戴 強，顧黎明，王 文，吉躍平

(1.江蘇省溧陽市人民醫(yī)院骨科，江蘇溧陽，213300;2.江蘇省無錫手外科醫(yī)院，江蘇無錫，214062)

手在日常生活和工作中是最容易損傷的部位，尤其是手指末節(jié)皮膚軟組織缺損在臨床上尤為常見，一旦損傷，會影響手指的外形及功能，故都需行手術(shù)治療。目前臨床上對于手指末節(jié)皮膚軟組織缺損修復的手術(shù)方法眾多，臨床療效不一。2012年9月—2014年6月作者共應用指固有動脈逆行島狀皮瓣修復手指末節(jié)皮膚軟組織缺損20例，手術(shù)療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組20例，23指。男14例，女6例;年齡18～55歲，平均32歲。傷指中示指8指，中指10指，環(huán)指4指，小指1指;其中碾壓傷6例，切割傷10例，電燒傷4例;急診皮瓣修復5例，清創(chuàng)2～3 d后皮瓣修復15例。損傷創(chuàng)面最小1 cm×1.5 cm，最大2 cm ×2.5 cm。

1.2 手術(shù)方法

患者均采用臂叢神經(jīng)麻醉，麻醉滿意后手臂上氣囊止血帶，徹底清創(chuàng)，修整出創(chuàng)面，挫平外露指骨遠端骨質(zhì)，根據(jù)創(chuàng)面大小、位置、形狀，在同指近節(jié)側(cè)方設計皮瓣，略大于創(chuàng)面。以一側(cè)指固有動脈為軸，旋轉(zhuǎn)點為皮瓣側(cè)指固有動脈與對側(cè)指固有動脈形成的動脈弓即中節(jié)遠1/3的近端。蒂部皮膚設計鋸齒狀切口，先解剖分離出指神經(jīng)，皮瓣近端解剖出指固有動脈7并切斷結(jié)扎，將皮瓣逆行掀起，指固有動脈及軟組織包含在皮瓣內(nèi)，保留指神經(jīng)，分離血管蒂致皮瓣能覆蓋創(chuàng)面，觀察皮瓣血液循環(huán)良好后將皮瓣縫合于創(chuàng)面。皮瓣供區(qū)均采用游離全厚皮片覆蓋，打包加壓固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后予抗感染、活血、消腫等治療，密切觀察皮瓣血液循環(huán)。1周左右拆除植皮加壓包，逐步開始手指功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組20例23指皮瓣19指全部成活，4指皮瓣出現(xiàn)青紫、張力性水泡，拆除蒂部縫線，換藥、高壓氧治療后成活，供區(qū)植皮全部成活。術(shù)后隨訪3～12個月，皮瓣血液血環(huán)良好，質(zhì)地柔軟，外觀恢復滿意。皮瓣痛、溫、觸覺存在，兩點辨別覺6～10 mm，平均8.5 mm。傷指活動度:MP關(guān)節(jié)70°～90°，平均 85°;PIP 關(guān)節(jié) 80°～100°，平均92°;DIP 關(guān)節(jié)30°～45°，平均35°;TAM:180°～235°。

3 討論

目前用于修復手指末節(jié)皮膚軟組織缺損的手術(shù)方法有很多，如V-Y推進皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、魚際皮瓣、鄰指皮瓣、游離皮瓣等。V-Y推進皮瓣適應證較窄，僅用于切割傷所致指殘端的小面積創(chuàng)面［1］;魚際皮瓣、鄰指皮瓣及腹部帶蒂皮瓣雖然手術(shù)簡單、風險小，但術(shù)后都需要長時間固定患指，且需要二期斷蒂，治療時間長，患者痛苦。游離皮瓣雖然術(shù)后外觀、感覺、功能均較好，但是需要吻合血管，手術(shù)比較復雜，難度大，風險高。故目前以指固有動脈為軸型血管的逆行島狀皮瓣修復手指末節(jié)皮膚軟組織缺損在臨床得到了廣泛應用。

