孫 琴

(東臺(tái)市三倉人民醫(yī)院，江蘇 東臺(tái) 224231)

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)是基層醫(yī)院常見急癥之一，本資料收集我科自2009年1月至2013年12月口服有機(jī)磷農(nóng)藥急性中毒52例臨床資料，對(duì)上述資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將臨床資料及診斷、急救、護(hù)理情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 52例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者中男性23例，女性29例，年齡20～89歲，平均49.7歲。52例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒均為口服中毒，服毒量10～250 ml。其中口服劇毒類農(nóng)藥對(duì)硫磷(1605)及甲拌磷(3911)13例；口服高毒類農(nóng)藥甲胺磷、敵敵畏、久效磷者26例；口服中毒類農(nóng)藥敵百蟲2例；口服低毒類農(nóng)藥辛硫磷及馬拉硫磷11例。服毒后在30分鐘內(nèi)就診者12例，在30分鐘至1小時(shí)內(nèi)就診者37例，在1小時(shí)至12小時(shí)內(nèi)就診者2例，大于12小時(shí)就診者1例。

1.2中毒分級(jí) 根據(jù)52例中毒患者的癥狀、體征及全血膽堿酯酶測(cè)定結(jié)果進(jìn)行中毒分級(jí)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照第7版內(nèi)科學(xué)中的標(biāo)準(zhǔn)[1]。輕度中毒僅有毒覃堿(M)樣癥狀，膽堿酯酶(chE)活力50%～70%。中度中毒M樣癥狀加重，出現(xiàn)煙堿(N)樣癥狀，chE活力50%～30%。重度中毒具有M、N樣癥狀，并伴有腦水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫，CHE活力30%以下。根據(jù)上述分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)本資料病例重度中毒29例，中度中毒12例，輕度中毒11例。

1.3急救方法

1.3.1清除毒物 凡口服有機(jī)磷農(nóng)藥者一律插管徹底洗胃，洗胃液選用溫清水。同時(shí)清洗被農(nóng)藥污染的皮膚和粘膜。洗胃后使用甘露醇導(dǎo)瀉，并經(jīng)鼻留置小胃管反復(fù)灌洗。應(yīng)用利尿劑，必要時(shí)血液透析以加快毒物排泄。

1.3.2特效解毒劑的使用 早期足量使用阿托品，盡快達(dá)到阿托品化，并維持阿托品化狀態(tài)。同時(shí)要對(duì)中、重度患者早期使用膽堿酯酶復(fù)能劑，使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活力，消除煙堿(N)樣癥狀，本資料中對(duì)中重度患者靜脈使用氯磷定。

1.3.3病情觀察及其他治療 監(jiān)測(cè)生命體征，保持呼吸道通暢，防治腦水腫，防治感染及壓瘡形成，保護(hù)胃粘膜防治應(yīng)激性潰瘍，維持水電解質(zhì)平衡。警惕中間綜合征的發(fā)生，一旦出現(xiàn)抬頸、呼吸困難、呼吸肌麻痹及呼吸衰竭時(shí)盡早氣管插管，使用呼吸機(jī)輔助通氣。

2 結(jié) 果

52例AOPP患者中治愈49例(94.23%)，死亡3例(5.77%)。3例死亡患者均口服劇毒類有機(jī)磷農(nóng)藥，其中口服對(duì)硫磷(1605)者2例，口服甲胺磷者1例。死亡病例中2例服毒量超過250ml、經(jīng)搶救無效死于服毒后24小時(shí)內(nèi)，1例死于中間綜合征(IMS)。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1洗胃和清洗被農(nóng)藥污染的皮膚粘膜 入院后立即進(jìn)行徹底有效的洗胃和清洗被農(nóng)藥污染的皮膚粘膜以阻止毒物吸收是搶救成功的關(guān)鍵措施。洗胃時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①患者體位。洗胃時(shí)采取左側(cè)臥位、頭部略低腳部略高。根據(jù)胃的解剖結(jié)構(gòu)胃大彎位于左側(cè)，因此采取此體位能充分清洗胃內(nèi)的毒物，使洗胃更徹底[2]。②洗胃液及洗胃量。洗胃液選用溫開水，洗胃時(shí)應(yīng)先吸盡胃內(nèi)容物，再向胃內(nèi)注入溫開水，每次300～500 ml，觀察洗出液體的顏色、氣味和液體量，直至無色無味。③洗胃結(jié)束后經(jīng)鼻留置小胃管，反復(fù)灌洗，每小時(shí)灌洗1次，胃管留置24小時(shí)。

