馬立軍 高秀麗 劉國(guó)巖

(大慶油田總醫(yī)院，黑龍江 大慶 163001)

先天性肥厚性幽門狹窄是由于幽門環(huán)肌肥厚增生使幽門管腔狹窄而引起的上消化道不完全性梗阻性疾病。先天性肥厚性幽門狹窄占小兒消化道畸形的第三位。發(fā)病率為10/10萬(wàn)～33/10萬(wàn)，男女之比約為5∶1。發(fā)病原因至今尚未完全清楚。目前認(rèn)為本病與多基因性遺傳及胃腸激素紊亂有關(guān)。主要病理改變?yōu)橛拈T壁全層增生、肥厚，以環(huán)肌更為顯著。幽門明顯增大呈橄欖形，幽門管腔狹窄造成食物潴留，導(dǎo)致胃腔擴(kuò)大，胃壁增厚，黏膜充血水腫。凡具有典型的嘔吐病史，并于右上腹捫及橄欖狀腫塊，即可確診。對(duì)可疑病例，可行腹部B超、X線檢查協(xié)助診斷。確診后應(yīng)盡早手術(shù)治療[1]。現(xiàn)對(duì)我院2012年8月-2013年8月收治的47例患者護(hù)理干預(yù)方法分析如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本院收治先天性肥厚性幽門狹窄患者47例，男性患者39例，女性患者8例。臨床表現(xiàn)：嘔吐：無(wú)膽汁的噴射性嘔吐為本病的主要癥狀。一般于生后2～4周發(fā)病。胃空虛時(shí)，用指端在右季肋下腹直肌外緣處輕輕向深部按捫，可觸及橄欖大小、光滑質(zhì)硬、可以移動(dòng)的腫塊。由于反復(fù)嘔吐，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，逐漸出現(xiàn)體重下降、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、低鉀和低氯性堿中毒，晚期脫水嚴(yán)重可形成代謝性酸中毒。

1.2方法與結(jié)果 一旦確診，應(yīng)限期手術(shù)，糾正脫水、電解質(zhì)紊亂、堿中毒、貧血L、低蛋白血癥，待患兒全身情況改善后，行幽門環(huán)肌切開(kāi)術(shù)。近年來(lái)已有學(xué)者采用腹腔鏡做該手術(shù)，效果較滿意。結(jié)果：所有患者經(jīng)過(guò)護(hù)理后，已經(jīng)45例患者恢復(fù)健康，2例患者病情逐漸好轉(zhuǎn)中，現(xiàn)留院繼續(xù)接受觀察護(hù)理。

2 護(hù) 理

2.1護(hù)理觀察

2.1.1術(shù)前護(hù)理觀察 仔細(xì)觀察嘔吐的時(shí)間、方式、次數(shù)、嘔吐物的性質(zhì)和量，做好護(hù)理記錄。每次喂奶后，有專人密切觀察，防止嘔吐物誤吸，引起窒息；配合醫(yī)師觀察患兒的嘔吐特點(diǎn)，排除因喂養(yǎng)不當(dāng)、幽門痙攣等引起的嘔吐；觀察水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；觀察患兒的神志、精神、皮膚彈性、尿量、前囟變化；記錄出入量，評(píng)估脫水程度，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

2.1.2術(shù)后護(hù)理觀察 了解手術(shù)中情況和麻醉過(guò)程，評(píng)估患兒麻醉清醒程度，密切監(jiān)測(cè)生命體征、瞳孔、神志變化，常規(guī)吸氧。觀察有無(wú)舌后墜，呼吸困難情況，若有應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理并通知醫(yī)師。患兒術(shù)后仍有不同程度的嘔吐，一般于術(shù)后3～4天發(fā)生，嘔吐頻率及嘔吐量逐漸減輕直至消失，持續(xù)1周左右，通常是由于術(shù)前胃黏膜水腫、胃炎及反射性因素所致，需密切觀察，防止誤吸。觀察切口情況，按時(shí)換藥，保持敷料清潔、干燥。遵醫(yī)囑使用抗生素。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良未徹底糾正者，若出現(xiàn)滲血、滲液，及時(shí)通知醫(yī)師，預(yù)防刀口裂開(kāi)。必要時(shí)靜脈高營(yíng)養(yǎng)，輸入血漿、白蛋白等加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加患兒抵抗力[2]。保持胃腸減壓管通暢，妥善固定，觀察并記錄引流物的朗色、性質(zhì)和量。禁食、胃腸減壓的患兒每天口腔護(hù)理2次。

