阮小燕

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科, 江蘇 揚州, 225001)

骨盆惡性腫瘤由于骨盆環(huán)區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，尤其是累及髖臼周圍的腫瘤，其功能重建的復(fù)雜性使手術(shù)尤為困難，自1978年Stee[1]首創(chuàng)“內(nèi)半骨盆切除、股骨頭曠置保肢術(shù)”成功治療骨盆惡性腫瘤以來，保留肢體半骨盆切除重建術(shù)越來越受推廣。骨盆惡性腫瘤手術(shù)治療過程中涉及范圍廣、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高[2]，故圍術(shù)期系統(tǒng)的全面護理具有重要意義，現(xiàn)將本科7例接受人工半骨盆置換術(shù)患者的圍術(shù)期護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 資料與方法

本科2007—2012年實施該手術(shù)7例，其中男4例，女3例，年齡35～70歲，平均年齡45歲；其中平滑肌肉瘤2例，骨肉瘤5例，手術(shù)切除范圍參照Enneking分型系統(tǒng)[3], Ⅱ型4例、Ⅰ型累及髖臼周圍3例。手術(shù)方法采取“骨盆惡性腫瘤半骨盆切除、組合式骨盆假體+全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，對7例患者進行圍術(shù)期系統(tǒng)全方位護理干預(yù)，包括圍術(shù)期心理護理、術(shù)前準備、術(shù)后監(jiān)護及早期康復(fù)護理。

1.2 結(jié)果

本組7例患者均如期出院，無特異性并發(fā)癥發(fā)生。出院后獲得8～40個月隨訪，無瘤生存5例，帶瘤(肺部轉(zhuǎn)移)2例，無因腫瘤轉(zhuǎn)移死亡病例。7例患者借鑒Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標準[4]，可獨立行走者4例，評分均超過75分，使用單拐行走者3例，評分均超過50分，無關(guān)節(jié)脫位病例。

2 護 理

2.1 心理護理

疾病以及手術(shù)將對患者的身體和心理造成很大影響，手術(shù)難度系數(shù)大、術(shù)后疾病是否復(fù)發(fā)、治療費用問題、今后生活自理問題等，會給患者及家屬帶來很大的影響，所以術(shù)前及術(shù)后的心理護理及心理干預(yù)尤為重要。措施：①術(shù)前對患者及家屬進行有計劃的心理護理和安慰，了解患者的家庭背景以及經(jīng)濟情況、心理狀況，同情、鼓勵和幫助患者，予以有效指導(dǎo)。②介紹既往成功病例及其預(yù)后狀況，提升患者對手術(shù)的信心，使其以最佳心理狀態(tài)迎接手術(shù)。③加強與患者的溝通，及時了解患者的心理需求，及時解決患者存在的心理問題，必要時可以請心理科會診介入。④術(shù)后關(guān)注患者的心理變化，關(guān)心患者，傾聽患者的主訴，了解患者的想法及需求，及時解決患者的問題并積極鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。⑤術(shù)后與患者家屬多溝通，鼓勵患者家屬，囑其積極支持、安慰患者。

2.2 術(shù)前護理

2.2.1 皮膚準備: 按醫(yī)囑進行會陰部位準備，術(shù)前3 d予0.1%高錳酸鉀液會陰部浸泡清洗，每日2次。

2.2.2 備血：由于手術(shù)時間長、創(chuàng)傷較大、出血多，術(shù)前1 d備血，通知血庫備好充足血液。

2.2.3 腸道準備：術(shù)前護理除按骨科圍術(shù)期護理外，還要進行腸道準備，術(shù)前3 d予以流質(zhì)飲食，術(shù)前晚及術(shù)晨按照醫(yī)囑給予清潔灌腸，以清除腸內(nèi)糞便[5]。

2.2.4 留置尿管：術(shù)晨留置導(dǎo)尿，以排空膀胱，防止術(shù)中誤傷臟器，充分暴露手術(shù)野。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 術(shù)后體位護理：置換后患肢予以旋轉(zhuǎn)中立、外展15～25°, 屈髖屈膝15°。術(shù)后第1天頭搖高30°, 2～3 d后可達60°, 1個月內(nèi)嚴禁側(cè)臥及屈髖超過90, 在翻身時注意妥善固定患肢，防止脫位。

2.3.2 病情監(jiān)測：嚴密監(jiān)測生命體征，患者回病房后立即給予心電監(jiān)護，氧氣持續(xù)3 L/min吸入，記錄24 h出入量。術(shù)后24 h嚴密監(jiān)測記錄患者神志情況、生命體征、血氧飽和度，每30 min測1次，穩(wěn)定后改每小時測量記錄1次，術(shù)后第2天每6 h測量1次，連續(xù)觀察3 d。術(shù)后第1天檢測血常規(guī)及生化指標。在此期間，尤其術(shù)后3 d由于手術(shù)麻醉、出血多、食欲下降進食少影響，患者易出現(xiàn)血壓低和血色素下降，可根據(jù)患者神志、血壓、心率、尿量、實驗室檢查血常規(guī)及生化組合相關(guān)指標，給予止血和輸液、輸血補充血容量等對癥處理。

2.3.3 術(shù)后導(dǎo)管護理：術(shù)后患者管道較多，包括氧氣鼻導(dǎo)管、留置尿管、切口膠管引流、靜脈留置針。在進行治療護理以及生活護理時，要預(yù)防導(dǎo)管滑脫，同時向患者及家屬宣教預(yù)防導(dǎo)管滑脫的重要性，床頭卡旁懸掛預(yù)防導(dǎo)管滑脫標志，膠管引流出口處用記號筆進行標記，布膠布加固切口引流管。保持切口膠管引流通暢，定時擠捏引流管，觀察切口周圍滲血情況。因為手術(shù)操作過程中有損傷膀胱的可能，所以導(dǎo)尿管留置時間為3～8 d, 術(shù)后患者2 d內(nèi)不夾管，保持尿管通暢，每天予以尿管護理，每日2次，術(shù)后第3天開始夾閉尿管，定時開放，以鍛煉膀胱平滑肌功能[6]。

