朱愛軍，馬麗華，閆玉華

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活水平的不斷提高，糖尿病的發(fā)病率和患病率逐年提高，而糖尿病及其并發(fā)癥的治療涉及多個(gè)學(xué)科。2012年09月—2013年09月筆者所在醫(yī)院開展了住院患者血糖管理多科聯(lián)合護(hù)理項(xiàng)目，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 項(xiàng)目背景

住院患者中，糖尿病或高血糖人群所占比例約為30%。這些患者大部分因合并其它疾病，分布在非內(nèi)分泌科室接受治療。有效提高糖尿病和高血糖住院患者的護(hù)理質(zhì)量，必須凝聚多科室的力量，建立多科室血糖護(hù)理團(tuán)隊(duì)，發(fā)揮糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士的職責(zé)，并不斷提高聯(lián)絡(luò)護(hù)士的專業(yè)認(rèn)知和操作技能［1］。美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)［2］在2012年發(fā)布了最新的《非急診住院患者高血糖管理臨床實(shí)踐指南》，指南倡導(dǎo)在全院范圍內(nèi)開展多學(xué)科協(xié)作，為糖尿病和高血糖患者提供個(gè)體化的預(yù)防、診斷和管理方案，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的教育和專業(yè)評(píng)估。指南中特別強(qiáng)調(diào)了無(wú)論是否有糖尿病病史，只要入院血糖大于7．8mmol/L、或因藥物等治療引發(fā)的高血糖、或因接受腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)、以及正確使用糖皮質(zhì)激素的患者，都應(yīng)該接受床旁血糖監(jiān)測(cè)(POCT)。關(guān)于POCT的應(yīng)用，美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)(ADA)在2013年的新指南［3］有詳細(xì)建議:①監(jiān)測(cè)頻率建議:對(duì)于正常進(jìn)食患者，POCT監(jiān)測(cè)時(shí)間應(yīng)與碳水化合物攝入時(shí)間相匹配;對(duì)于腸道營(yíng)養(yǎng)患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖1次/4～6 h;在靜脈胰島素輸注治療中，監(jiān)測(cè)血糖1次/0．5～2 h;②預(yù)防血源性疾病感染的安全建議:醫(yī)院應(yīng)建立PICT安全操作標(biāo)準(zhǔn)，防止共用采血工具;③當(dāng)POCT結(jié)果與患者狀況不相符時(shí)，應(yīng)以常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果為準(zhǔn)。目前，非內(nèi)分泌病區(qū)的糖尿病和高血糖護(hù)理存在許多問(wèn)題，調(diào)查排在前三位的問(wèn)題包括:未實(shí)施糖尿病健康教育(83%)，不了解相關(guān)檢查內(nèi)容和注意事項(xiàng)(72%)，缺乏糖尿病飲食和運(yùn)動(dòng)知識(shí)(57%)等。由于非專科病房的醫(yī)護(hù)人員往往對(duì)血糖管理重視不足，缺乏系統(tǒng)專業(yè)知識(shí)和技能，很難為患者提供良好的護(hù)理與教育［4］。

2 項(xiàng)目目標(biāo)

住院患者血糖管理多科聯(lián)合護(hù)理項(xiàng)目的最終目的是滿足不同科室高血糖住院患者的需要，改善住院期間的護(hù)理質(zhì)量，推動(dòng)多學(xué)科各領(lǐng)域護(hù)士的專業(yè)化合作。其中包含三項(xiàng)目標(biāo):①組建一支核心團(tuán)隊(duì):以優(yōu)化院內(nèi)血糖護(hù)理為目的，建立一支結(jié)構(gòu)明晰、職責(zé)明確的多學(xué)科糖尿病護(hù)理團(tuán)隊(duì);②培養(yǎng)一批護(hù)士:相關(guān)科室護(hù)士將在該項(xiàng)目的幫助下，了解她們?cè)谔悄虿∨R床護(hù)理、健康教育、疾病管理等方面的角色功能，系統(tǒng)掌握糖尿病的理論知識(shí)和?？萍寄埽塥?dú)立識(shí)別和解決糖尿病相關(guān)疾病問(wèn)題;③提升院內(nèi)糖尿病護(hù)理質(zhì)量:在護(hù)理部和內(nèi)分泌科的協(xié)助下，核心團(tuán)隊(duì)將所學(xué)傳授給科室其余護(hù)士和糖尿病患者，并在主要相關(guān)科室建立和規(guī)范院內(nèi)血糖護(hù)理的工作流程體系。

