耿 鑫，余化霖，孫 濤，夭曉燕，李經輝，王 飛，馬以騮

(昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，昆明650032)

MRI引導計算機輔助內窺鏡腦立體定向術推進了神經外科向高科技、微侵襲發(fā)展。2013年2～6月，我們對9例患者施行該術，取得滿意療效。現(xiàn)報告如下。

臨床資料:本組9例患者均來自昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經外二科病房，其中男6例，女3例;年齡7～59歲，平均38歲;顱內病變活檢術6例，炎性肉芽腫取出術1例，蛛網膜囊腫造瘺術1例，等體積膠質瘤切除術1例;病變均位于腦深部或重要功能區(qū)，其中額葉2例、顳葉2例、頂葉2例、基底節(jié)區(qū)1例、環(huán)池1例、多發(fā)病變1例。

方法:患者術前行常規(guī)檢查，禁食12 h，禁飲4 h。首先在局麻下安裝Leksell-Frame-G立體定向頭架(瑞典Elekta公司)，送MRI室行頭顱MRI掃描，常規(guī)掃描序列為 T1WI(層厚2 mm，無間隔，無重疊)、T2WI(層厚2 mm，無間隔，無重疊)，均為軸位;根據(jù)具體情況，加做增強等特殊系列檢查，掃描基線盡量與前后聯(lián)合體表投影線平行。將掃描所得的MRI影像數(shù)據(jù)以DICOM格式存儲于CD光盤中，然后將數(shù)據(jù)導入Leksell SurgiPlan10.0手術計劃系統(tǒng)工作站，根據(jù)患者的臨床及影像學表現(xiàn)確定手術靶點及入顱路線，將已經做好靶點的圖像轉移到坐標系中，靶點坐標可自動產生。然后送患者到手術室，全麻下常規(guī)消毒并安裝立體定向儀。根據(jù)靶點位置選擇顱骨鉆孔及穿刺路徑，行切皮、鉆顱、雙極電凝燒灼硬腦膜后，十字切開硬腦膜，將套有8號引流管的Backlund活檢針送至靶點，退出活檢針，固定引流管。神經內窺鏡沿固定的引流管緩慢置向手術靶點，內窺鏡尖端抵達病變靶點后，在直視下進行各種手術操作。腦內病變活檢術:神經內鏡抵達病變后用微型取瘤鉗從病變一極留取標本，逐漸向病變中心及另一極深入;取標本時注意避開血管和神經，防止發(fā)生副損傷;病變殘面應用微型雙極電凝止血。炎性肉芽腫取出術:神經內鏡抵達病變后，先用微型取瘤鉗分離周圍組織，再應用微型取瘤鉗完整取出病變組織。蛛網膜囊腫造瘺術:神經內窺鏡到達囊腫壁后，應用微型剪打開囊壁，緩慢釋放囊液后，右側環(huán)池蛛網膜囊腫與右側腦室顳角相溝通。等體積膠質瘤切除術:術前準確定位腫瘤的邊界，神經內窺鏡到達腫瘤后，沿術中確定的腫瘤相對邊界應用微型取瘤鉗分離周圍組織，微型雙極電凝燒灼供應血管，微型剪剪斷血管，再以微型取瘤鉗分塊取出腫瘤組織。

結果:手術均一次成功，無手術死亡、顱內感染、顱神經損傷、顱內出血等嚴重并發(fā)癥。術后次日均能下床活動。6例行腦內病變活檢術，術后病理診斷明確5例(其中毛細胞星形細胞瘤 WHOⅠ級1例、星形細胞瘤 WHOⅠ～Ⅱ級 1例、星形細胞瘤WHOⅡ級2例、混合型少突—星形細胞瘤WHOⅡ級1例)，1例診斷不明確。1例行炎性肉芽腫取出術，術后1周CT或MRI復查均顯示病灶完整去除，臨床癥狀明顯改善。1例行蛛網膜囊腫造瘺術，術后臨床癥狀改善。1例行等體積膠質瘤切除術，術后1個月CT或MRI復查示病變消失，臨床癥狀明顯改善。

