(jīng)》，論述較為圓融。同時(shí)，增加了對(duì)虛、寒類眼病病機(jī)的關(guān)注。五輪辨證在該書沒(méi)有記載，也未見(jiàn)使用，主要是臟腑辨證。另外還有經(jīng)絡(luò)辨證。內(nèi)治法中，已經(jīng)出現(xiàn)了明確的立法，如論目見(jiàn)黑花飛蠅，言“論曰腎水也，肝木也，木得水而盛，其理明矣，腎水既虛，肝無(wú)以滋養(yǎng)，故見(jiàn)于目者，……治宜以益腎水去肝風(fēng)之劑”［2］，已初步形成了“病癥——病機(jī)——立法——方藥”診療模式。外治法專篇中，論述了鉤割針鐮與熨烙的適應(yīng)證及操作方法，手術(shù)法中未言及金針撥內(nèi)障術(shù)。

在這一時(shí)期的診療理論框架中，唐代主要是以癥狀名稱來(lái)架構(gòu)，疾病名稱不多，宋代疾病名稱漸多，所以筆者在前文多以“病癥”二字行文。說(shuō)明隨著臨床實(shí)踐的豐富，對(duì)疾病規(guī)律的認(rèn)識(shí)趨于深入。在辨治中，注重臟腑辨證的使用，因、機(jī)、證、治一線相貫的特點(diǎn)日益突出。

3 豐富

從元末至明代，是中醫(yī)眼科學(xué)術(shù)發(fā)展的全盛時(shí)期。這期間，不僅產(chǎn)生了許多眼科專著，綜合性著作中亦不乏詳實(shí)的眼科專論。由此，出現(xiàn)了許多特色鮮明的眼科診療理論框架。筆者按其學(xué)術(shù)特點(diǎn)，以其是否采用內(nèi)外障的病癥分類方式，分為如下兩類。

3.1 內(nèi)外障體系及其發(fā)展 內(nèi)外障體系，以病變部位和證候特點(diǎn)為依據(jù)，將眼病分為內(nèi)障、外障兩大部分，其下再針對(duì)具體病癥討論辨治。從現(xiàn)存文獻(xiàn)來(lái)看，這種分類形式始見(jiàn)于《世醫(yī)得效方》，最為經(jīng)典的應(yīng)屬《秘傳眼科龍木論》，包括：內(nèi)障23類疾病，外障49類疾病，共七十二證。從元末起，到清代《醫(yī)宗金鑒》為止，其間也經(jīng)歷了多次的增刪修改。

3.1.1 內(nèi)外障七十二證體系 七十二證的“證”字，是因《秘傳眼科龍木論》“眼科七十二證”之謂。細(xì)考其七十二證，絕大多數(shù)是疾病名稱，其“證”字在古代與“癥”是相通的，不是現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)證候之意。該書的七十二證，內(nèi)障有圓翳內(nèi)障、冰翳內(nèi)障等23類，病名中皆有內(nèi)障二字；外障又有混睛、胬肉侵睛等49類，病名中皆有外障二字。每種疾病后，依次論其臨床表現(xiàn)、病機(jī)、治法、方藥。由于學(xué)術(shù)傳承的關(guān)系，該書盡管是明代的著作，但是其內(nèi)容，一般認(rèn)為保留了唐代《龍樹(shù)眼論》與《劉皓眼論準(zhǔn)的歌》的內(nèi)容，這使其理論較為古樸，比如在論圓翳內(nèi)障病機(jī)時(shí)，“此是腦脂流下，肝風(fēng)上沖”［3］，這和明代同時(shí)期病機(jī)理論差異很大。筆者認(rèn)為，其治療模式主要是辨病施治，強(qiáng)調(diào)手術(shù)療法，其所選方藥亦很難用金元以后的辨證論治思維去解讀。