3 項(xiàng)目路徑

3．1 項(xiàng)目?jī)?nèi)容 醫(yī)院?jiǎn)?dòng)的血糖管理多科聯(lián)合護(hù)理項(xiàng)目主要包括三項(xiàng)內(nèi)容:①調(diào)研:了解糖尿病?？谱o(hù)理在院區(qū)范圍面臨的主要問(wèn)題;了解糖尿病臨床護(hù)理、健康教育、疾病管理等方面的角色功能;②巡講:巡講部分包含兩條主線，分別針對(duì)核心團(tuán)隊(duì)成員和內(nèi)分泌科室護(hù)士，目的是提高糖尿病護(hù)理認(rèn)知和操作技能;分科室巡講以技術(shù)演練為主，配合專業(yè)手冊(cè);③測(cè)評(píng):項(xiàng)目在院內(nèi)多科室開展一系列血糖護(hù)理相關(guān)的技能培訓(xùn)，包括專題會(huì)、相關(guān)科室巡講以及血糖管理預(yù)案的臨床推廣等工作。為評(píng)價(jià)院內(nèi)血糖護(hù)理工作質(zhì)量，評(píng)估護(hù)士的專業(yè)技術(shù)水平，衡量項(xiàng)目開展以來(lái)各項(xiàng)護(hù)理指標(biāo)的優(yōu)化情況，項(xiàng)目后期將集中強(qiáng)調(diào)護(hù)理實(shí)踐評(píng)價(jià)。

3．2 項(xiàng)目流程

3．2．1 組建多科室血糖護(hù)理管理核心團(tuán)隊(duì) 主要架構(gòu)是護(hù)理部——內(nèi)分泌科——臨床各科室。醫(yī)院成立了全院糖尿病健康教育小組，要求全院糖尿病健康教育小組是在各個(gè)病區(qū)設(shè)一名護(hù)士擔(dān)任健康教育聯(lián)絡(luò)員，聯(lián)絡(luò)員作為小組架構(gòu)的一個(gè)分支，承擔(dān)所在病區(qū)糖尿病患者的基礎(chǔ)護(hù)理，在糖尿病?？谱o(hù)士的指導(dǎo)和協(xié)助下進(jìn)行糖尿病護(hù)理管理工作，定期接受糖尿病?？浦R(shí)培訓(xùn)，并在科內(nèi)及時(shí)傳達(dá)新知識(shí)新技術(shù)。

3．2．2 實(shí)施流程 組建院內(nèi)多科室血糖護(hù)理團(tuán)隊(duì)→項(xiàng)目啟動(dòng)→院內(nèi)會(huì)專題培訓(xùn)(啟動(dòng)階段)→高血糖住院患者護(hù)理狀況問(wèn)卷調(diào)查→專科護(hù)理技能巡講月→院內(nèi)會(huì)專題培訓(xùn)(測(cè)評(píng)階段)→護(hù)理測(cè)評(píng)→項(xiàng)目總結(jié)。

3．2．3 具體內(nèi)容 院內(nèi)巡講主要內(nèi)容包括住院患者的血糖護(hù)理要點(diǎn);糖尿病護(hù)理安全隱患自查;胰島素治療患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn);院內(nèi)低血糖護(hù)理策略;院內(nèi)血糖安全達(dá)標(biāo);高血糖院內(nèi)護(hù)理操作技術(shù)等6個(gè)專題。相關(guān)巡講主要包括詳細(xì)講解高血糖院內(nèi)護(hù)理操作技術(shù)，如測(cè):《血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)操作與結(jié)果解釋》;危:《血糖危象緊急護(hù)理技術(shù)》;藥:《胰島素及口服降糖藥使用的護(hù)理技術(shù)》等3個(gè)專題。

