成 健，黃 森

(江蘇省海門市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇南通，226100)

女性患者可由多種因素導(dǎo)致婦產(chǎn)科大出血，如惡性腫瘤、特殊部位的異位妊娠、產(chǎn)后大出血等，是婦產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，搶救不及時(shí)可影響患者生育功能，嚴(yán)重者危及患者生命。以往治療方法有藥物止血、按摩子宮、紗布填塞、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、子宮切除術(shù)。近年來，隨著介入放射技術(shù)的發(fā)展、成熟，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)成為處理婦產(chǎn)科大出血的重要方法之一。本院2006年9月—2014年1月對(duì)18例婦產(chǎn)科急性大出血患者采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞治療，獲得良好效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例急性大出血患者，其中7例產(chǎn)后大出血，3例異位妊娠(宮頸或剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠)大出血，1例胎盤植入，2例全子宮切除術(shù)后陰道大出血，5例宮頸癌出血，16例出血量超過1000 mL，4例出現(xiàn)失血性休克癥狀。產(chǎn)后出血予以按摩子宮、促子宮收縮、宮腔紗條填塞等保守治療;全子宮切除術(shù)后陰道大出血、宮頸癌出血予以止血、陰道紗布填塞;異位妊娠大出血(宮頸或剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠)予以止血、宮腔紗布填塞等治療無效。DIC患者或凝血功能不良、嚴(yán)重的心肝腎功能不全及碘過敏者禁忌。休克患者先行抗休克治療，補(bǔ)充血容量，以免發(fā)生迷走神經(jīng)反射。

1.2 治療方法

所有患者栓塞前均予以輸液、輸血、抗休克治療，急診行血常規(guī)、凝血功能檢查。在局麻下采用seldinger技術(shù)行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入血管鞘及5FCobra導(dǎo)管行數(shù)字減影血管造影(DSA)，了解子宮動(dòng)脈的分支情況，明確出血部位及血管分布、腫瘤的血供等，超選入雙側(cè)子宮動(dòng)脈，再次造影了解有無異常染色及部位，有無卵巢動(dòng)脈從子宮動(dòng)脈發(fā)出，如有則導(dǎo)管管頭必須超過卵巢動(dòng)脈開口。胎盤置入、異位妊娠患者注入MTX 100 mg［1］，宮頸癌患者先灌注順鉑40 mg、絲裂霉素10 mg后再緩慢注入1～3 mm明膠海綿顆粒栓塞劑，栓塞靶動(dòng)脈，注射時(shí)注意注射的壓力和速度，防止栓塞劑逆流。經(jīng)DSA造影證實(shí)栓塞成功后拔出導(dǎo)管。局部加壓包扎24h，右下肢制動(dòng)、保留導(dǎo)尿24h。術(shù)后予以糾正貧血、支持、預(yù)防感染治療。觀察陰道出血情況，足背動(dòng)脈搏動(dòng)及下肢皮溫、顏色、溫覺，穿刺部位有無滲血及血腫，血常規(guī)情況。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)脈造影

栓塞前動(dòng)脈造影可見子宮動(dòng)脈由同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分出，異常增粗、扭曲、變形，造影劑外溢。腫瘤患者見腫瘤血供及腫瘤染色，胎盤植入患者植入部位局灶性血管增多。

2.2 栓塞成功標(biāo)準(zhǔn)

栓塞后造影子宮動(dòng)脈及分支血管閉塞，腫瘤血管及異常染色消失，無造影劑外溢。

2.3 療效

18例患者經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞后10例出血立即停止，8例陰道流血明顯減少，為少量血性分泌物，2～7 d后血止，生命體征平穩(wěn)。胎盤植入患者10 d后逐漸排出胎盤，宮頸癌術(shù)后行根治術(shù)，異位妊娠術(shù)后3～5 d行清宮術(shù)清除殘余的胚胎組織。18例隨訪均未再出血。

2.4 不良反應(yīng)

11例患者有不同程度的下腹痛、臀部、右側(cè)或雙下肢疼痛，持續(xù)2～16 d，予以吲哚美辛栓對(duì)癥處理后緩解。動(dòng)脈灌注化療者有輕度的惡心、嘔吐等消化道癥狀，對(duì)癥處理。未見動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、誤栓等不良后果及并發(fā)癥。

2.5 月經(jīng)恢復(fù)情況

除全子宮切除術(shù)后出血和宮頸癌介入后手術(shù)患者，余均在31～85 d內(nèi)恢復(fù)月經(jīng)，月經(jīng)量及周期與術(shù)前無明顯變化。