3.1.2 內(nèi)外障七十二證體系的發(fā)展 正是因?yàn)閮?nèi)外障七十二證體系在理論上的特殊性，所以明代也有很多醫(yī)家致力于改造這一體系，約有以下兩類。

其一，基本保留內(nèi)外障七十二證的架構(gòu)不變，但是對(duì)其理論闡述進(jìn)行修改，使之接近于同時(shí)代的理論，以《明目至寶》《秘傳眼科七十二癥全書》為代表。如《秘傳眼科龍木論》論及天行赤眼一病，主要表述了臨床表現(xiàn)與治療方法。而《明目至寶》則言“天行赤眼是瘟邪”，“此乃是肝經(jīng)受邪客熱也”［4］?！睹貍餮劭破呤Y全書》則更明確指出：“天行赤眼是謂天氣流行，毒氣能傳于人。一人害眼，傳于一家，不拘大小，皆傳一遍”［5］。這些論述更貼近于明代病因病機(jī)理論，更易理解。這兩本著作對(duì)七十二證的方藥也做了很多修改，更加注重體現(xiàn)辨證論治的特點(diǎn)。

其二，就是保存內(nèi)外障之名，但對(duì)其包含的疾病進(jìn)行了調(diào)整，并進(jìn)行補(bǔ)充，內(nèi)障、外障成為其新的疾病構(gòu)架中的兩類，實(shí)際上形成了新的診療理論框架，具代表性的就是《證治準(zhǔn)繩》《審視瑤函》。

《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》設(shè)有眼科專篇，內(nèi)容包括總論與病癥兩部分?？傉摬糠至_列歷代有關(guān)眼目的文獻(xiàn)，內(nèi)容涵蓋眼之結(jié)構(gòu)、眼與臟腑關(guān)系、眼病的陰陽(yáng)氣血病機(jī)、診目痛方法、眼病常用治法、針刺禁忌、五輪八廓理論、開(kāi)導(dǎo)法、點(diǎn)服藥法、鉤割針烙法等內(nèi)容，基本上可視為指導(dǎo)眼科診療的一般性理論。但是內(nèi)容并不很條理，各部分詳略不一。病癥部分，將眼科病癥分為目痛、目赤等41大類，前所論內(nèi)障與外障亦是其中兩類，每一大類之下再設(shè)若干病癥，總數(shù)達(dá)到空前的170余種。每一大類病癥，先引述歷代對(duì)其病因、病機(jī)、治法的一般性認(rèn)識(shí)，再敘述該類內(nèi)具體病癥的臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)、治法、方藥等內(nèi)容。此框架勝在其整合與包容，內(nèi)容翔實(shí)，但是其將癥狀與疾病混編一處，本為同一疾病的不同表現(xiàn)亦算為數(shù)癥，病癥的構(gòu)架失之于過(guò)泛。

《審視瑤函》，明末傅仁宇編著，又名《眼科大全》，公元1644年刊行。該書主要仿照《證治準(zhǔn)繩》的編排體例，纂輯歷代眼科文獻(xiàn)，結(jié)合本人臨床經(jīng)驗(yàn)而成。全書共7卷。卷首、卷一、卷二以及卷六病癥之后的內(nèi)容，相當(dāng)于總論。內(nèi)容涵蓋五輪八廓理論、眼之結(jié)構(gòu)、眼病的病因病機(jī)、診法、辨證、用藥宜忌、點(diǎn)服藥注意事項(xiàng)、鉤割針烙禁忌、針灸穴位與常見(jiàn)眼病的針?lè)?、點(diǎn)眼法與外用藥的制備方法等諸多方面，比較全面地匯集了指導(dǎo)眼科診療的一般性理論。卷三、卷四、卷五、卷六主要為眼科病癥。亦是按照《證治準(zhǔn)繩》的編排方式，將眼科病癥分為目痛、目赤等23個(gè)大類，每類下又分列數(shù)癥，計(jì)108癥。每癥先以詩(shī)歌概括，再撰文描述癥狀、病變特點(diǎn)、病因病機(jī)、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等，再列處方數(shù)個(gè)，供選擇使用。其對(duì)病因病機(jī)的闡發(fā)并不是十分充分，病機(jī)與方藥之間也多無(wú)立法相貫，基本屬于辨病施治或?qū)ΠY治療。但是傅氏本人是經(jīng)驗(yàn)比較豐富的眼科醫(yī)生，多數(shù)眼科病癥描述確切而具體，所選方藥多較為實(shí)用。

