楊寧寧，王 雁

筆者總結(jié)所在健康體檢中心心電圖室健康查體心電圖46 240份，檢出心血管潛在危險(xiǎn)因子有預(yù)警心源性猝死的電圖標(biāo)志波［1］2842份占6.15%。為此筆者認(rèn)為應(yīng)提高重視心電圖標(biāo)志波的識(shí)別，強(qiáng)化高危險(xiǎn)人群的健康管理教育及給予相應(yīng)干預(yù)措施，避免心血管事件發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年09月—2013年01月來(lái)福田健康體檢中心心電圖室隨機(jī)檢測(cè)心電圖者46 240人，系政府機(jī)關(guān)、工廠(chǎng)企業(yè)的職員工。

1.2 檢查方法 采用三導(dǎo)心電圖自動(dòng)分析儀(ECAPS 12C)，受檢者平臥，檢查時(shí)囑受檢者安靜，全身肌肉松弛，準(zhǔn)確放置各導(dǎo)聯(lián)電極，密切觀察心電圖視頻，基線(xiàn)穩(wěn)及有無(wú)干擾，實(shí)時(shí)自動(dòng)心律二導(dǎo)(平均+心律，即記錄每個(gè)導(dǎo)聯(lián)一個(gè)平均心電圖波形+固定Ⅱ?qū)Рㄐ?描記心電圖，對(duì)異常心電圖，根據(jù)檢查結(jié)果加做附加導(dǎo)聯(lián)。并由專(zhuān)業(yè)心電圖醫(yī)師逐日進(jìn)行自動(dòng)分析和人工分析并統(tǒng)計(jì)處理。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)與診斷術(shù)語(yǔ) 采用同步標(biāo)準(zhǔn)12道心電圖分析的方法。軟件ECG－7000系列心電圖分析程序ECAPSⅡ以及ECG－8000系列心電圖分析程序ECAPS12，均通過(guò)專(zhuān)業(yè)心電圖醫(yī)師的重新確認(rèn)基礎(chǔ)上，均再應(yīng)用“AHA/ACC/HRS2009心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析建議應(yīng)用”，中國(guó)心電學(xué)會(huì)，中國(guó)心律學(xué)會(huì)推薦的《心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析的建議與臨床應(yīng)用》國(guó)際指南2009(以下簡(jiǎn)稱(chēng)國(guó)標(biāo))［2］，綜合性的判定，為臨床提供心電圖信息。

2 結(jié)果

健康查體心電圖46 240份，猝死潛在危險(xiǎn)因子的心電圖標(biāo)志型2842份占6.15%。其中J波189份占6.65%、Brugada波107份占3.72%、ERS2445份占86.03%、delta波(δ波)64份占2.25%、長(zhǎng)QT綜合征37份占1.30%，

3 討論

3.1 J波綜合征危險(xiǎn)因子特性 心電圖上J點(diǎn)抬高≥0.1mV、時(shí)程≥20ms的圓頂狀或駝峰狀波稱(chēng)之為J波，又稱(chēng)為Osborn波。危險(xiǎn)特性是:①在體溫過(guò)低、高鈣血癥、腦外傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，J波明顯增寬、增高，預(yù)示可能發(fā)生致命性的惡性心律失常，稱(chēng)為“病理性J波”;②臨床最多見(jiàn)的是無(wú)癥狀的青中年健康人，是“功能性J波”，可診斷為早期復(fù)極綜合征;③對(duì)40歲以上的男性，有癥狀的患者，要特別警惕急性冠脈綜合征超急期的可能性，唯一辦法是嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，1次/5～10min復(fù)查心電圖。功能性J波是指無(wú)低體溫、高鈣血癥以及急性腦血管疾病而出現(xiàn)的異常J波并不伴有其它改變［3］。本組發(fā)生率占6.55%(189例)，發(fā)生猝死的原因可能與自主神經(jīng)失調(diào)有關(guān)。特別是迷走神經(jīng)興奮性增高易引發(fā)心肌電生理不均勻，是誘發(fā)惡性心律失常而猝死的主要原因。

