孫 立，高海燕，朱玉蘭

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院，江蘇 常州，213000)

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]，中國(guó)乳腺癌的發(fā)病率以每年2%的速度遞增[2]。乳腺癌的治療模式已從生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化，醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)槿榉恐亟ㄌ峁┝撕暧^的醫(yī)學(xué)背景。乳房重建是乳腺切除術(shù)后的補(bǔ)救性手術(shù)，是乳腺癌系統(tǒng)治療的一部分，能夠促進(jìn)患者的心理康復(fù)，明顯改善患者的精神健康狀態(tài)[3]。目前，即刻乳房重建已經(jīng)被列入乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)治療的一部分，很多醫(yī)院將乳房重建與輔助化療、放療及內(nèi)分泌治療等一并提供給乳腺癌行乳房切除的患者[4]。越來(lái)越多的女性乳腺癌患者在治療癌癥的同時(shí)希望進(jìn)行乳房重建[5]。2010年1月-2012年10月，本院為30例女性乳腺癌患者行乳腺癌改良根治術(shù)(或單純?nèi)榉壳谐g(shù))+即刻乳房重建術(shù)，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

30例均為女性，年齡25～52歲，平均年齡(40.7±6.9)歲。腫塊位置：外上象限17例，外下象限3例，內(nèi)上象限6例，內(nèi)下象限4例。病理均確診為乳腺癌，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌26例，導(dǎo)管原位癌4例。按TNM國(guó)際分期：0期4例，Ⅰ期14例，ⅡA期12例。淋巴結(jié)狀態(tài)：術(shù)前均未觸及明顯腫大的腋窩淋巴結(jié)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移26例，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例。

1.2 即刻乳房重建的適應(yīng)證

乳腺癌術(shù)后乳房重建必須在不影響腫瘤治療的前提下進(jìn)行，一般認(rèn)為Ⅰ、Ⅱ期且具有強(qiáng)烈乳房重建要求的乳腺癌患者是即刻乳房重建的適應(yīng)證[6]。另外符合以下條件者可行保留皮膚、乳頭乳暈復(fù)合體手術(shù)[7]: ① 患者有強(qiáng)烈的保留乳頭乳暈及皮膚的意愿; ② 腫瘤為單發(fā)，最大直徑小于4 cm，腫塊與胸肌及皮膚無(wú)黏連; ③ 腫塊距乳頭乳暈邊緣距離大于3 cm; ④ 鉬靶片上腫瘤與乳頭、乳暈之間無(wú)異常陰影相連; ⑤ 乳頭無(wú)偏斜、凹陷、溢液，乳頭乳暈皮膚無(wú)變硬、水腫、糜爛及潰瘍等現(xiàn)象，最關(guān)鍵的是保證乳頭乳暈下基底組織多處冰凍切片證實(shí)無(wú)癌細(xì)胞浸潤(rùn)。

1.3 手術(shù)方法

乳腺切除：手術(shù)在全麻下進(jìn)行，經(jīng)皮下切除乳腺組織，保留5～10 mm厚皮下脂肪，完整切除乳腺腺體組織，上至鎖骨下，下至乳房皺襞，內(nèi)至胸骨旁，外置胸大肌外緣。浸潤(rùn)性乳腺癌患者行腋窩淋巴結(jié)清掃。在做改良根治術(shù)時(shí)，注意保留胸前神經(jīng)和胸肩峰動(dòng)脈，以免術(shù)后引起胸肌萎縮而影響重建乳房的美觀。完成乳腺癌術(shù)后，行即刻乳房重建術(shù)。未能保留乳頭乳暈的患者術(shù)后3個(gè)月再行乳頭成形術(shù)。