3.2 內(nèi)外障體系之外的眼科診療理論框架 在內(nèi)外障體系之外，還有兩類：一是《原機(jī)啟微》以病因病機(jī)架構(gòu)的診療理論框架，二是《銀海精微》的診療理論框架。

3.2.1 《原機(jī)啟微》以病因病機(jī)架構(gòu)的診療理論框架

《原機(jī)啟微》為元代倪維德撰，分兩卷。該書的診療理論框架是以病因病機(jī)來(lái)架構(gòu)的，這在眼科著作中是獨(dú)有的。該書將眼病按病因病機(jī)分為18類，包括：風(fēng)熱不制、七情五賊勞役饑飽、奇經(jīng)客邪、為物所傷、傷寒愈后、亡血過(guò)血、斑疹余毒、深疳為害等8類病因；淫熱反克、血為邪盛凝而不行、氣為怒傷散而不聚、血?dú)獠环只於旖Y(jié)、熱積必潰、陽(yáng)衰不能抗陰、陰弱不能配陽(yáng)、心火乘金水衰反制、內(nèi)急外弛、強(qiáng)陽(yáng)摶實(shí)陰等10類病機(jī)。書中雖然對(duì)病因病機(jī)沒(méi)有進(jìn)一步加以分類，但病因涉及感受外邪、內(nèi)傷飲食、勞役、七情、外傷、他病延及等方面，病機(jī)涉及陰陽(yáng)、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)等多方面。

病癥部分，以病機(jī)立論，而后詳細(xì)闡發(fā)病機(jī)的演變，將其歸結(jié)為一個(gè)或一組病癥，然后選定方劑。如論及亡血過(guò)多之病，先結(jié)合歷代論述得出“目之為血所養(yǎng)者明矣”［6］，“血亡目病”的結(jié)論，然后推及“男子衄血便血，婦人產(chǎn)后崩漏亡之過(guò)多”［6］的病因，最后歸結(jié)為“其為病睛珠痛，珠痛不能視，羞明癮澀，眼睫無(wú)力，眉骨太陽(yáng)，因?yàn)樗崽邸保?］等一組病癥。這種理論框架，其實(shí)是突出強(qiáng)調(diào)病機(jī)的重要性，因、機(jī)、證、治的順序并沒(méi)有變，辨證論治的特色很鮮明。

3.2.2 《銀海精微》的診療理論框架 《銀海精微》托名孫思邈著，一般認(rèn)為是元明交際的著作。全書體量不大，但內(nèi)容精良。總論部分，包括上卷開(kāi)始部分對(duì)五輪八廓的論述，以及下卷病癥之后的幾篇論文，涵蓋了五輪八廓理論、診法、辨證、外治法、針撥內(nèi)障法、眼科常用中藥藥性、辨證用藥規(guī)律等內(nèi)容。這部分內(nèi)容，不僅僅是堆砌資料，而是實(shí)用性、規(guī)律性很強(qiáng)的內(nèi)容。特別是其診法部分，內(nèi)容主要有三個(gè)方面：首先是眼科診察的次序與注意事項(xiàng)。如該書指出：“凡看眼法，先審?fù)松窆猓慰达L(fēng)輪，再察白仁，四辨胞瞼二眥?！保?］其次是對(duì)眼部各部位的診察，包括瞳神、黑睛、白睛、胞瞼、兩眥各處的癥狀體征。最后是對(duì)痛癢、眵淚、翳膜等臨床表現(xiàn)的鑒別診斷。比如其對(duì)流淚的辨識(shí)，“冷淚，不赤不痛，無(wú)翳無(wú)膜，凡早起迎風(fēng)有淚，或至秋迎風(fēng)有淚，其淚自出，病在肝也。熱淚，如糊粘下與上瞼皮，有紅有腫，眼罔不見(jiàn)日，夜見(jiàn)燈火淚涌出，病在心也。眵淚，如糊粘兩眼弦，赤腫生胬肉，病在肺也”［7］。這些描述不僅形象、生動(dòng)，而且實(shí)踐意義很強(qiáng)。應(yīng)該說(shuō)這部著作已經(jīng)初步建構(gòu)了眼科診法理論的基本框架。

