湯 蕊,刁 穎,陳 適,孫勁旅
(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科,北京 100730)
嚴(yán)重過敏反應(yīng)為一種嚴(yán)重的、速發(fā)性、危及生命的全身或多系統(tǒng)的變態(tài)反應(yīng)性疾病,發(fā)生率約為0.05% ~2%[1],發(fā)病機(jī)制通常為 IgE介導(dǎo)的Ⅰ型速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)[2]。臨床表現(xiàn)可累及皮膚黏膜、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等,發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者通常會在數(shù)分鐘至數(shù)小時出現(xiàn)血壓下降[3]。嚴(yán)重過敏反應(yīng)可能在手術(shù)中發(fā)生,也可能在院內(nèi)其他科室出現(xiàn)。本研究將本院1990年至今住院患者中嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者分為手術(shù)中發(fā)生組和非手術(shù)中發(fā)生組,總結(jié)其基礎(chǔ)疾病、手術(shù)情況、病因、臨床表現(xiàn)和預(yù)后,現(xiàn)報告如下。
1990—2013年北京協(xié)和醫(yī)院42例住院患者中診斷嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者?;颊叩脑\斷依據(jù)為2010年美國變態(tài)反應(yīng)、哮喘和免疫學(xué)會制定的嚴(yán)重過敏反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn):急性起病,累及皮膚黏膜并伴有氣道阻塞或血壓降低及低血容量癥狀;或患者接觸或暴露于過敏原后數(shù)分鐘至數(shù)小時迅速出現(xiàn)皮膚黏膜癥狀、氣道阻塞、血壓下降或低血容量癥狀、胃腸道癥狀中的兩項或兩項以上;或暴露于過敏原后出現(xiàn)低血壓,嬰幼兒收縮壓(1個月~1歲兒童 <70 mmHg、1~10歲 <70 mmHg+2×年齡、11~17歲<90 mmHg)或較基礎(chǔ)血壓下降大于30%。符合上述3項中的任一項可診斷為嚴(yán)重過敏反應(yīng)[4]。
根據(jù)是否手術(shù)過程發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)將患者分為手術(shù)組和非手術(shù)組,手術(shù)組14例,非手術(shù)組28例。比較2組患者的一般情況、年代特點、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)情況、病因、血壓、臨床表現(xiàn)、白細(xì)胞水平和預(yù)后情況。
所有數(shù)據(jù)均經(jīng)正態(tài)分布檢驗。正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,用中位數(shù)(P25,P75)描述非正態(tài)分布數(shù)據(jù)。采用配對樣本t檢驗比較了發(fā)作時和基礎(chǔ)狀態(tài)下血壓、心率;獨立樣本間正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用t檢驗,非正態(tài)數(shù)據(jù)采用秩和檢驗。構(gòu)成比比較采用四格表卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
本組42例嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者,來診年齡最小6歲,最大76歲,平均(39±16)歲。男13例,女29例;男∶女=1∶2.2。其中,14例患者在手術(shù)時發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng),這些患者來診年齡(39±12)歲,均為女性。非手術(shù)組患者來診年齡(38±18)歲,男∶女=1∶1.2,2組年齡比較無顯著差異(P >0.05),非手術(shù)組男性明顯較多(P<0.01)。
手術(shù)組除了1例患者來診于2004年外,其余均在2008年后來診。但非手術(shù)組患者有15例來診于2008年之前,來診于2004年前者也有10例,所以近年來更常在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)(P <0.01)。
手術(shù)組患者中10例為腫瘤或腫物。有3例卵巢癌,2例子宮肌瘤,3例卵巢瘤或囊腫,1例甲狀腺結(jié)節(jié),1例胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。2例為感染,均為耳鼻喉科手術(shù),1例為慢性鼻竇炎,1例為耳內(nèi)炎、前耳瘺。2例為產(chǎn)科疾病,均為宮內(nèi)孕,剖宮產(chǎn)。所以,14例手術(shù)組患者中包括10例婦產(chǎn)科手術(shù),2例耳鼻喉手術(shù),1例胰腺手術(shù),1例甲狀腺手術(shù)。而非手術(shù)組患者9例為變態(tài)反應(yīng)性疾病,8例為感染,4例為腫瘤,4例為慢性非傳染性疾病,2例為自身免疫病,1例為產(chǎn)科疾病。2組相比,手術(shù)組腫瘤疾病患者更常見(P<0.01)。