即刻乳房重建手術(shù)主要有3種手術(shù)方式: ① 假體植入乳房重建：一般用于保留乳頭乳暈及皮膚的乳腺癌患者。游離胸大肌、胸小肌間隙，適當(dāng)游離下緣、內(nèi)側(cè)及外側(cè)前鋸肌。剝離的腔隙一般在胸大肌深面，下緣為乳房下皺襞下約2 cm處，外側(cè)應(yīng)正好限制在腋前皺襞之后。在肌肉下植入假體，位置滿意后，將胸大肌外側(cè)緣與前鋸肌間斷牢固縫合; ② 背闊肌肌皮瓣移植乳房重建：背闊肌肌皮瓣的形狀與乳腺癌改良根治術(shù)切除皮膚的形狀相同，并將其大小放大10%左右，以保證乳房重建后縫合緣均無(wú)張力。游離背闊肌及部分周圍脂肪組織，以胸背動(dòng)脈、神經(jīng)為蒂，將所設(shè)計(jì)的背闊肌肌皮瓣完全分離，根據(jù)重建乳房的大小，決定切取部分或全部背闊肌。至切取范圍下緣后切斷背闊肌，將背闊肌掀起，分離至背闊肌肱骨止點(diǎn)處。經(jīng)皮下隧道將背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移到胸部腔隙內(nèi)填充塑造乳房形態(tài)，將背闊肌肌皮瓣與胸大肌及前鋸肌固定，縫合切口上下緣。背部供瓣區(qū)直接拉攏縫合，置負(fù)壓引流，胸帶固定。其中，帶血管蒂的肌皮瓣從背闊肌轉(zhuǎn)移到胸前時(shí)應(yīng)注意血管蒂的無(wú)張力和避免過(guò)度扭曲，以免影響血供; ③ 背闊肌肌皮瓣移植聯(lián)合假體植入乳房重建：背闊肌肌皮瓣移植過(guò)程同上述手術(shù)方式，根據(jù)乳房大小，選擇假體填充于胸大肌之后，帶蒂皮瓣置改良根治術(shù)后的皮膚缺損處，覆蓋假體上方。

1.4 療效評(píng)價(jià)

采用Harris標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)重建乳房的美容效果[8-9]。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn): ① 優(yōu)：重建乳房與健側(cè)乳房大小基本相等，位置對(duì)稱，患者非常滿意; ② 良：重建乳房與健側(cè)乳房大小、位置相差不多，著裝后雙乳無(wú)明顯差別，患者較為滿意; ③ 一般：雙側(cè)乳房明顯不對(duì)稱，著裝后雙乳區(qū)別明顯，患者不滿意; ④ 差：重建乳房嚴(yán)重變形。

2 結(jié) 果

2.1 近期治療效果

30例乳房重建均成功，其中10例行單純假體植入乳房重建術(shù)，5例行單純背闊肌肌皮瓣移植乳房重建術(shù)，15例行背闊肌肌皮瓣移植與假體植入聯(lián)合乳房重建術(shù)。在行背闊肌肌皮瓣移植的患者中，術(shù)后出現(xiàn)供皮區(qū)皮下血清腫3例，經(jīng)多次針吸抽液后消失；出現(xiàn)供皮區(qū)皮緣壞死2例，經(jīng)積極換藥后愈合。所有行背闊肌肌皮瓣移植患者的背闊肌供區(qū)均無(wú)嚴(yán)重塌陷，術(shù)后患側(cè)上肢及肩關(guān)節(jié)均無(wú)明顯功能障礙。在單純假體植入乳房重建的患者中，無(wú)近期并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 療效評(píng)價(jià)結(jié)果

30例行即刻乳房重建的患者中，與自體組織移植相比，采用假體植入的重建乳房的外形相對(duì)不自然，不能形成一個(gè)自然下垂的乳房。根據(jù)Harris標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)重建乳房的美容效果，其中優(yōu)14例，良12例，一般4例，差0例，優(yōu)良率為87%。重建的乳房增加了美感，減輕了患者的精神負(fù)擔(dān)。與單純改良根治術(shù)的患者相比，行即刻乳房重建的患者術(shù)后心態(tài)、體形及社交情況均較好，生活質(zhì)量得到顯著提高。

2.3 隨訪結(jié)果

隨訪5～34個(gè)月，未出現(xiàn)假體包膜攣縮、假體泄露或破裂等并發(fā)癥；無(wú)局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和死亡病例。