3 討論

3.1 介入治療的止血原理

子宮血管主要來自子宮動(dòng)脈，介入栓塞治療為通過插管到子宮動(dòng)脈，造影顯示出血部位，將出血?jiǎng)用}遠(yuǎn)端分支栓塞，阻斷血供，同時(shí)致子宮動(dòng)脈壓下降血流緩慢有利于血栓形成，子宮血供減少而迅速止血。造影時(shí)見雙側(cè)子宮動(dòng)脈增粗扭曲，其供血區(qū)血管增粗、扭曲、紊亂，11例造影見活動(dòng)性出血圖像，8例見大片不規(guī)則染色，明確出血部位，為診斷提供可靠的依據(jù)。子宮動(dòng)脈栓塞可引起子宮平滑肌急性缺血而反射性強(qiáng)烈收縮，使創(chuàng)面變小甚至閉合而減少出血;另一方面栓塞劑可在血管內(nèi)引起血小板聚集和纖維蛋白沉淀、血栓栓塞達(dá)到止血目的。

3.2 療效和安全

婦產(chǎn)科大出血常見于腫瘤、損傷、妊娠，患者大都為生育年齡婦女，需保留子宮的正常生理功能，如果處理不及時(shí)，短時(shí)間內(nèi)可致休克，危及患者的健康和生命。婦產(chǎn)科大出血介入治療的目的是快速止血糾正休克。全子宮切除術(shù)后大出血，再次剖腹探查如盆腔充血水腫不一定能找到出血血管。產(chǎn)后出血傳統(tǒng)方法為采用宮腔紗布填塞、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或子宮切除術(shù)。填塞止血易反復(fù)，易致繼發(fā)感染，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)創(chuàng)傷大，技術(shù)難度高，成功率僅為42%。子宮切除術(shù)止血效果肯定，但切除子宮可能影響患者卵巢的內(nèi)分泌功能［2－4］，又喪失生育功能，患者難于接受。子宮動(dòng)脈造影和栓塞可明確出血部位，治療時(shí)間短，止血迅速，可為搶救患者贏得寶貴時(shí)間。子宮動(dòng)脈栓塞化療，通過腫瘤、胎盤部位的供血血管給藥，避免藥物經(jīng)肝、腎等組織被破壞、排泄，提高病變部位藥物濃度，增加了化療敏感性，減少化療的全身反應(yīng)，使病變組織在短時(shí)間內(nèi)缺血壞死，給胎盤組織的壞死脫落提供條件。子宮動(dòng)脈栓塞化療可阻斷腫瘤血供，減滅癌細(xì)胞，縮小病灶，降低腫瘤的臨床和病理分期，增加手術(shù)徹底性，減少術(shù)中出血，還可避免術(shù)中擴(kuò)散［5－6］。異位妊娠術(shù)后MTX作用3～4 d達(dá)高峰，故于術(shù)后3～5 d清宮，此時(shí)藥物濃度達(dá)高峰，栓塞的血管未再通，絨毛已壞死機(jī)化，則使清宮術(shù)中出血少。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，只栓塞末梢動(dòng)脈，不栓塞毛細(xì)血管前動(dòng)脈和毛細(xì)血管床，保證了子宮、卵巢、膀胱等盆腔器官毛細(xì)血管側(cè)支循環(huán)的通暢。選擇明膠海綿栓塞劑14～19 d后可被吸收，3個(gè)月吸收完全，子宮動(dòng)脈復(fù)通后即恢復(fù)正常子宮血供，故不會(huì)出現(xiàn)盆腔器官的缺血壞死［7－8］。對(duì)惡性腫瘤患者，保留了動(dòng)脈灌注化療的通路，為后續(xù)治療提供了空間。有報(bào)道稱介入治療影響卵巢功能，卵巢的血液供應(yīng)由子宮動(dòng)脈卵巢支和卵巢動(dòng)脈供應(yīng)，栓塞時(shí)導(dǎo)管管頭必須超過卵巢動(dòng)脈開口方可進(jìn)行，故盡可能將導(dǎo)管置入子宮動(dòng)脈上行支或腫瘤供血血管。因此栓塞子宮動(dòng)脈后不影響卵巢血供，且介入治療中卵巢所受的輻射劑量在正常可耐受范圍內(nèi)，不會(huì)引起明顯損害［9－10］。但為減少輻射應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)技巧。本文中除切除子宮患者外均恢復(fù)正常月經(jīng)，證實(shí)了介入治療對(duì)卵巢的影響是輕微、短暫、可逆的，不會(huì)影響卵巢的性激素分泌功能，從而使栓塞止血的療效和安全得到保證。

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