金 霞，顏朝暉，陳 建，劉 華，張衛(wèi)兵，沈榮華

(江蘇省武警總隊(duì)醫(yī)院超聲影像中心，江蘇揚(yáng)州，225002)

附件囊腫介入超聲硬化治療與各種手術(shù)切除治療相比更具微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，療效得到反復(fù)論證，恢復(fù)快、費(fèi)用低，在一定程度上得到了推廣應(yīng)用?？紤]到最大限度地保護(hù)附件結(jié)構(gòu)，進(jìn)而預(yù)防無(wú)水乙醇硬化治療后不孕的潛在威脅，作者對(duì)未生育女性單純性囊腫及巧克力囊腫硬化治療方法進(jìn)行了改良，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年11月—2012年11月作者對(duì)96例未生育女性的108個(gè)附件囊腫進(jìn)行了無(wú)水乙醇固化治療后超聲隨訪觀察。108個(gè)附件囊腫超聲連續(xù)觀察3個(gè)月，無(wú)明顯縮小趨勢(shì)，囊壁較薄，囊壁無(wú)乳頭樣突起，其中15例囊腔內(nèi)見(jiàn)密集光點(diǎn)沉積、充滿密集光點(diǎn)，超聲提示囊腺瘤不排除，經(jīng)核磁共振檢查提示12例巧克力囊腫，3例單純囊腫。并結(jié)合女性腫瘤標(biāo)志物檢查，無(wú)明顯升高者，患者同意接受超聲引導(dǎo)下無(wú)水乙醇固化治療。年齡13～35歲，平均24.7歲。囊腫最大徑3.6～9.5 cm，中位數(shù)是 5.4 cm，平均 5.1 cm，其中單純囊腫96個(gè)，巧克力囊腫12個(gè)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查:患者穿刺前均需行血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、女性腫瘤標(biāo)志物檢查［1］，確定無(wú)穿刺禁忌證后進(jìn)入治療程序。

1.2.2 穿刺途徑:根據(jù)囊腫生長(zhǎng)的部位確定經(jīng)腹部或陰道穿刺。首先確定能否經(jīng)腹部穿刺治療。在膀胱空虛狀態(tài)下，如果囊腫表淺，或通過(guò)探頭輕壓推擠腸管后有合適穿刺途徑，則選擇經(jīng)腹壁直接穿刺囊腫。如果囊腫較深，通過(guò)擠壓，不能排除腸管干擾，無(wú)穿刺合適途徑，或囊腫位于子宮的后方，無(wú)經(jīng)過(guò)腹壁進(jìn)行穿刺的滿意途徑，則選擇經(jīng)陰道穿刺途徑，盆底靜脈淤血擴(kuò)張者避免經(jīng)陰道穿刺，以免引起出血。本組中43個(gè)囊腫經(jīng)腹壁穿刺，65個(gè)囊腫經(jīng) 陰道穿刺。彩色多普勒超聲(CDFI)觀察，確保穿刺路徑上無(wú)明顯血管結(jié)構(gòu)。

1.2.3 硬化治療過(guò)程:① 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備;② 選擇穿刺針:18 G PTC針或18 G EV針(導(dǎo)管針，自制側(cè)孔)。后者用于巧克力囊腫稠厚囊液抽吸;③將穿刺針穿刺置入囊腫中央，進(jìn)行常規(guī)抽液后無(wú)水乙醇沖洗、留置固化，留置3 min后全部抽出［2］。

傳統(tǒng)的附件囊腫介入治療方法無(wú)水乙醇留置后拔針結(jié)束本次治療。本組觀察對(duì)象108個(gè)附件囊腫無(wú)水乙醇留置3 min抽出后用0.9%生理鹽水注入囊腔10～20 mL沖洗2遍后退出穿刺針或EV針外導(dǎo)管。壓迫穿刺點(diǎn)止血。術(shù)后觀察0.5 h，若無(wú)不適即可離院。囊液常規(guī)送細(xì)胞學(xué)檢查。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

療效判定標(biāo)準(zhǔn):半年內(nèi)完全消失為治愈;半年內(nèi)明顯縮小為有效(縮小為原來(lái)的1/2以上者);半年內(nèi)囊腫恢復(fù)原狀或增大為無(wú)效［3］。

2 結(jié)果

108個(gè)囊腫全部一次穿刺成功。囊腫3.5～10.0 cm，其中單純性囊腫96個(gè)，巧克力囊腫12個(gè)。半年超聲隨訪結(jié)果:治愈102個(gè)，有效4個(gè)，無(wú)效2個(gè)，有效及無(wú)效囊腫治療前最大徑均為7.0 cm以上，2例無(wú)效病例均為巧克力囊腫，囊腔內(nèi)有多個(gè)陳舊性血塊附著。后6個(gè)囊腫再固化治療治愈。一次性治療有效率為98.1%，治愈率為94.4%。二次固化治療有效率為100%。

3 討論

附件囊腫是育齡婦女的常見(jiàn)病、多發(fā)病。常規(guī)的介入超聲應(yīng)用于臨床已取得較好的治療效果。無(wú)水乙醇使囊腫內(nèi)壁上皮細(xì)胞脫水、蛋白質(zhì)變性壞死，失去分泌功能，最終囊腔固化、黏連閉合，達(dá)到治愈效果［4］。且無(wú)水乙醇如無(wú)滲漏不會(huì)影響卵巢正常組織［5］，所以成為單純附件囊腫及巧克力囊腫治療的首選，具有創(chuàng)傷最小、風(fēng)險(xiǎn)最小、費(fèi)用最低、不住院等優(yōu)點(diǎn)。