3 討 論

乳房全切給患者帶來(lái)了巨大的心理負(fù)擔(dān)，明顯降低了患者的生活質(zhì)量。因此，迫切需要一種既美觀又安全的手術(shù)方式來(lái)彌補(bǔ)傳統(tǒng)的手術(shù)方式的不足。乳房重建由Tanzini于1906年最早嘗試，1973年Gerow等[10]首先使用硅膠乳房假體重建乳房，1977年Schneider等[11]使用背闊肌肌皮瓣行乳房重建術(shù)，為乳腺癌手術(shù)治療開(kāi)辟了新紀(jì)元。近幾年來(lái)，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者保留乳房皮膚的乳房切除術(shù)保留了乳房下皺襞及大部分皮膚，使重建乳房的形態(tài)更加完美。因此，保留乳房皮膚的乳房切除加即刻重建已成為當(dāng)前的熱點(diǎn)[12]。在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，接受乳房切除的乳腺癌患者中，約有70%～80%的患者選擇乳房重建，而在中國(guó)乳房重建率仍然較低[13]。

乳腺癌術(shù)后即刻行乳房重建術(shù)的安全性已經(jīng)得到了證實(shí)。國(guó)內(nèi)外研究[14-15]報(bào)道，乳房重建術(shù)并不會(huì)推遲乳腺癌術(shù)后放療、化療時(shí)間，也不會(huì)增加局部復(fù)發(fā)率及影響患者的生存率，并且能夠顯著提高乳腺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量[16]。此外，即刻乳房重建與乳腺切除術(shù)同時(shí)完成，費(fèi)用降低，乳房的形態(tài)優(yōu)于2期乳房重建[17-18]。

即刻乳房重建的方法分為3大類: ① 假體植入乳房重建，硅膠或鹽水沖注式假體植入。假體植入是最簡(jiǎn)單的一種乳房重建方法，對(duì)患者的損傷小，患者術(shù)后恢復(fù)較快，但是難以造出一個(gè)下垂型的乳房，定期置換仍是尚未解決的問(wèn)題之一[19]。此外，放療會(huì)增加乳房假體包膜攣縮率，因此對(duì)術(shù)后需要行放療的患者不主張采用假體行乳房重建[20]; ② 自體組織移植乳房重建，包括背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移及腹直肌肌皮瓣移植等。本院主要采用背闊肌肌皮瓣移植，背闊肌以胸背血管為蒂，可形成肌皮瓣，可帶蒂移位至胸部，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，是修復(fù)乳房缺損的重要皮瓣。而且該皮瓣切取后，對(duì)供區(qū)功能影響較小，術(shù)中無(wú)需吻合血管，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，成功率高，重建乳房的觸感接近正常乳房，而且重建乳房持久，形態(tài)自然，重建的遠(yuǎn)期效果較好[21]; ③ 自體組織移植結(jié)合假體植入乳房重建，使乳房假體有充足的組織覆蓋，重建乳房的形態(tài)自然，也是常用的即刻乳房重建的方法。

臨床上應(yīng)結(jié)合患者腫塊大小、位置、對(duì)側(cè)乳房大小、形態(tài)、患者意愿，以及患者年齡、生理、心力和經(jīng)濟(jì)等狀況，充分告知患者利弊，選擇合適的手術(shù)方式，并盡量滿足患者的需求。本科近年進(jìn)行的30例乳腺癌術(shù)后即刻乳房重建中，10例患者行單純假體植入乳房重建術(shù)，5例行單純背闊肌肌皮瓣移植乳房重建術(shù)，15例行假體植入與背闊肌肌皮瓣移植聯(lián)合乳房重建術(shù)，取得了較好的近期及遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，乳房重建是乳腺癌治療的一部分，只要術(shù)前充分掌握手術(shù)適應(yīng)證，并和患者進(jìn)行良好的溝通，即刻乳房重建的開(kāi)展在治療腫瘤的同時(shí)，不僅解決了形體上的缺憾，滿足了患者對(duì)身體外形美學(xué)的要求，增強(qiáng)了患者社交活動(dòng)的信心，提高患者的生活質(zhì)量，而且并不影響乳腺癌的輔助治療效果及遠(yuǎn)期療效。此外，應(yīng)該在保證治療療效的基礎(chǔ)上，最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生。乳房重建術(shù)的開(kāi)展今后將得到進(jìn)一步的普及，造福廣大乳腺癌患者。

[1] DeSantis C，Siegel R，Bandi P，et al.Breast cancer statistics，2011[J].CA: a cancer journal for clinicians，2011，61: 409.