該書仿照《圣濟(jì)總錄》，以80種病癥架構(gòu)其眼科診療理論框架，并沒(méi)有對(duì)病癥進(jìn)行分類。在病癥中，與《秘傳眼科龍木論》相同者有46種，基本上將原書中外障眼病全部收入，余下34種有的見(jiàn)于唐宋書中，有的為其獨(dú)創(chuàng)。每個(gè)病癥，依次敘述臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)、立法疏方。多再以問(wèn)答的形式，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)病因病機(jī)與治法。每證還輔以插圖的形式，說(shuō)明疾病的表現(xiàn)。其對(duì)病癥的病因，描述得很具體；對(duì)病機(jī)的闡發(fā)，善用臟腑之間的生克關(guān)系說(shuō)明其臟腑病機(jī)；辨證方法既有臟腑辨證，也有五輪辨證；立法不多，但病機(jī)與方劑之間的關(guān)系十分緊密；治療上多內(nèi)治與外治相結(jié)合，對(duì)外治法的應(yīng)用，敘述得很細(xì)致。本書的診療理論框架，因、機(jī)、證、治一線相貫，辨證論治特色鮮明。

元末至明代的兩大類診療理論框架，也代表了兩種不同診療模式、不同學(xué)術(shù)理念的爭(zhēng)鳴，其根源在學(xué)術(shù)傳承不同。七十二證體系，如前所論，理論內(nèi)容可追溯到唐代亡佚的《龍木論》，其形成發(fā)展與印度醫(yī)學(xué)有一定關(guān)系，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)對(duì)域外醫(yī)學(xué)的改造與同化。而七十二證體系之外的診療理論框架，多是中醫(yī)學(xué)本體在眼科領(lǐng)域的延伸與拓展。二者在爭(zhēng)鳴中，相互融合與借鑒，推動(dòng)著中醫(yī)眼科學(xué)術(shù)的發(fā)展。

4 完善

清代，就診療理論框架而言，并沒(méi)有出現(xiàn)新的架構(gòu)形式，重在對(duì)原有理論框架的調(diào)整與充實(shí)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)于指導(dǎo)眼科診療一般性規(guī)律的提煉，使這些規(guī)律上升為較為系統(tǒng)的理論。

4.1 對(duì)原有理論框架的繼承與改進(jìn) 如前所論，明代主要是兩大類診療理論框架同時(shí)并存，至清代，這兩類皆有傳承，亦皆有改進(jìn)。

繼承內(nèi)外障體系的，是《醫(yī)宗金鑒·眼科心法要訣》。該書還是宗法《秘傳眼科龍木論》，將七十二證作了改動(dòng)和補(bǔ)充：內(nèi)障中刪去肝虛目暗內(nèi)障，增加了五風(fēng)變內(nèi)障，把原書列為外障的瞳神干缺調(diào)為內(nèi)障，共24個(gè)病癥；外障中去掉了起坐生花，增加了瞼生痰核，共48個(gè)病癥；在內(nèi)外障之外，又補(bǔ)遺了能近怯遠(yuǎn)、能遠(yuǎn)怯近、瞳神散大、瞳神縮小、干澀昏花、白眼痛、女子逆經(jīng)、經(jīng)行目痛、妊娠目病、產(chǎn)后病目等10個(gè)病癥。共計(jì)82個(gè)病癥。該書將《秘傳眼科龍木論》所論的臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)等內(nèi)容，以歌訣的形式表述，便于記誦。另外對(duì)原書各病癥的主治方劑，也結(jié)合臨床實(shí)踐的發(fā)展，做了很多修正。

