孫井來

(江蘇省洪澤縣人民醫(yī)院影像科，江蘇洪澤，223100)

基底動脈尖綜合征(TOBS)是基底動脈頂端及其分支血液循環(huán)障礙引發(fā)多處腦組織缺血性損傷的一組癥候群，主要累及基底動脈尖周圍2 cm內(nèi)的5條血管，即雙側(cè)大腦后動脈、雙側(cè)小腦上動脈及基底動脈頂端［1－2］，其致殘率、死亡率均較高，但由于臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，早期發(fā)現(xiàn)和診斷有一定困難。本研究回顧性分析了22例TOBS患者的臨床及影像學(xué)資料，以期為臨床早期診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月—2013年1月本院收治的TOBS患者22例，所有患者均符合《中國腦血管病防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。其中男10例，女12例;年齡44～80歲，平均(62.25 ±5.37)歲;既往有高血壓病史者8例(36.36%)，卒中病史3例(13.64%)，冠心病病史 4 例(18.18%)，糖尿病史2例(9.09%)，長期嗜煙酒 2 例(9.09%)，同時存在上述2種及以上病史者3例(13.64%)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:所有患者均給予抗血小板、抗凝、抗感染、穩(wěn)定斑塊、清除自由基、營養(yǎng)神經(jīng)、對癥支持等缺血性腦血管病的常規(guī)治療，其中3例給予溶栓治療。

1.2.2 檢查方法:15例患者于急診時行頭顱CT檢查，所有患者入院24h內(nèi)行頭顱常規(guī)MRI檢查。CT檢查采用西門子SOMATOM Emotion16層螺旋CT機(jī)，取常規(guī)臥位，參數(shù)設(shè)置為120 KV，250 mA，2 s掃描，層厚5 mm，螺距5 mm，掃描范圍在眶耳線為基線向頭頂之間。MRI檢查采用美國GE Signa HDe 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，采用常規(guī)橫斷面、矢狀面、橫軸位 T1加權(quán)掃描成像(T1WI)和T2加權(quán)掃描成像(T2WI)，19例行彌散加權(quán)成像(DWI)。SE序列T1WI軸位，驅(qū)動平衡序 列 T2WI軸 位 與 矢 狀 位，帶寬均為27.78MHz，脈沖重復(fù)激發(fā)次數(shù)均為2.0，視野均為 24.0 cm。DWI采用自旋回波序列，矩陣256×256，層厚5 mm，間隔1.5 mm。觀察所有患者的臨床特征、CT及MRI的影像學(xué)特征。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

22例患者中，臨床表現(xiàn)為意識障礙20例(90.91%)，其中嗜睡16例，昏迷4例;眼球運動障礙15例(68.18%)，其中分離性斜視4例，水平注視障礙5例，垂直注視障礙6例;視覺障礙14例(63.64%)，其中偏盲7例，視物變形7例;肢體癱瘓11例(50.00%);構(gòu)音障礙5例(22.73%);共濟(jì)失調(diào)6例(27.27%);記憶減退5例(22.73%)。22例患者中并發(fā)肺部感染14例(63.64%);電解質(zhì)紊亂5例(22.73%);消化道出血3例(13.64%);腦疝1例(4.55%);多臟器衰竭1例(4.55%)。經(jīng)綜合治療后，3例臨床癥狀基本消失(13.64%)，10例臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)(45.45%)，6 例遺留重度殘疾(27.27%)，3例死于嚴(yán)重肺部感染、腦疝及多臟器衰竭(13.64%)。

2.2 影像學(xué)特征

2.2.1 CT特征:15例患者行急診頭顱CT檢查，其中4例見雙側(cè)顳葉、枕葉等片狀低密度灶;1例見雙側(cè)枕葉、左側(cè)小腦半球及中腦低密度灶。

2.2.2 MRI特征:22例患者均為多發(fā)性腦梗死，單側(cè)梗死7例，雙側(cè)梗死15例;共檢出腦梗死病灶65處，其中2處病灶5例，3處病灶14例，4處病灶2例，5處病灶1例;梗死部位累及丘腦10例，中腦8例，小腦7例，腦橋5例，枕葉5例，顳葉內(nèi)側(cè)面3例。19例信號特征為T1WI見低或等信號，T2WI及DWI均見明顯高信號，病灶呈片狀、斑片狀或條索狀改變，3例發(fā)病時間＜6 h，T1WI、T2WI及DWI均未見明顯異常信號。