[2] 張保寧.乳腺癌臨床研究的回顧與展望[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85 (1): 7.

[3] Elder EE，Brandberg Y，Bjorklund T，et al.Quality of life and patient satisfaction in breast cancer patients after immediate breast reconstruction: a prospective study[J].Breast，2005,14: 201.

[4] Salhab M，Al Sarakbi W，Joseph A，et al.Skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction: patient satisfaction and clinical outcome[J].International journal of clinical oncology，2006，11: 51.

[5] DellaCroce FJ，Wolfe ET.Breast reconstruction[J].The Surgical clinics of North America，2013，93: 445.

[6] Koch N，Delaloye JF，Raffoul W.Indications and techniques of reconstruction after mastectomy[J].Revue medicale suisse，2012，8: 2003.

[7] Babiera G，Simmons R.Nipple-areolar complex-sparing mastectomy: feasibility，patient selection，and technique[J].Annals of surgical oncology，2010,17 Suppl 3: 245.

[8] 孫海榮，范先成，胡小戊.保留皮膚的乳癌改良根治術(shù)后即時(shí)背闊肌肌皮瓣乳房再造[J].中國(guó)普通外科雜志,2010，19 (5): 581.

[9] 王穎，張學(xué)慧，亓發(fā)芝.保留皮膚的乳腺癌改良根治術(shù)后即刻乳房再造的臨床應(yīng)用[J].中華乳腺病雜志:電子版，2008,2 (3): 13.

[10] Gerow FJ，Spira M，Hardy SB.Plastic surgery applications of synthetic implants[J].Medical instrumentation，1973,7: 96.

[11] Schneider WJ，Hill HL，Jr.，Brown RG.Latissimus dorsi myocutaneous flap for breast reconstruction[J].British journal of plastic surgery,1977，30: 277.

[12] Kuerer HM，Krishnamurthy S，Kronowitz SJ.Important technical considerations for skin-sparing mastectomy with sentinel lymph node dissection[J].Archives of surgery，2002,137: 747.

[13] Brennan ME，Spillane AJ.Uptake and predictors of post-mastectomy reconstruction in women with breast malignancy--systematic review[J].European journal of surgical oncology : the journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology,2013，39: 527.

[14] Allweis TM，Boisvert ME，Otero SE，et al.Immediate reconstruction after mastectomy for breast cancer does not prolong the time to starting adjuvant chemotherapy[J].American journal of surgery，2002,183: 218.

[15] Ross AC，Rusnak CH，Hill MK，et al.An analysis of breast cancer surgery after free transverse rectus abdominis myocutaneous (TRAM) flap reconstruction[J].American journal of surgery，2000,179: 412.

[16] Zhong T，McCarthy C，Min S，et al.Patient satisfaction and health-related quality of life after autologous tissue breast reconstruction: a prospective analysis of early postoperative outcomes[J].Cancer，2012，118: 1701.

[17] Neyt MJ，Blondeel PN，Morrison CM，et al.Comparing the cost of delayed and immediate autologous breast reconstruction in Belgium[J].British journal of plastic surgery，2005，58: 493.

[18] Mortenson MM，Schneider PD，Khatri VP，et al.Immediate breast reconstruction after mastectomy increases wound complications: however，initiation of adjuvant chemotherapy is not delayed[J].Archives of surgery，2004，139: 988.

[19] Zienowicz RJ，Karacaoglu E.Implant-based breast reconstruction with allograft[J].Plastic and reconstructive surgery,2007,120: 373.

[20] 王進(jìn)，耿中利，馬斌林.乳腺癌術(shù)后帶蒂背闊肌皮瓣部分聯(lián)合假體植入一期乳房再造[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2012，26 (7): 885.

[21] Hernanz F，Sanchez S，Cerdeira MP，et al.Long-term results of breast conservation and immediate volume replacement with myocutaneous latissimus dorsi flap[J].World journal of surgical oncology，2011，9: 159.