手術(shù)組患者中,8例為抗生素引起,3例為先鋒美他醇,2例為左氧氟沙星,1例為環(huán)丙沙星,1例為阿奇霉素,1例為頭孢曲松鈉;5例為麻醉藥物引起,可能為新斯的明、阿托品、異丙酚和羅庫溴銨;1例為化療藥泰素引起。而非手術(shù)組患者6例為抗生素;4例為造影劑;4例為食物;3例為營養(yǎng)支持藥物;3例為解熱鎮(zhèn)痛藥物;2例不詳;1例為化療藥;1例為降脂藥物;1例為氣味;1例為血漿。2組相比,手術(shù)組患者抗生素引起過敏者較多(P <0.05)。
所有患者均有基礎(chǔ)狀態(tài)和發(fā)作狀態(tài)下的血壓記錄。手術(shù)組患者基礎(chǔ)狀態(tài)下收縮壓為(114.4±6.2)mmHg,發(fā)作時降至(54.8 ±31.1)mmHg,基礎(chǔ)狀態(tài)下舒張壓為(78.0±7.6)mmHg,發(fā)作時降至(30.4 ±18.4)mmHg。采用配對樣本 t檢驗,發(fā)作時收縮壓和舒張壓均較基礎(chǔ)狀態(tài)明顯下降(P均<0.01)。非手術(shù)組患者基礎(chǔ)狀態(tài)下收縮壓為(117.0±14.3)mmHg,發(fā)作時降至(49.2 ±37.8)mmHg,基礎(chǔ)狀態(tài)下舒張壓為(74.3±10.0)mmHg,發(fā)作時降至(24.8±20.4)mmHg。采用配對樣本 t檢驗,發(fā)作時收縮壓和舒張壓均較基礎(chǔ)狀態(tài)明顯下降(P均<0.01)。12例患者發(fā)作時血壓測不到,收縮壓和舒張壓均計為0 mmHg。手術(shù)組患者3例,非手術(shù)組9例,2組無顯著差異。
嚴(yán)重過敏反應(yīng)主要有以皮疹為主的皮膚表現(xiàn),以呼吸困難為主的呼吸系統(tǒng)表現(xiàn),以血壓降低、心悸、顏面蒼白為主的循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn),以惡心、嘔吐、腹瀉為主的消化系統(tǒng)表現(xiàn)和以意識喪失為主的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)等,其中呼吸、循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生后,后果較嚴(yán)重。手術(shù)組患者發(fā)生皮膚癥狀10例、呼吸系統(tǒng)癥狀8例,消化系統(tǒng)表現(xiàn)2例,循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)5例,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)2例。而非手術(shù)組發(fā)生上述癥狀分別為21例、16例、9例、16例和20例。手術(shù)組發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的比例明顯多于非手術(shù)組(P <0.01)。手術(shù)組患者有(1.9 ±1.2)個系統(tǒng)癥狀,而非手術(shù)組則累及(2.9 ±1.0)個系統(tǒng),非手術(shù)組患者多系統(tǒng)表現(xiàn)較常見(P<0.01)。
手術(shù)組14例和非手術(shù)組12例有基礎(chǔ)和發(fā)作狀態(tài)下的血白細(xì)胞值和中性粒細(xì)胞比例,手術(shù)組發(fā)作時血白細(xì)胞增加(9.2±7.2)×109/L,明顯高于非手術(shù)組(P<0.05)。
42例患者經(jīng)積極救治,39例均最終好轉(zhuǎn),3例患者死亡。死亡患者均為非手術(shù)組患者。
嚴(yán)重過敏反應(yīng)指嚴(yán)重的、速發(fā)性、全身性過敏反應(yīng),又稱過敏性休克,常表現(xiàn)為多系統(tǒng)受累,不積極治療??晌<吧0凑?010年美國變態(tài)反應(yīng)、哮喘和免疫年會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]判斷,本組患者發(fā)作時血壓較發(fā)作前出現(xiàn)了明顯的下降,甚至部分患者血壓降至0,結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和血壓情況,嚴(yán)重過敏反應(yīng)診斷明確。因其多系統(tǒng)受累、變化快、疾病重,故需予及時有效的治療。
近年來,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的進(jìn)步,先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)和藥物不斷被研發(fā),也增加了患者發(fā)生過敏,甚至嚴(yán)重過敏反應(yīng)的風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)2008年至今發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的手術(shù)患者增加趨勢明顯高于非手術(shù)組患者,多與手術(shù)中應(yīng)用的預(yù)防性抗感染治療和麻醉劑有關(guān)[5-6]。