3 討論

TOBS是一組特殊類型的腦血管病癥候群，可累及雙側(cè)大腦后動脈、小腦上動脈起始端，以及基底動脈頂端，多由相關(guān)病變動脈的粥樣硬化脫落導(dǎo)致栓塞等引起［4－6］，預(yù)后較差，因此，早期發(fā)現(xiàn)與診斷是挽救患者生命的關(guān)鍵因素。TOBS的主要臨床表現(xiàn)為大腦后動脈支配的半球缺血和腦干－間腦缺血癥狀，多以頭暈、惡心、嘔吐、意識障礙、偏癱為首發(fā)癥狀［7－8］，部分患者還伴有記憶減退、構(gòu)音不清、共濟(jì)失調(diào)、幻視或幻聽等癥狀。TOBS患者出現(xiàn)意識障礙多由于中腦、丘腦的損傷引起，累及病灶越廣則病情越重，有文獻(xiàn)報道，TOBS患者出現(xiàn)意識障礙的比例在77%以上［9］。眼球運動障礙是TOBS的另一特征性臨床表現(xiàn)，不同受累部位可表現(xiàn)為不同的眼征組合。本組22例患者中，意識障礙20例(90.91%)，與上述報道一致;球運動障礙15例(68.18%)，高于部分文獻(xiàn)所報道的比例［10］。本組14例出現(xiàn)視覺障礙，考慮為顳葉內(nèi)側(cè)面或枕葉視皮質(zhì)缺血所致;11例出現(xiàn)輕度肢體癱瘓，考慮為丘腦和/或中腦病灶水平錐體束受損所致;6例出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，考慮與小腦損傷有關(guān)。

TOBS發(fā)病后應(yīng)爭取在6 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，以實現(xiàn)栓塞血管的再通，改善預(yù)后，降低致殘率和病死率，但大多數(shù)患者到院就診時已經(jīng)錯過溶栓時機(jī)，通常給予抗凝、抗血小板聚集等對癥治療。李書劍等［11］報道28例老年TOBS患者經(jīng)規(guī)范治療后，5例遺留殘疾，1例死亡，余22例均顯著改善。本組僅3例患者在發(fā)病6 h內(nèi)就診，具有溶栓指征，采用溶栓治療后臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)，其余19例中，致殘和致死者共9例(40.61%)，與其他文獻(xiàn)報道TOBS具有較高病死率與致殘率的特征相符［12］。

影像學(xué)檢查是TOBS診斷和鑒別診斷的直接證據(jù)，頭顱CT掃描的典型特征是雙側(cè)丘腦中心部位對稱性、蝶型低密度影，并可見枕葉、顳葉、中腦和小腦梗死灶，但CT掃描在發(fā)病24h內(nèi)的陽性率較低，MRI檢查則具有更高的敏感性，尤其對于幕下病灶的檢查更有優(yōu)越，因此MRI是TOBS的最佳檢查手段，對于超急性期和急性期T加權(quán)像不能顯示的病灶，DWI可清晰全面顯示。王力等［13］報道16例TOBS患者經(jīng)CT掃描，確診率為37.5%，經(jīng)MRI檢查后均得到確診，患者梗死部位以丘腦、中腦和枕葉為主。本組15例患者行急診頭顱CT檢查，其中5例見異常信號，余10例未能確診;所有患者行MRI檢查，均為多發(fā)性腦梗死，檢出梗死病灶65處，累及部位以丘腦、中腦和小腦為主，典型信號特征為T1WI見低或等信號，T2WI及DWI均見明顯高信號，與其他文獻(xiàn)報道基本一致［14］。

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