3.2合理有效使用阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑 洗胃的同時(shí)迅速建立靜脈輸液通道，以便靜注阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑。根據(jù)醫(yī)囑在使用阿托品的同時(shí)需密切觀察患者是否已達(dá)到阿托品化。阿托品化的指征為瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥、心率增快(90～100次/分)和肺部濕啰音消失。當(dāng)患者已達(dá)到阿托品化后立即減少阿托品用量，并維持阿托品化狀態(tài)。當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁不安、神志模糊、抽搐、昏迷和尿潴留等為阿托品中毒，立即停用阿托品。對(duì)中、重度中毒患者要盡早使用膽堿酯酶復(fù)能劑，我科選用氯磷定，其水溶性好、使用安全、療效好，常用2～3天，對(duì)于出現(xiàn)中間綜合征的患者重新給予沖擊劑量，用至停用呼吸機(jī)[3]。使用膽堿酯酶復(fù)能劑時(shí)嚴(yán)禁與碳酸氫鈉等堿性藥物配伍注射，因碳酸氫鈉可使膽堿酯酶復(fù)能劑水解成劇毒的氰化物。

3.3保持呼吸道通暢及氣管切開的護(hù)理 及時(shí)清除呼吸道分泌物，觀察呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度，警惕中間綜合征的發(fā)生。當(dāng)患者出現(xiàn)抬頸、吞咽困難、呼吸衰竭時(shí)立即通知醫(yī)生早期進(jìn)行氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸。對(duì)氣管切開患者除保持氣道通暢外，還應(yīng)每4～6 h拔出氣管套管清洗消毒一次，氣管內(nèi)滴入α-糜蛋白酶、抗生素等藥物，協(xié)助患者翻身、拍背排痰，對(duì)病房空氣進(jìn)行消毒，預(yù)防呼吸道感染。

3.4皮膚及口腔護(hù)理 對(duì)重癥患者要定時(shí)翻身、做好患者二便的處理以防止壓瘡形成，同時(shí)注重口腔護(hù)理，可給予生理鹽水漱口或清洗口腔，每日3次以上以預(yù)防口腔感染。

3.5病情觀察 密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，觀察瞳孔、神志等變化，并認(rèn)真做好病情觀察記錄及用藥記錄。觀察患者是否達(dá)到阿托品化狀態(tài)，阿托品是否過量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)中間綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

3.6心理護(hù)理 了解患者心理狀態(tài)及中毒原因，對(duì)患者熱情、體貼、耐心開導(dǎo)，與患者充分溝通做好心理護(hù)理工作。激發(fā)患者生活的勇氣和信心，使其珍愛生命，積極配合治療，早日康復(fù)。

3 討 論

口服有機(jī)磷農(nóng)藥急性中毒患者及時(shí)、徹底地清除毒物，正確、有效地使用阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑，采取綜合治療，嚴(yán)密地觀察病情變化、精心地護(hù)理是搶救成功的關(guān)鍵?？诜袡C(jī)磷農(nóng)藥中毒后要盡早清除毒物，及時(shí)、徹底的洗胃是搶救的主要措施，接診醫(yī)護(hù)人員要高度重視AOPP患者，要用整體護(hù)理觀指導(dǎo)我們的護(hù)理工作，要做好皮膚、口腔及呼吸道特別是氣管切開后的護(hù)理,在治療的同時(shí)還要做好護(hù)患溝通，做好患者的心理治療，使患者早日康復(fù)。

[1] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：928.

[2] 董淑紅，左桂苓，井維春.洗胃法的改良及其護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2006，23(2)：95-96.

[3] 歐云亭，王漢斌，林華生，等.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸肌麻痹10例臨床分析[J].中華內(nèi)科雜志，1999,38(5)：406-407.

[4] 連改香,王建秀,任嵐.急性有機(jī)磷中毒中間綜合癥的搶救與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2002,37(6):415-416.