王愛華, 吳春萍

(江蘇省儀征市人民醫(yī)院 普外科, 江蘇 儀征, 211400)

胃癌患者常伴有中度以上的營養(yǎng)不良，腫瘤根治術后的營養(yǎng)支持對患者的預后顯得尤為重要[1]。近年來多項研究證實胃癌手術后行早期腸內營養(yǎng)(EEN)是安全、有效、價廉的營養(yǎng)支持方式[2-5]，但腸內營養(yǎng)同時出現(xiàn)的并發(fā)癥往往使其不能順利實施，會增加患者的痛苦，影響療效，從而達不到預期的營養(yǎng)目標。為探討對胃癌術后早期腸內營養(yǎng)患者更加優(yōu)質、安全、有效的護理方法，本院普外科在腸內營養(yǎng)護理常規(guī)的基礎上對患者進行全程護理干預，有效減少了腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥，并提升了患者的護理滿意度，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年6月—2013年10月收治的胃癌術后行早期腸內營養(yǎng)的患者50例，男42例，女8例，年齡44～77歲，平均(55.6±8.7)歲；其中胃賁門癌32例，胃竇癌18例；行根治性近端胃大部切除術22例，遠端胃大部切除術10例，全胃切除、空腸代胃8例，同時伴高血壓10例，糖尿病2例。所有病例經術前胃鏡、病理活檢確診，常規(guī)行上腹部CT平掃及增強檢查、全胸片檢查，術后病理標本證實診斷。將50例患者隨機分成對照組25例和干預組25例，2組患者年齡、性別、手術方式、并發(fā)癥等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2組患者均實行早期腸內營養(yǎng)計劃：患者術前將復爾凱硅膠鼻腸管前端插入普通硅膠管頭部第2側孔，使之與胃管成為一體，隨胃管放入胃內，并保留鼻腸管內導絲，術中再由手術醫(yī)師將鼻腸管放置于屈氏韌帶下方約30 cm左右。注意插管動作要緩慢，以免損傷腸黏膜，檢查在放置過程中有無打結，保證管道通暢[6]。行全胃切除的患者術后不常規(guī)留置胃管。腸內營養(yǎng)輸注計劃：術后第1天給予葡萄糖鹽水500 mL, 合并糖尿病者改用生理鹽水，第2天給予能全力或瑞素(合并糖尿病者改用瑞代)和葡萄糖鹽水(或生理鹽水)各500 mL, 第3天增至1 000 mL能全力(瑞素或瑞代), 4～7 d逐漸增至全量(1 500～2 000 mL)。對照組按腸內營養(yǎng)護理常規(guī)進行護理，干預組在常規(guī)護理的基礎上采用責任包干制護理模式，由5年以上胃腸外科?？谱o理經驗、護師以上職稱的護士擔任管床護士，對患者實施全程護理干預。

1.3 全程護理干預

1.3.1 心理干預：管床護士護理按照醫(yī)院制定的溫馨直通車流程，第一時間接觸患者，主動介紹自己，與患者建立相互信任的和諧護患關系。告知患者術后早期行腸內營養(yǎng)的必要性、優(yōu)越性、應用方法、時間、可能產生的不適和需要配合的事項，讓患者有一定的心理調適期。隨時了解患者的心理動態(tài)，對其產生的負性情緒及時給予疏導，不斷給予正向鼓勵，樹立其信心。盡可能將同種病例安置在同一病房，可起到互相鼓勵的作用，或讓恢復期患者現(xiàn)身說法，也能起到事半功倍的效果。