2.3.4 疼痛護理：疼痛是惡性腫瘤患者常見癥狀，本組患者入院時視覺模擬評分法評分均分為5分，本科將患者安排在安靜舒適、光線柔和的單人間，在進行各種操作及治療時動作輕柔，減少周圍環(huán)境對患者的不良刺激，保證患者充足睡眠。在藥物止痛方面，按照醫(yī)囑術(shù)前使用鎮(zhèn)痛藥物，超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后使用患者自控鎮(zhèn)痛泵(PCA), 并輔以足量足療程止痛藥物，經(jīng)處理，患者的VAS評分降至3分以下。

2.3.5 術(shù)后重要并發(fā)癥預(yù)防: ① 肺部感染，由于患者臥床時間長且因疼痛而害怕有效咳嗽，呼吸道分泌物不易排除，抵抗力下降易導(dǎo)致肺部感染，因此要向患者進行健康宣教，指導(dǎo)其在床上進行上肢拉吊環(huán)動作擴張胸部，吹氣球泡泡以鍛煉肺功能，定時協(xié)助患者翻身拍背，在患者臥床期間給予0.9%生理鹽水20 mL、氨溴索20 mg霧化吸入每日2次，同時靜脈推注每日2次，每次40 mg; ② 血管栓塞，因半骨盆置換術(shù)需將半骨盆游離取出，很多非主要的神經(jīng)、血管、肌肉被離斷損傷，容易造成術(shù)后患側(cè)肢體血液循環(huán)障礙，外加手術(shù)部位炎性反應(yīng)嚴重，炎性因子釋放增加，可導(dǎo)致血流緩慢、黏滯度增高，這些因素都增加了靜脈血栓的風險，嚴重者還可因此導(dǎo)致心、腦、肺等重要器官栓塞，甚至危及生命。因此，患肢的觀察與護理尤為重要，應(yīng)每小時觀察肢體末梢血運、血氧飽和度，注意有無異常的疼痛、腫脹。術(shù)后12 h預(yù)防性使用低分子肝素鈣0.2 mL皮下注射，持續(xù)3 d, 術(shù)后當天即可鼓勵患者肢體肌肉等長收縮及踝泵鍛煉，并輔以足底反射治療，每日1次，每次30 min; ③ 脂肪栓塞，脂肪栓塞是最嚴重的并發(fā)癥，患者術(shù)中在人工髖關(guān)節(jié)假體柄打入股骨髓腔時可能有脂肪栓子進入血液[7]。護理要點在于按時巡視患者，做到早發(fā)現(xiàn)早處理。在術(shù)后48 h內(nèi)，嚴密觀察患者神志及生命體征，對患者全身皮膚黏膜進行觀察，如胸前、頸部等處出現(xiàn)皮膚出血斑點或出現(xiàn)意識障礙、腦部癥狀、呼吸困難、脈搏加快等，應(yīng)高度考慮脂肪栓塞綜合征的可能; ④ 壓瘡，術(shù)后使用氣墊床，協(xié)助患者定時抬臀，使用賽膚潤按摩受壓部位，班班交接患者的皮膚情況，無肝腎疾病的前提下指導(dǎo)患者進食高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、豐富維生素食物，以增強機體的抵抗力。

2.4 功能康復(fù)護理

患者術(shù)后臥床，患肢皮牽引6周，牽引同時也易導(dǎo)致肌肉萎縮、足下垂、關(guān)節(jié)僵硬，因此在牽引期間應(yīng)指導(dǎo)患者進行踝泵鍛煉, 20～30次/d, 行股四頭肌舒縮練習(xí), 20～30次/d, 術(shù)后1周可給予半臥位，并開始抬臀練習(xí)，使用健側(cè)肢體及上肢將上半身及臀部抬起。6周后解除牽引，行屈髖練習(xí)，注意屈髖不超過90。術(shù)后3個月鼓勵患者使用雙拐下地負重練習(xí)。

[1] Steel H H. Partial or complete resection of the hemipelvis．Analternative to hindquarter amputation for periacetabular chondrosarcoma of the pelvis[J]. Joural of Bone&Jonit Surgery-American Volume, 1978, 60(6): 719.

[2] 郭衛(wèi), 徐萬鵬, 李南, 等. 骨盆原發(fā)惡性腫瘤的手術(shù)治療[J]. 中華骨科雜志, 2005, 25(5): 276.

[3] 范靖宇, 馬保安, 周勇, 等. 骨盆腫瘤的手術(shù)治療[J]. 中華骨科雜志, 2002, 22(8): 482.

[4] 李曉紅. 康復(fù)訓(xùn)練程序在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用[J]. 護理研究與實踐, 2011, 8(4): 65.

[5] 李海燕, 孫磊. 骨盆腫瘤廣泛切除后異體半骨盆重建的手術(shù)配合[J]. 山東醫(yī)藥, 2003, 43(23): 44.

[6] 趙海燕, 傅利勤, 吳紅, 等. 64例半骨盆置換術(shù)患者的護理[J]. 中華護理雜志, 2011, 6(46): 560.

[7] 郭衛(wèi). 骨與軟組織腫瘤術(shù)后功能重建的評估標準[J]. 中華骨科雜志, 2001, 21(10): 635.