3.2 Brugada綜合征危險(xiǎn)因子特性 心電圖上有Brugada波的患者常伴發(fā)特發(fā)性心室纖顫或猝死者，稱(chēng)為Brugada綜合征。Brugada綜合征(BRS)的心電圖具有多樣性、多變性、隱匿性和易受多種藥物影響等特點(diǎn)，心電圖表現(xiàn)伴發(fā)的室性心律失常，多為快速多形性室速或室顫。發(fā)作前多無(wú)先兆，Q－T間期正常，多數(shù)發(fā)作前竇性心律緩慢，呈慢頻率依賴(lài)性。發(fā)生的室速、室顫有自限性，臨床只表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸困難，或夜間睡眠中被驚醒等，也可發(fā)生抽搐或暈厥。也有相當(dāng)比例表現(xiàn)為持續(xù)性，導(dǎo)致心臟停搏或猝死。本組資料顯示Brugada波占3.76%(107例)，引起高度重視。目前認(rèn)為猝死的原因與自主神經(jīng)失調(diào)有關(guān)，即迷走神經(jīng)興奮亢進(jìn)或交感神經(jīng)興奮降低，引發(fā)心室早期復(fù)極或心室局部除極，心肌電學(xué)活動(dòng)不穩(wěn)定而產(chǎn)生心室纖顫所致，Brugada波僅出現(xiàn)在右胸導(dǎo)聯(lián)，而Lambda波僅出現(xiàn)在下壁導(dǎo)聯(lián)，此為兩者的根本區(qū)別。Brugada波是原發(fā)性室顫或夜間猝死綜合征心電圖標(biāo)志之一［4－5］。

3.3 早期復(fù)極綜合征危險(xiǎn)因子特性 早期復(fù)極綜合征是一種較常見(jiàn)的正常心電圖變異。多數(shù)無(wú)任何癥狀。部分患者有自主神經(jīng)功能紊亂，迷走神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)的表現(xiàn)，常感頭暈、心悸、易疲勞、心前區(qū)不適，刺痛或擠壓痛，有時(shí)可放射至左肩、臂。心前區(qū)痛與體力應(yīng)激無(wú)關(guān)，服硝酸甘油類(lèi)藥物不能緩解。主要表現(xiàn)為以胸痛、胸悶、心悸為主，心電圖上ST段抬高，酷似變異型心絞痛、心肌梗死超急性期，急性心包炎等圖形易誤診為器質(zhì)性心臟病。本組檢出占86.03%(2445例)，早期復(fù)極變異并非全是良性的，可伴有室上性心律失常和心房顫動(dòng)，近年有報(bào)道發(fā)生惡性室性心律失?；蜮溃蚨鴮?duì)于具有下述特點(diǎn)的早期復(fù)極應(yīng)重視:①下壁導(dǎo)聯(lián)J波抬高0.2mv;②一過(guò)性J波驟然增大;現(xiàn)有研究顯示可能與室性心律失常風(fēng)暴有關(guān);③早期復(fù)極圖形出現(xiàn)在幾乎全導(dǎo)聯(lián);④QRS波降支有明顯切跡或頓挫;⑤室性心律失常起源與早復(fù)極部位相同;⑥有明顯的心室晚電位;⑦心臟電生理檢查可誘發(fā)室顫者;⑧具備以下特點(diǎn)應(yīng)高度重視，有反復(fù)暈厥、猝死生還、有猝死家族史［3－5］。