內(nèi)外障體系之外的框架結(jié)構(gòu)，具有代表性的是《目經(jīng)大成》。其作者黃庭鏡抨擊《審視瑤函》“系抄匯成書、疵弊多端”［8］，對(duì)于纂輯的編著方式十分不屑，給自己的著作厘定了“上卷立論、中卷考癥、下卷類方”的體例。上卷、下卷以及中卷開(kāi)始的十二因的部分，可視為總論，相當(dāng)于指導(dǎo)眼科診療的一般性理論。內(nèi)容廣泛，最引人注目的，一是對(duì)于眼科病因理論的總結(jié)和理論架構(gòu)，二是對(duì)眼科方劑的分類，下文詳及。病癥部分，立81個(gè)病癥，又單列一似因非癥，收入了怕熱羞明等8個(gè)癥狀。筆者認(rèn)為其診療理論的架構(gòu)仿照《銀海精微》，不進(jìn)行疾病的分類，但對(duì)眼科疾病的認(rèn)識(shí)確實(shí)有獨(dú)到之處。81個(gè)病癥，基本上均是病名，有些為其獨(dú)創(chuàng)，如冰壺秋月、劍橫秋水等。單列出似因非癥一節(jié)，也顯示了他對(duì)疾病與癥狀的區(qū)分。他將《秘傳眼科龍木論》中圓翳內(nèi)障、冰翳內(nèi)障、滑翳內(nèi)障、澀翳內(nèi)障等，本是同一疾病的不同表現(xiàn)，歸結(jié)為一個(gè)疾病——內(nèi)障，這是十分難得的。

4.2 指導(dǎo)眼科診療的一般性理論的總結(jié) 縱觀歷代眼科專著，其診療理論既包括對(duì)具體疾病因機(jī)證治的論述，還有一部分內(nèi)容，則為總論，涉及眼與臟腑氣血經(jīng)絡(luò)的關(guān)系、共有的病因病機(jī)、診法辨證規(guī)律、治法總結(jié)、方劑分類匯總等等，筆者稱之為指導(dǎo)眼科疾病診療的一般性理論。但著作不一、作者的學(xué)術(shù)見(jiàn)解不同，這部分內(nèi)容在體量、編排、觀點(diǎn)上有很大差異。有些著作多是堆砌、羅列，缺少理論提升。

清代的眼科著作則比較重視這部分理論的構(gòu)建，最為代表是顧錫的《銀海指南》。它與之前所有眼科著作不同之處是，沒(méi)有對(duì)具體病癥治療的理論內(nèi)容，卻有醫(yī)案一卷，其他三卷則全是相當(dāng)于其他著作總論部分的內(nèi)容。這部分內(nèi)容主要涉及五輪八廓理論、病因（六氣、七情）、病機(jī)（臟腑主病、氣病、血病、痰病、食病、郁病、兼癥）、診法（辨舌、辨脈）、治法（用方法、用藥法）、方劑（湯丸、點(diǎn)藥）等6個(gè)方面。尤其是病因、病機(jī)這兩個(gè)方面，內(nèi)容充實(shí)、對(duì)眼科疾病的針對(duì)性強(qiáng)、且有獨(dú)特的觀點(diǎn)，對(duì)今天不無(wú)借鑒意義。