2.2護(hù)理措施

2.2.1術(shù)前護(hù)理措施 嘔吐的護(hù)理 應(yīng)專人護(hù)理，患兒取右側(cè)臥位，抬高床頭。嘔吐時(shí)，頭偏向一側(cè)，使嘔吐物排出暢通，預(yù)防誤吸；嘔吐后，及時(shí)清理嘔吐物，更換被服，保持皮膚清潔，輕撫患兒，安靜休息。哺乳時(shí)宜少量多次，不宜過(guò)急，哺乳后將小兒豎抱，輕拍背部，使進(jìn)入胃內(nèi)的氣體排出。置管 鋇餐檢查后，需通過(guò)胃管將鋇劑吸出，并以溫鹽水洗胃，嚴(yán)防嘔吐物誤吸。術(shù)前留置胃腸減壓管，吸出胃內(nèi)容物，以溫生理鹽水洗胃，減輕或消除胃黏膜水腫，降低胃內(nèi)壓，恢復(fù)胃壁彈性。術(shù)前4小時(shí)禁奶、禁水，遵醫(yī)囑術(shù)前用藥。

2.2.2術(shù)后護(hù)理措施 麻醉未清醒前，去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，肩下墊一小枕，以暢通呼吸道，及時(shí)清除口、鼻腔內(nèi)分泌物，防止流入氣管引起窒息。在進(jìn)行治療護(hù)理操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止交叉感染。做好皮膚護(hù)理，保持床單清潔、干燥、平整、無(wú)皺折、無(wú)渣屑。術(shù)后一般留置胃腸減壓管6～12小時(shí)，若術(shù)中誤傷十二指腸黏膜，需延長(zhǎng)留置時(shí)間并禁食2～3天[2]。術(shù)后12小時(shí)開(kāi)始試喂10%葡萄糖水5～lOml(不超過(guò)15m1)，若無(wú)異常，每2～3小時(shí)1次，24小時(shí)后試喂母乳或配方奶，逐漸加量。喂哺時(shí)，頭高位臥向右側(cè)，喂完后輕拍背部，排出胃內(nèi)氣體。手術(shù)后，每周測(cè)體重2次。觀察體重增加情況。

2.3飲食與營(yíng)養(yǎng) 通常手術(shù)當(dāng)天禁食。一般術(shù)后第1天開(kāi)始口服糖水，每2h一次，每次10～15ml。喂2～3次無(wú)嘔吐后，試喂少量牛奶或母乳，逐漸增加奶量，于術(shù)后3～5d內(nèi)加至正常日需量。對(duì)術(shù)后早期仍有嘔吐的患兒，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間，在試喂期間切勿讓患兒進(jìn)食過(guò)快，以免吞入大量氣體而誘發(fā)嘔吐。對(duì)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良未完全糾正的患兒，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)給少量全血或血漿，也可輸入20%人體白蛋白或采用TPN，以進(jìn)一步改善全身情況。

2.4并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.4.1傷口感染 觀察患兒生命體征特別是體溫的變化；觀察患兒傷口有無(wú)紅腫、滲液，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即通知醫(yī)生換藥；觀察患兒血常規(guī)指標(biāo)是否處于正常范圍內(nèi)。

2.4.2胃腸黏膜出血 觀察患兒嘔吐物顏色、性狀，如有血性液應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。

2.4.3吸入性肺炎 如果患兒出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、青紫、鼻翼扇動(dòng)、三凹征等情況應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。

3 健康教育

家長(zhǎng)擔(dān)心手術(shù)是否成功及手術(shù)效果，應(yīng)向家長(zhǎng)介紹疾病的有關(guān)知識(shí)，做好家長(zhǎng)的思想工作，解除緊張恐懼心理、消除不良情緒、樹(shù)立信心，配合醫(yī)護(hù)人員正確護(hù)理患兒，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。指導(dǎo)家長(zhǎng)正確的喂奶方法，每次喂奶后，抱起患兒，上身轉(zhuǎn)向右側(cè)，輕拍背部，排出胃內(nèi)氣體?；純罕３钟覀?cè)臥位，嘔吐時(shí)防止誤吸。護(hù)士多用溫暖的語(yǔ)言、輕柔的動(dòng)作愛(ài)撫患兒，減輕疾病痛苦，促進(jìn)康復(fù)。教育家長(zhǎng)精心喂養(yǎng)患兒，觀察體重增長(zhǎng)情況。

[1] 安寶榮，閆偉.先天性肥厚性幽門狹窄患兒的圍手術(shù)期護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué)，2009，30(6)：346-346.

[2] 周愛(ài)榮.賁門癌術(shù)后并發(fā)早期機(jī)械性幽門梗阻的觀察與護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2002,8(10):764-765.

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[4] 張杰磊,賀曉梅,張潔.先天性肥厚幽門狹窄術(shù)患兒健康教育[J].藥論壇雜志,2003,9(1):72.

[5] 辛劉娜.先天性肥厚幽門狹窄31例術(shù)后護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2006,5(12):970.