手術(shù)組和非手術(shù)組患者基礎(chǔ)疾病有明顯差異,手術(shù)組患者以腫瘤為多,以婦產(chǎn)科手術(shù)居首;而非手術(shù)組患者的基礎(chǔ)疾病多表現(xiàn)為變態(tài)反應(yīng)性疾?。?],本身患變態(tài)反應(yīng)疾病的患者多具有過敏體質(zhì),易同時患有多種過敏性疾病,因此更易誘發(fā)過敏癥狀,且癥狀較重。
手術(shù)組發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的首要原因為抗生素[8],抗生素中最常見為先鋒美他醇,其次為喹諾酮類抗生素,再次為大環(huán)內(nèi)酯類和頭孢類抗生素。除抗生素外,常見引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)的藥物為麻醉劑。非手術(shù)組患者最常見的病因同樣為藥物,抗生素仍然為首要原因,其次為造影劑,再次為營養(yǎng)支持藥物和解熱鎮(zhèn)痛藥,除藥物外食物過敏為非手術(shù)組患者嚴(yán)重過敏反應(yīng)的常見原因[9]。
嚴(yán)重過敏反應(yīng)通常表現(xiàn)為皮膚黏膜、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)[10],皮膚系統(tǒng)癥狀為嚴(yán)重過敏反應(yīng)的最常見癥狀[11]。手術(shù)組患者通常靜脈使用抗生素,而非手術(shù)組患者最常見的用藥方式為口服用藥,靜脈用藥劑量明顯大于口服用藥量,故手術(shù)患者發(fā)生意識喪失的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯多于非手術(shù)組患者,考慮與用藥途徑和劑量有關(guān)。皮膚黏膜癥狀雖較呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕,但手足心癢及皮膚表現(xiàn)通常為嚴(yán)重過敏反應(yīng)的先兆[12],故出現(xiàn)皮膚癥狀時需提高警惕,如出現(xiàn)其他系統(tǒng)癥狀,如喉水腫或血壓下降、意識喪失未得到及時治療將危及患者生命,故需積極處理[13]。
手術(shù)組和非手術(shù)組發(fā)作時的收縮壓和舒張壓均較基礎(chǔ)血壓明顯下降(P<0.01),非手術(shù)組患者更易出現(xiàn)血壓下降至0,考慮為手術(shù)患者監(jiān)護(hù)措施完善,對血壓、心率、血氧飽和度均實施隨時監(jiān)測,故發(fā)現(xiàn)及處理更及時。而非手術(shù)組患者,如食物過敏通常發(fā)生突然,且發(fā)生時多無監(jiān)測,故處理不如手術(shù)組的及時[14]。行造影的患者也不會進(jìn)行心電血氧血壓監(jiān)測,故更易出現(xiàn)嚴(yán)重的血壓下降,重時可危及生命,故更需提高警惕,加強(qiáng)監(jiān)測,及時處理。
嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)作時患者血白細(xì)胞通常較基礎(chǔ)狀態(tài)升高,本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)組患者發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)時血白細(xì)胞升高水平明顯高于非手術(shù)組患者,考慮與手術(shù)組患者嚴(yán)重過敏反應(yīng)癥狀更重、抽血檢查更及時有關(guān)。
本研究42例患者中共有3例死亡患者,均出現(xiàn)在非手術(shù)組,與手術(shù)中監(jiān)測更完備、更易明確病因、處理更及時有關(guān)。非手術(shù)組中1例患者基礎(chǔ)疾病為過敏性哮喘,死于青霉素皮試誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng),故需重視皮試后的密切監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)問題及時給予腎上腺素并積極處理[15];其他兩例基礎(chǔ)疾病均為腫瘤,均使用化療藥,其中一例合并肺部感染,同時使用抗生素,有時基礎(chǔ)疾病較重,且難以明確病因,為嚴(yán)重過敏反應(yīng)的死亡原因,如病因不能及時去除,癥狀很難得到緩解。
綜上所述,嚴(yán)重過敏反應(yīng)最常見的臨床表現(xiàn)為皮膚黏膜癥狀。手術(shù)組發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者與非手術(shù)組相比,女性患者更常見,基礎(chǔ)疾病多為腫瘤,以婦產(chǎn)科手術(shù)居首,病因常為抗生素和麻醉劑,更易出現(xiàn)意識喪失,白細(xì)胞升高更加明顯,2008年后有明顯增加的趨勢;非手術(shù)組患者的基礎(chǔ)疾病多表現(xiàn)為變態(tài)反應(yīng)性疾病,常見病因為抗生素、造影劑和食物,血壓更易下降為0,易危及生命。
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