3．2．4 輔助工具 主要包括《護(hù)理技能操作手冊(cè)》，如血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)，胰島素注射技術(shù)，降糖藥物護(hù)理指導(dǎo)技術(shù)，高血糖患者護(hù)理需求評(píng)估技術(shù)，血糖危象緊急護(hù)理技術(shù)，糖尿病相關(guān)臨床指標(biāo)解讀技術(shù)等。

3．2．5 評(píng)價(jià)工具 護(hù)理測(cè)評(píng)采取多站式護(hù)理測(cè)評(píng)。如認(rèn)知考站，主要考察糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)、血糖護(hù)理要點(diǎn)等;技能考站，主要考核血糖使用技術(shù)、胰島素注射技術(shù)等;訪談考站，主要包括聯(lián)絡(luò)護(hù)士訪談、患者滿意度調(diào)查等。評(píng)價(jià)指標(biāo)主要有項(xiàng)目開展前后的問(wèn)卷調(diào)研結(jié)果比較，巡講月執(zhí)行效果，多站式護(hù)理測(cè)評(píng)的認(rèn)知和技能考試成績(jī)，聯(lián)絡(luò)護(hù)士訪談?dòng)涗浀取?/p>

4 項(xiàng)目結(jié)果

項(xiàng)目啟動(dòng)以來(lái)，護(hù)理部安排專人負(fù)責(zé)督導(dǎo)，嚴(yán)格項(xiàng)目路徑要求，經(jīng)過(guò)系列護(hù)理測(cè)評(píng)，比對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)，效果明顯。項(xiàng)目開始前護(hù)士各項(xiàng)指標(biāo)測(cè)試與項(xiàng)目開始后各項(xiàng)測(cè)試差異平均值達(dá)20分以上(百分制)，表明糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士的認(rèn)知和操作技能得到明顯提高，糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士與糖尿病?？谱o(hù)士合作得到增強(qiáng)，院內(nèi)床旁血糖監(jiān)測(cè)的規(guī)范化程度得到增強(qiáng)?；颊咦粉櫡椒私馓悄虿『透哐亲≡夯颊邼M意度平均提高3．1個(gè)百分點(diǎn)，表明護(hù)理服務(wù)質(zhì)量整體提高顯著。

5 討論

有研究表明，大多數(shù)臨床護(hù)士在糖尿病護(hù)理工作中存在誤區(qū)，尤其是護(hù)士在糖尿病飲食與運(yùn)動(dòng)的實(shí)施、口服降糖藥的使用、胰島素注射、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病健康教育實(shí)施等知識(shí)與操作技能未能正確掌握和執(zhí)行［4］。主要體現(xiàn)一是護(hù)士的糖尿病相關(guān)知識(shí)欠缺和?？撇僮鞑灰?guī)范。臨床護(hù)士糖尿病知識(shí)和操作技能掌握的好壞直接影響患者的治療效果，如果護(hù)士能較好的掌握糖尿病的相關(guān)知識(shí)，準(zhǔn)確判斷病情，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，可對(duì)患者的治療起積極作用。如果知識(shí)缺乏可能會(huì)導(dǎo)致護(hù)理缺陷，誤導(dǎo)醫(yī)師藥物劑量的調(diào)整，甚至引起嚴(yán)重不良后果。在全院范圍內(nèi)開展多學(xué)科協(xié)作，為糖尿病和高血糖患者提供個(gè)體化的預(yù)防、診斷和管理方案，開展血糖管理多科聯(lián)合護(hù)理項(xiàng)目，可操作性強(qiáng)，效果顯著，可使更多的患者受益。

［1］Cook CB，Kongable GL，Potter DJ，et al．lnpatient glucose control:a glycemic survey of 126 US hospitals［J］．J Hosp Med，2009，4(9):E7－E14．

［2］The Endocrine Society，Management of hospoglycemia in hospitalized patients in non－critical care setting:An Endocrine Society Clinical Practice Guideline［J］．JCEM，2012，97(1):16 －38．

［3］ADA．Standards of Medical Care in Diabees － 2013［J］．Diabetes Care，2013，36(1):11 －66．

［4］余桂芳．非內(nèi)分泌專科病房糖尿病護(hù)理工作存在問(wèn)題的分析與對(duì)策［J］．實(shí)用護(hù)理雜志，2009，25(23):4075 －4076．