討論:靶點位置是否準確是腦立體定向手術成功的關鍵，MRI引導的腦立體定向手術以其對病變靶點定位的精準被眾多學者認可［1］。計算機輔助內窺鏡立體定向術不僅可提高定位的精確度和實現(xiàn)操作的可視化，而且三維重建功能可直觀顯示病變周圍結構的坐標，減少手工計算靶點的精度誤差［2］。MRI引導的立體定向手術具有優(yōu)越的影像對比，可顯現(xiàn)那些CT掃描看不見的病變，尤其對增強效應不敏感的病灶，沒有后顱凹偽影，分辨率高，減少了框架造成的影像偽影［3，4］。本組采用計算機輔助靶點定位，誤差在0.5～1.0 mm，其準確度完全滿足手術要求。

穿刺道出血是立體定向手術的嚴重并發(fā)癥［5］。為了減少并發(fā)癥，1989年Hellwig和Bauer首先將內窺鏡技術與立體定向神經外科結合［6］，稱為內窺鏡立體定向術。內窺鏡立體定向術的優(yōu)點:利用立體定向技術的準確性和神經內窺鏡手術的微侵襲性，直視下操作，對腦組織牽拉損傷小;神經內窺鏡光線充足，散射作用強，可用微型雙極電凝對小的出血點徹底止血，明顯減少了術后血腫的發(fā)生;神經內窺鏡直徑小，置入穿刺通道工作時，對腦組織的擠壓小，在退出內窺鏡時，能發(fā)現(xiàn)和處理穿刺道的出血，降低穿刺道出血的發(fā)生率［7，8］;手術時間相對縮短，患者耐受性好，降低病死率和促進功能恢復。

MRI引導計算機輔助內窺鏡立體定向活檢以其微侵襲性的優(yōu)勢，可在手術侵襲性很小的情況下，準確獲得顱內病變組織，在顱內病變的診斷和治療中發(fā)揮著日益重要的作用［9～11］。本組6例行腦內病變活檢術，術后病理診斷明確5例，1例診斷不明確。立體定向活檢的主要并發(fā)癥為盲目穿刺導致顱內出血，神經內窺鏡引入立體定向手術克服了盲穿的缺點。我們的體會:活檢同時進行持續(xù)的沖洗和吸引，保持術野清晰，內窺鏡直視下可避開血管進行操作，能有效減少出血的發(fā)生。

顱內小病灶的手術切除一直是神經外科的難點之一，術前精確定位困難，術中不易尋找和確定，以致在手術時反復探查加重腦組織損傷。內窺鏡立體定向術主要針對顱內深部、功能區(qū)小病灶，術前通過MRI影像定位，制定手術計劃，術中通過影像導向快速、準確尋找病灶，完整切除病灶而不損傷周圍重要腦組織，手術時間短，術后恢復快，并發(fā)癥少［12，13］。既往文獻報道，內窺鏡立體定向術切除腫瘤性病變主要涉及腦室內或以囊變?yōu)橹鞯牟∽?，如何通過內窺鏡立體定向術處理腦實質病變成為大家關心的問題。日本學者Tanei等［2］通過MRI引導計算機輔助內窺鏡立體定向術對6例腦實質病變活檢，全部獲得明確診斷。至于如何切除腦實質病變，文獻報道較少。精準的手術定位和足夠的空間是完成內窺鏡手術的關鍵。我們的經驗是，沒有手術空間就創(chuàng)造手術空間，將套有8號引流管的Backlund活檢針送至靶點，退出活檢針，固定引流管，引導神經內窺鏡到達病變組織，利用引流管和內窺鏡所占用的空間形成一個擴大的手術野，有效地形成一個可供操作的空間，在這一空間內進行病變的切除。這樣既擴大手術視野，又避免反復移動內窺鏡對周圍腦組織造成的損傷，還可起到引流沖洗液的作用。本組1例行炎性肉芽腫取出術、1例膠質瘤行等體積膠質瘤切除術，均取得滿意療效。1例行蛛網膜囊腫造瘺術，目的是通過立體定向精確定位在盡量減少副損傷的情況下使較小的被推擠的顳角與右側環(huán)池蛛網膜囊腫溝通，這也是擴展內窺鏡立體定向術適應證的有益探索。

總之，MRI引導計算機輔助內窺鏡立體定向術的臨床應用符合微創(chuàng)神經外科發(fā)展的趨勢，具有創(chuàng)傷小、療效可靠、定位精準、可操作性強、圖像處理清晰等優(yōu)點。可以預見，這種手術方式在今后的微創(chuàng)神經外科手術治療中將發(fā)揮更大的作用。

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