3.1 指動脈逆行島狀皮瓣優(yōu)缺點

優(yōu)點:①皮瓣修復后保證了受傷手指的長度，避免殘端休整后手指的短縮［2］;② 指動脈解剖位置恒定，手術(shù)易切取，操作簡單;③手術(shù)一次完成，治療周期短，無需二期斷蒂，功能影響小;④皮瓣切取后手指仍存在另外一側(cè)指動脈，血液循環(huán)不受影響;⑤皮瓣血供可靠［3］，抗感染能力強，成活率高;⑥皮瓣供區(qū)在側(cè)方，隱蔽性好，不良反應較少［4］;⑦ 供區(qū)皮瓣與受區(qū)皮膚基本相似，皮瓣質(zhì)地好，不臃腫，耐磨;傷指的外觀、功能恢復好。缺點:①需要犧牲一側(cè)指動脈，造成傷指末梢血供相對不足，耐寒性差［5］，冬天怕冷，容易出現(xiàn)凍瘡;②皮瓣不帶神經(jīng)，后期皮瓣感覺難以恢復至正常水平;③皮瓣供區(qū)需要植皮，植皮區(qū)容易和蒂部切口出現(xiàn)線狀疤痕攣縮，雖然蒂部切口作者采取了鋸齒狀切口，但在蒂部和植皮邊緣容易出現(xiàn)攣縮，嚴重者影響手指伸屈功能［6］。

3.2 生理解剖

手掌遠側(cè)，指總神經(jīng)和動脈位于指屈肌腱之間，在掌骨頭平面，指總神經(jīng)和動脈先后分成鄰近手指的指掌側(cè)固有神經(jīng)和指固有動脈，兩者在指屈肌腱兩側(cè)走行，神經(jīng)位于動脈掌側(cè)。指掌側(cè)固有動脈在走行過程中，發(fā)出許多指腹側(cè)支及指背側(cè)支互相吻合，營養(yǎng)手指皮膚，其中有3～4條較粗吻合支，稱指橫動脈或指環(huán)狀動脈［7］。在臨近指間關(guān)節(jié)處，兩側(cè)指固有動脈通過指橫動脈相互吻合。指固有動脈在指末端形成許多分支，與對側(cè)吻合，構(gòu)成豐富的毛細血管網(wǎng)。指橫動脈使兩側(cè)動脈血液相溝通，是指固有動脈島狀皮瓣成活的基礎。當一條指固有動脈血液被截斷后，血液仍可從另一條指固有動脈，通過吻合支逆向灌注，從而保證整個手指及切取皮瓣的血液供應。指固有動脈的伴行靜脈管徑細小，數(shù)量、走形與位置并不恒定，皮瓣的靜脈回流并不能僅靠指固有動脈的伴行靜脈完成，往往對筋膜毛細血管網(wǎng)更為依賴，所以術(shù)中皮瓣蒂部周圍應保留0.5 cm寬筋膜，以保證皮瓣靜脈回流。

3.3 注意事項

注意事項有:①術(shù)前需行供皮瓣指的Allen試驗，了解手指兩側(cè)指動脈及側(cè)支循環(huán)情況，試驗正常方可設計切取皮瓣［8］;② 設計皮瓣軸點應位于缺損一側(cè)，這樣相對縮短皮瓣蒂的長度，同時也有利于皮瓣縫合操作，為皮瓣動脈血供、靜脈回流及美觀等術(shù)后康復打下良好基礎［9］;③ 切取的皮瓣應大于創(chuàng)面緣2～3 mm，切取皮瓣范圍近端以指蹼為界，兩側(cè)不超過掌背側(cè)正中線為宜［10］;③切取皮瓣時，盡量把指神經(jīng)保留在基床上，減少指神經(jīng)的損傷;④游離皮瓣時應在血管束深面，沿途切斷結(jié)扎指固有動脈分支，防止術(shù)后血腫形成;⑤血管蒂周圍應保留0.5 cm寬筋膜，以防止皮瓣靜脈回流障礙［11－12］;⑥ 血管蒂的游離長度應大于皮瓣緣至中點的距離，或使手指關(guān)節(jié)屈曲，以保證蒂部不受壓、無張力;⑦ 因兩側(cè)指固有動脈在臨近遠指間關(guān)節(jié)處有較粗的吻合支，故旋轉(zhuǎn)點一般不超過遠側(cè)指間關(guān)節(jié)以近0.5 cm，以免影響皮瓣血液循環(huán);⑧ 皮瓣蒂部切口與植皮邊緣切口不要形成一直線，預防瘢痕攣縮［6，13］;⑨ 術(shù)后患指保持功能位，早期行功能鍛煉。

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