3.1 附件囊腫無(wú)水乙醇硬化治療傳統(tǒng)方法存在不合理性

多年前，本院婦科醫(yī)生在婦科手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)附件囊腫無(wú)水乙醇固化治療的部分病例中，直視下治療區(qū)周圍存在不同程度的組織粘連現(xiàn)象。雖然文獻(xiàn)中尚未見(jiàn)有關(guān)總結(jié)，但無(wú)水乙醇固化治療的方法與組織粘連的關(guān)系是值得注意的。在未有結(jié)論之前，應(yīng)該采取預(yù)防為主的治療策略，這正是改良傳統(tǒng)治療方法的必要性所在。在傳統(tǒng)的無(wú)水乙醇治療中，方法很多，有的在抽完囊液、完成固化后，在囊內(nèi)留置多少不等的無(wú)水乙醇［1］，有的則不主張留置［6］。即使是酒精硬化后囊內(nèi)不留置藥物，在固化治療結(jié)束并盡量抽出無(wú)水乙醇后，囊內(nèi)或多或少地存在無(wú)水乙醇?xì)埩?，則有可能沿著穿刺針孔滲透到周圍組織，產(chǎn)生組織粘連的結(jié)果，而附件組織粘連無(wú)疑是導(dǎo)致不孕的潛在威脅，理應(yīng)引起重視。據(jù)此，在固化治療結(jié)束后，在囊腔內(nèi)留置無(wú)水乙醇的做法，不可避免地造成藥物外溢，威脅附件組織，應(yīng)該呼吁糾正。

3.2 改良治療環(huán)節(jié)，預(yù)防藥物溢出

在本組未生育女性單純性附件囊腫及巧克力囊腫的治療中，作者著重對(duì)無(wú)水乙醇固化治療環(huán)節(jié)進(jìn)行了針對(duì)性改良。在無(wú)水乙醇固化治療結(jié)束并抽出后，增加了0.9%生理鹽水沖洗囊腔2遍的環(huán)節(jié)，目的是稀釋囊腔中殘留的無(wú)水乙醇，積極預(yù)防無(wú)水乙醇溢出導(dǎo)致的附件粘連與卵巢損傷，消除由此可能導(dǎo)致不孕的因素。通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，改良后囊腫硬化治療的療效滿意，一次性治愈率為94.4%，二次治療治愈率為100%。本組中有4個(gè)囊腫未能獲得一次性治愈，可能原因有:囊腫較大，囊液未能抽盡，經(jīng)3次置換后乙醇濃度達(dá)不到有效濃度;囊腫塌陷后，周圍壓迫，藥物不能充分接觸囊壁，導(dǎo)致效果下降。2個(gè)巧克力囊腫治療無(wú)效，可能與囊液抽完后陳舊凝血塊附著囊壁影響囊壁固化有關(guān)。2次治療均獲得完全治愈。

3.3 附件囊腫無(wú)水乙醇硬化治療的方法學(xué)改良

無(wú)水乙醇沖洗置換的方法:囊腫硬化治療的療效取決于囊內(nèi)硬化劑的濃度以及硬化治療持續(xù)時(shí)間。抽出囊液后，反復(fù)注入無(wú)水乙醇進(jìn)行置換，目的在于提高濃度。文獻(xiàn)中的方法(以單純性囊腫為例)有:①抽完囊液后注入相當(dāng)于囊液量的1/3～1/4，并留置7～15 min后抽出［7］;② 抽完囊液后，注入無(wú)水乙醇10～20 mL，反復(fù)置換，直到抽出的無(wú)水乙醇由乳白色渾濁液變成清澈透明［8］。本組在抽出囊液后，用無(wú)水乙醇10 mL置換3次，后留置3 min后抽出，并注入生理鹽水沖洗2遍，獲得穩(wěn)定的療效。假設(shè)最大限度地抽出囊液后，囊內(nèi)殘留囊液5 mL，采用此法3次置換后，囊內(nèi)無(wú)水乙醇的濃度不小于96.3%，足夠達(dá)到硬化治療效果［5］，實(shí)際無(wú)需更多次的置換。

文獻(xiàn)中提出1/3囊液總量，據(jù)此推測(cè)，本組中最大囊腫囊液421 mL，留置劑量需140.3 mL。作者發(fā)現(xiàn)大量注入時(shí)，隨著囊內(nèi)壓增高，患者疼痛癥狀加重，提示外溢增多。建議在治療過(guò)程中不必拘泥于留置劑量，應(yīng)以患者無(wú)明顯疼痛為限。在超聲直視下，囊壁充分分離即可，推薦留置劑量不超過(guò)50 mL。關(guān)于留置時(shí)間，本組采用3 min。

在治療過(guò)程中，由于囊內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)變化，常常導(dǎo)致空氣注入，這將不可避免地影響硬化劑與囊壁內(nèi)皮細(xì)胞的充分接觸、作用，進(jìn)而影響治療效果。在穿刺針或EV針外套管與注射器之間采用連接管銜接，有效地解決了此問(wèn)題，提供了一種實(shí)用方法。

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