另外《目經(jīng)大成》在這方面理論建構(gòu)中也頗具貢獻(xiàn)，筆者認(rèn)為有三點(diǎn)：其一是對(duì)眼科病因理論的構(gòu)架，提出了風(fēng)、寒、暑、濕、厥郁、毒、瘧、胎產(chǎn)、痘疹、疳積、因他、無(wú)因而因等十二因之說(shuō)。其二是仿照景岳八陣分類法，對(duì)眼科方劑進(jìn)行了歸類。其三是對(duì)金針撥障術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、操作方法、注意事項(xiàng)、術(shù)后護(hù)理等進(jìn)了詳細(xì)的論述，為歷代之最。

以上，筆者梳理了中醫(yī)眼科診療理論框架的發(fā)展歷程，對(duì)歷代主要診療理論框架的因、機(jī)、證、治特點(diǎn)進(jìn)行了分析。需要指出的是，本文僅是考察了在中醫(yī)眼科學(xué)術(shù)發(fā)展歷程中，業(yè)已形成診療理論框架的主要醫(yī)學(xué)著作，旨在研究其框架結(jié)構(gòu)、展示其傳承脈絡(luò)、彰顯其學(xué)術(shù)特色，為中醫(yī)眼科診療理論框架的構(gòu)建，提供借鑒與依據(jù)。而在漫長(zhǎng)的中醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程中，還有許多醫(yī)著，盡管沒(méi)有形成診療理論框架，但在某一部分，會(huì)有自己獨(dú)特的觀點(diǎn)與貢獻(xiàn)。這雖不是本文考察的對(duì)象，但對(duì)于中醫(yī)眼科診療理論框架結(jié)構(gòu)的研究，同樣意義重大，值得深入探索?？傊?，中醫(yī)眼科學(xué)術(shù)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，內(nèi)容博大精深，能力所限、時(shí)間所迫，不當(dāng)之處，懇請(qǐng)同道批評(píng)指正。

［1］尚志鈞校注.神農(nóng)本草經(jīng)校注［M］.北京：學(xué)苑出版社，2008：114.

［2］趙佶等編.圣濟(jì)總錄［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1962：1246，1299.

［3］接傳紅，高健生整理.秘傳眼科龍木論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：11.

［4］不著撰人.魏淳，張智軍點(diǎn)校.明目至寶［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：105.

［5］袁學(xué)淵編纂.秘傳眼科七十二癥全書［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，1984：127.

［6］倪維德撰著.薛己校補(bǔ).原機(jī)啟微［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1958：12.

［7］（舊題）孫思邈輯.銀海精微［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1964：76，98.

［8］黃庭鏡著.李懷芝，郭君雙，鄭金生整理.目經(jīng)大成·凡例［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：25.

（2014－10－21收稿 責(zé)任編輯：洪志強(qiáng)）

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Evolution and Analysis on Diagnosis and Treatment Theory Framew ork of Chinese Traditional Ophthalmology

Zheng Qi
（TCM Basic Theory Institute，China Academy of Chinese Medical Science，Beijing 100700，China）

This paper argues that diagnosis and treatment theory framework of Chinese traditional ophthalmology has gone through four phases：1）Foundation：From the time when Huang Di Nei Jing waswritten to Tang Dynasty，TCM established sound theoretical basis and accumulated rich experience.2）Presentation：From Tang Dynasty to the end of the Yuan Dynasty，Wai TaiMi Yao established the embryonic form of this framework，medicalworks constantly enriched this framework in Song Dynasty.3）Abundance：From the end of Yuan Dynasty to Ming Dynasty，many distinctive framework had been established.Therewere two typesof framework：system of seventytwo syndromes and frame works outside of this system.4）Improvementand perfection：The framework of Yuan and Ming Dynasty had been ad justed and enriched，general rules had been abstracted guiding in diagnosis and treatment of ophthalmology in Qing Dynasty.

Chinese traditional ophthalmology；Diagnosis and Treatment；Theory Framework；Evolution

R276.7

A

10.3969/j.issn.1673－7202.2014.11.007

國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃（973計(jì)劃）項(xiàng)目（編號(hào)：2013CB532003）