尋湘琪，孫菊娣

(溧陽(yáng)市中醫(yī)院，江蘇溧陽(yáng)213300)

患兒女，9歲。因雙眼瞼浮腫3 d，雙手背浮腫1 d于2012年11月20日收住入院?；純喝朐呵?周曾有“感冒”病史，自服“小快克”后癥狀稍好轉(zhuǎn)。入院前3 d，患兒出現(xiàn)咽部不適，雙眼瞼浮腫，未予重視。入院當(dāng)天晨起出現(xiàn)雙手背浮腫，左手明顯，無(wú)發(fā)熱皮疹，無(wú)咳嗽，無(wú)胸悶氣促，無(wú)嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)肉眼血尿，無(wú)下肢水腫，無(wú)頭昏乏力，無(wú)小便減少，胃納可，大便黃軟。遂于當(dāng)日上午至我院就診，尿常規(guī)示潛血(+++)，RBC 535個(gè)/HP，微白蛋白10 mg/L?；純杭韧w健，無(wú)類似病史，否認(rèn)藥物和食物過(guò)敏史，無(wú)毒物接觸史。入院查體:T 36.7℃，P 86 次/min，R 26 次/min，BP 100/70 mmHg。神志清，精神可;全身皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹和出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大;雙眼瞼輕度浮腫，結(jié)膜無(wú)充血。口唇無(wú)紫紺，咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大;頸軟，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音;心率86次/min，律齊，未及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及;雙腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音正常。雙手背浮腫明顯，按之無(wú)凹陷，雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)陽(yáng)性體征。入院后查B超示雙腎膀胱無(wú)明顯異常，全胸片正常。糞常規(guī)示黃軟便，潛血陰性。尿常規(guī)示潛血(++)，RBC 131個(gè)/HP，微白蛋白10 mg/L。血常規(guī)示 WBC 6.4 ×109/L，N 66.4%，L 25.5%;CRP 6 mg/L。血生化、血沉、ASO均在正常范圍，乙肝五項(xiàng)檢查陰性?？?IgE、C3、C4、IgA、IgG、IgM 均正常，尿培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)，變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陰性。入院后囑低鹽，忌魚蝦蛋奶飲食，臥床休息，監(jiān)測(cè)血壓，予頭孢匹胺、炎琥寧抗感染補(bǔ)液治療。24 h尿量900～1 000 mL。入院當(dāng)日下午眼瞼浮腫消退，第2天晨起右手背浮腫也已消退，左手背輸液處稍浮腫，非凹陷性，下午患兒雙側(cè)眼瞼、手背均無(wú)浮腫。診斷:①血管神經(jīng)性水腫;②急性上呼吸道感染。繼予上述治療5 d后復(fù)查尿常規(guī)示潛血(++)，RBC 61個(gè)/HP，微白蛋白10 mg/L。家長(zhǎng)要求出院。出院當(dāng)日夜間患兒出現(xiàn)雙下肢皮膚淤點(diǎn)、淤斑，以足背為主，故再次入院治療。查HP陽(yáng)性，糞常規(guī)正常，潛血陰性。尿常規(guī)示潛血(+)，RBC 28個(gè)/HP。咽拭子MP快速培養(yǎng)陽(yáng)性。診斷:①過(guò)敏性紫癜;②紫癜性腎炎。經(jīng)抗過(guò)敏、降低血管通透性等對(duì)癥治療1周后，復(fù)查尿常規(guī)正常，治愈出院。

討論:過(guò)敏性紫癜是一種以變態(tài)反應(yīng)引起的毛細(xì)血管炎性病變和毛細(xì)血管壁通透性增高為基礎(chǔ)，全身多臟器病變?yōu)楸憩F(xiàn)的出血性疾病。為小兒常見病，好發(fā)于秋冬季節(jié)，以學(xué)齡兒童的發(fā)病率較高。發(fā)病誘因可能與感染、藥物、食物、花粉吸入、蟲咬、疫苗接種等有關(guān)［1］。臨床上分為五型:皮膚型、腹型、腎型、關(guān)節(jié)型、混合型。

本例患兒發(fā)病初期以皮膚非凹陷性水腫癥狀就診，尿檢發(fā)現(xiàn)潛血陽(yáng)性，但在未用利尿劑和激素的情況下水腫消退迅速，消退程度不一，血管神經(jīng)性水腫可明確。但在患兒初次入院治療，癥狀緩解的同時(shí)尿檢始終潛血陽(yáng)性未得到合理解釋。8 d后患兒出現(xiàn)下肢皮疹，再次入院時(shí)才回顧性診斷為過(guò)敏性紫癜。本病以特征性皮膚紫癜為首發(fā)癥狀者容易診斷，近些年來(lái)，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和認(rèn)識(shí)的提高，以急性腹痛、血便為首發(fā)癥狀的腹型紫癜也越來(lái)越被重視和識(shí)別。但以血管神經(jīng)性水腫為首發(fā)癥狀的過(guò)敏性紫癜則極為罕見，極易引起誤診及延誤治療。對(duì)于原因不明的血尿、不典型皮疹、局限性水腫的患者應(yīng)考慮到過(guò)敏性紫癜的可能性。由此提醒我們臨床工作中要擴(kuò)展診療思路，注意不典型病例的積累，對(duì)于多發(fā)癥狀盡量用“一元論”解釋，避免誤診。

［1］胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:688.