3.4 Delta波(δ波)危險(xiǎn)因子特性 Delta波是存在房室旁道(副傳導(dǎo)束)的一個(gè)標(biāo)志，即預(yù)激綜合征:①發(fā)生陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速時(shí)常合并快速型心房纖顫，使心臟排出量急劇下降，導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血而誘發(fā)心室纖顫;②存在多條房室旁道，因房室旁道的有效不應(yīng)期不同，使房室折返激動(dòng)處于無(wú)序化狀態(tài)，成為心室纖顫的原因;③心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，如誤用洋地黃制劑治療，可加速房室旁道傳導(dǎo)，使心室率進(jìn)一步加快，易出現(xiàn)R－on－T現(xiàn)象，更容易誘發(fā)心室纖顫［5］。本組檢出占2.25%(64例)，應(yīng)引起高度重視。

3.5 長(zhǎng)QT綜合征危險(xiǎn)因子特性 長(zhǎng)QT綜合征是一組有遺傳傾向、以心室復(fù)極延長(zhǎng)(QT間期延長(zhǎng))為特征，易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TdP)、室顫和心源性猝死的綜合征。一類(lèi)是以長(zhǎng)QT綜合征為代表的，Ikr、Iks等外向鉀電流外流減少或鈣超載，后除極觸發(fā)機(jī)制誘發(fā)的2位相折返，心電圖表現(xiàn)為QT間期延長(zhǎng)、QT長(zhǎng)短交替、T波交替、Tp－Te延長(zhǎng)和QT離散度增大等，臨床常見(jiàn)于心室肥厚、陳舊性心梗、慢性心衰和各種藥物所致的QT間期延長(zhǎng)等［5］。本組檢出率1.30%(37例)。

近年報(bào)道對(duì)心臟性猝死高危預(yù)警有新指標(biāo)而引起人們的重視［6］，提出有P波時(shí)限預(yù)測(cè)猝死，也有心電圖Selvester QRS心肌瘢痕評(píng)分，另有Lambda(λ波)Epsilon波(ε波)等，均引起了臨床心電圖工作者的關(guān)注研究。傳統(tǒng)認(rèn)為心電圖檢查中應(yīng)對(duì)J波、Brugada波、過(guò)早復(fù)極綜合征(ERS)”等心電圖標(biāo)志波大多數(shù)屬于是良性的先天性心臟傳導(dǎo)異?；蛏硇宰儺?，無(wú)需特別處置，常被人們所忽略，但近年來(lái)臨床證據(jù)顯示并不總是良性的，具有某些心臟疾患相關(guān)，也與惡性室性心律失常的潛在危險(xiǎn)因子的新理念，均為判定心血管潛在危險(xiǎn)的預(yù)警重要指標(biāo)，應(yīng)緊密臨床加以鑒別，本組心電圖預(yù)警標(biāo)志波型檢出率為6.15%(2842例)，對(duì)可疑者應(yīng)實(shí)施健康管理，指導(dǎo)干預(yù)防范措施，對(duì)提高人們健康水平有重要意義。

［1］秦培強(qiáng)，賈邢倩，王鳳秀，等．預(yù)警心源性猝死的四種心電圖波形［J］．實(shí)用心電學(xué)雜志，2010，(6):476．

［2］中國(guó)心電學(xué)會(huì)中國(guó)心律學(xué)會(huì)編譯．心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析的建議與臨床應(yīng)用國(guó)際指南2009［M］．北京:中國(guó)環(huán)境科學(xué)出版社，2009:78．

［3］王東琦，蘇顯明．J波與J波綜合征［J］．中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2008，22(1):4．

［4］崔長(zhǎng)琮，嚴(yán)干新．是Brugada綜合征?還是 Brugada波或者 J波綜合征?［J］．中華心血管病雜志，2004，13(10):960．

［5］方丕華，張 澍．中國(guó)心電圖經(jīng)典與進(jìn)展［M］．第1版．北京:人民軍醫(yī)出版社，2010．659．

［6］徐雙榮．居民心源性瘁死16例原因分析和護(hù)理［J］．中國(guó)誤診學(xué)雜志，2012，16(1):44 －53．