1.3.2 防范腸內營養(yǎng)并發(fā)癥護理干預: ① 進一步改進固定方法。早期腸內營養(yǎng)能否順利實施，妥善固定是重中之重。首先采用鼻腸管分叉交織固定法[7], 再用寬約1 cm的棉質盤帶在近鼻翼斷胃管上環(huán)繞后，經耳上緣圍頭1周后在一側耳后打結，做好標記，此法較以往的細棉線固定相比較為美觀，并且不會引起面部及頭部皮膚受損，舒適度增加，更容易為患者接受，符合人性化護理的要求。鼻翼的蝶形膠布若出現(xiàn)卷邊、松脫或污染時應及時更換，一般隔天更換1次; ② 適宜的三度，即溫度、濃度和速度。首先可將營養(yǎng)液加溫到37～39 ℃, 溫度控制采用輸液增溫器，使腸內營養(yǎng)液保持恒溫，使用中輸液增溫器離患者鼻尖約40 cm, 離患者軀體至少30 cm, 或用紗布包裹，防止對患者造成意外傷害[8-10]。第2日，首次使用能全力等腸內營養(yǎng)制劑時，用同等量的糖鹽水或生理鹽水稀釋后輸注，使其濃度降低一半，讓患者的腸道能逐漸適應。灌注總量的調整首先根據患者個體差異，與床位醫(yī)生保持有效溝通，適時調整營養(yǎng)計劃，使用輸液泵控制流速，管床護士專人負責，做好輸液泵的調試及故障排除111。第1日鹽水初始速度為20 mL/h, 第2日稀釋后的腸內營養(yǎng)液初始速度仍為20 mL/h, 以后每4 h增加5 mL, 讓患者逐漸適應，當日不超過40 mL/h, 第3日起可暫不稀釋，初始20 mL/h, 每4 h增加10 mL, 第4日起逐漸增加至全量，最快不超過120 mL/h。營養(yǎng)液稀釋及輸注過程中嚴格執(zhí)行無菌操作; ③ 病情監(jiān)測與干預。腸內營養(yǎng)消化道并發(fā)癥觀察主要包括密切注意患者有無惡心、腹痛、腹脹、腹瀉，重視患者主訴，盡早干預；代謝性并發(fā)癥觀察主要是血糖的監(jiān)測，一般4～6 h行末梢快速血糖測定1次，密切監(jiān)測血糖波動情況，使目標血糖控制在6.1～10.0 mmol/L, 出現(xiàn)異常及時處理。管床護士每天觀察口腔黏膜及咽部情況，聽診肺部，置管側鼻腔滴液狀石蠟2～3滴/d，銀離子口腔護理液10 mL漱口, 2次/d; 指導患者取自然舒適的半臥位，床頭抬高30～45°, 常規(guī)氧氣驅動霧化吸入，并給予體外振動排痰機自下向上、自外向內排痰10 min, 2次/d, 以促進咽部舒適，防止感染，保持口鼻腔黏膜完整。腸內營養(yǎng)使用前，使用中每4 h以及結束后必須檢查管道通暢性，同時用40 mL溫鹽水脈沖式沖管，使附著在管壁的營養(yǎng)液也能被有效沖洗干凈，保證鼻腸營養(yǎng)管的通暢[12-13]。在腸內營養(yǎng)開始及達到全量前，每4～6 h聽診腸蠕動1次，非全胃切除患者同時經胃管減壓，保證腸內營養(yǎng)順利實施，必要時遵醫(yī)囑與促進胃動力藥物研碎后由營養(yǎng)管注入。由于每位患者的手術方式、年齡、體質、術前營養(yǎng)狀況不盡相同，行早期腸內營養(yǎng)需要反復嘗試，并積極預防和處理胃腸功能紊亂，才能有效減少并發(fā)癥和達到營養(yǎng)目標; ④ 健康教育指導。指導患者床上及下床活動時妥當固定好營養(yǎng)管，如患者發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)管固定不好，不能自行調整固定，需由管床護士采取措施，以防止鼻腸管脫落、打折。強化指導營養(yǎng)管的重要性、對疾病康復的意義，杜絕非計劃拔管事件的發(fā)生。教會患者深呼吸、有效咳嗽的技巧，講解早期活動的意義，避免因害怕鼻腸管脫落而不敢活動，講解適當運動對疾病康復的意義，指導患者在床上行下肢屈膝及抬臀活動，待體力允許，在家屬和管床護士的陪伴下、保證輸液泵電力充足時，可行室內或病區(qū)走廊活動。對患者的遵醫(yī)行為給予鼓勵和肯定，并對家屬進行同步健康教育，這有利于護患共同目標的實現(xiàn)。

2 結 果

干預組患者腸內營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況為腹脹2例、腹瀉1例，并發(fā)癥發(fā)生率12%，護理滿意度100%；對照組并發(fā)癥發(fā)生情況為腹脹3例、腹瀉2例、堵管2例、意外拔管2例、咽炎1例、肺炎1例，高血糖1例，并發(fā)癥發(fā)生率48%，護理滿意度92%。經統(tǒng)計分析，干預組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，護理滿意度顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

腸內營養(yǎng)的主要并發(fā)癥中，最常見的胃腸道并發(fā)癥為惡心、腹脹、腹瀉，代謝性并發(fā)癥主要為高血糖，感染性并發(fā)癥有咽炎、肺炎，機械性并發(fā)癥以管道堵塞及意外脫管多見[14]。對照組采用通常的護理方法，雖然也對腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥有所關注和應對，但由于缺乏個性化的心理干預、專人?？谱o理模式、全程改良化的護理干預，因而護理效果較差，未能滿足患者的心理和生理需要。在本研究中，干預組對胃癌手術后早期行腸內營養(yǎng)的患者進行了全程護理干預。有研究表明，使用小劑量連續(xù)性泵入法，從小劑量、低濃度、低速度逐步增加劑量，使患者逐漸過渡到耐受期，可大大降低營養(yǎng)管堵塞概率[15-16]，同時恒溫器自動控溫，保證了腸內營養(yǎng)所需需溫度的恒定，有利于患者胃腸功能的恢復，有效避免了腹瀉的發(fā)生。采用輸液泵泵入營養(yǎng)液，能提供適當?shù)膲毫σ钥朔枇Γ杀ＷC灌注速度，從而減少腹脹、腹瀉等癥狀，大大提高輸注質量，促進營養(yǎng)吸收，減少胃腸道不良反應，改善腸道功能，提高患者對營養(yǎng)液的耐受性，同時有利于血糖的控制[17]。專科專人負責的模式有利于進行全程的護理干預和提高工作效率[18]，并能建立良好的護患關系，使病情觀察更為細致全面，能及時發(fā)現(xiàn)患者的護理問題，從而采取有效的應對措施和增加患者滿意度。取30～45°半臥位，術中將胃管置入屈氏韌帶下方30 cm, 霧化吸入、鼓勵床上及室內活動、口腔護理、體外機械排痰有利于防止誤吸，降低了感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。

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