潘維誠(chéng)，危敬逾，董 政

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院陽(yáng)湖院區(qū)燒傷整形科，江蘇常州，213000)

燒傷合并爆震傷是燒傷復(fù)合傷的嚴(yán)重類型之一，多見(jiàn)于高壓鍋爐、液化氣罐或化學(xué)物品貯罐的爆炸等。嚴(yán)重爆震傷是指以爆炸沖擊波為主的多種致傷因素引起的致命性損傷。嚴(yán)重?zé)齻旧砭湍芤饳C(jī)體一系列嚴(yán)重病理生理改變，對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重威脅。燒傷合并爆震傷，不但給燒傷治療帶來(lái)困難，而且病死率大大增高。本文回顧性分析本院10年來(lái)收治的38例燒傷合并爆震傷患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共38例，其中男35例，女3例，年齡16～81歲，平均(36.2±12.2)歲;燒傷面積16% ～95%TBSA，平均(49.4±17.1)%，Ⅲ度0% ～76%;致傷原因包括液化氣爆炸13例，煉鋼爐爆炸9例，化學(xué)物品爆炸10例，廢油氣桶爆炸6例;23例出現(xiàn)燒傷休克，合并有多處骨折者3例，眼毀損傷1例，開(kāi)放性血?dú)庑?例，顱腦外傷1例，合并吸入性損傷34例，17例為中重度吸入性損傷。

1.2 臨床特征

1.2.1 臨床表現(xiàn):本組19例患者在傷后24h內(nèi)行氣管切開(kāi)，13例在傷后48h內(nèi)行呼吸機(jī)輔助呼吸;11例在傷后3～6 d出現(xiàn)胸悶氣急、呼吸困難，血氧飽和度下降，肺部聽(tīng)診可聞及散在濕羅音，其中4例出現(xiàn)進(jìn)行性加重，兩肺滿布濕羅音，行氣管切開(kāi)，并行呼吸機(jī)輔助呼吸。合并開(kāi)放性血?dú)庑鼗颊?例，入院后立即予以胸腔閉式引流、氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.2.2 輔助檢查:肺爆震傷患者傷后胸片檢查無(wú)明顯異常，3～4 d開(kāi)始出現(xiàn)肺紋理增粗，可進(jìn)一步發(fā)展至小片或斑點(diǎn)狀模糊影，嚴(yán)重者出現(xiàn)大片甚至兩肺彌漫斑片影，在吸收過(guò)程中大都并發(fā)肺部感染。血?dú)夥治?以PaO2下降為典型表現(xiàn)，中青年患者可出現(xiàn)呼吸性堿中毒，或伴有代謝性酸中毒，有3例老年患者出現(xiàn)呼吸性酸中毒和代謝性堿中毒。

1.3 治療

1.3.1 全身綜合治療:① 燒傷休克復(fù)蘇，維持水電酸堿平衡，適當(dāng)控制補(bǔ)液量并增加膠體比例［1］，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，在維持循環(huán)血量的基礎(chǔ)上小劑量使用利尿劑;②糖皮質(zhì)激素的使用:早期即使用地塞米松10 mg，1次/8h，或甲強(qiáng)龍80 mg，1次/12 h，3～5 d后逐漸減量;③保護(hù)重要臟器功能:防治應(yīng)激性潰瘍及維護(hù)心、肝、腎功能;④營(yíng)養(yǎng):早期采用腸道外營(yíng)養(yǎng)，可口服少量流質(zhì)以促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，中期采用腸道外+腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式補(bǔ)充能量;⑤免疫調(diào)節(jié)治療:如烏司他丁的使用［2］，以減輕全身反應(yīng)綜合征。

1.3.2 燒傷創(chuàng)面治療:早期予以水劑(碘附、SD－Ag混懸液)包扎治療，根據(jù)肺功能情況休克后早期行切削痂手術(shù)及自體皮移植術(shù)。

1.3.3 肺損傷治療:① 一般治療:吸氧、氨溴索、博利康尼及普米克另蘇霧化吸入;②早期氣管切開(kāi)，及時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸，采用肺保護(hù)性通氣策略［3］，壓力控制間歇指令通氣(PSIMV)，潮氣量6～8mL/kg，呼氣末正壓(PEEP)開(kāi)始為5～8 cmH2O，并逐步調(diào)整，最高達(dá)20 cmH2O，吸氧濃度為40% ～60%，氣道支持壓10～15 cmH2O;③加強(qiáng)呼吸道管理，勤吸痰、持續(xù)氣道濕化及氣道沖洗;④ 俯臥位通氣;⑤外源性肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用。

1.3.4 抗感染治療:早期經(jīng)驗(yàn)用藥，隨后根據(jù)生物學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整抗生素，長(zhǎng)期使用廣譜抗生素時(shí)需預(yù)防真菌感染。

1.4 典型病例

患者謝X，男，20歲，因煉鋼爐爆炸致燒傷1 h入院，燒傷面積95%(Ⅱ°26%，Ⅲ°69%)合并肺爆震傷、重度吸入性損傷，在補(bǔ)液復(fù)蘇的同時(shí)，急診行氣管切開(kāi)，同時(shí)呼吸機(jī)輔助通氣。在補(bǔ)液時(shí)，作者補(bǔ)充水分和晶體入量的同時(shí)，適量增加膠體輸注，行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)輸液治療。在傷后第3天出現(xiàn)咳大量白沫痰、氣促(35～50次/min)，肺部聽(tīng)診充滿濕羅音，肺部X－ray檢查肺野顯示斑點(diǎn)狀或片狀陰影等浸潤(rùn)性改變，且呈進(jìn)行性加重，首先是一側(cè)肺段改變，24h內(nèi)迅速進(jìn)展為兩肺彌漫性改變，咳出大量淡血性分泌物。血?dú)夥治鲲@示為低氧血癥，SaO288%～92%，在呼吸機(jī)輔助通氣的情況下不再隨肺部癥狀加重而下降。在中心靜脈壓監(jiān)測(cè)下，控制晶、膠體輸入，并予以速尿，維持尿量在80～100 mL/h，同時(shí)予以地塞米松10 mg，1次/6 h，以減輕肺間質(zhì)水腫，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，保證氣道通暢清潔;翻身床俯臥位時(shí)間延長(zhǎng)，以改善通氣/血流比例，促進(jìn)排痰，保持引流通暢。監(jiān)測(cè)血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，定期復(fù)查肺部X線，第6天開(kāi)始兩肺斑片影逐步吸收，第11天出現(xiàn)肺部感染，并反復(fù)發(fā)作，痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)檢出金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌及假絲平滑酵母菌，21 d停呼吸機(jī)，34 d拔除氣管套管，第42天胸片恢復(fù)正常，65 d治愈。

2 結(jié)果

本組治愈29例，死亡9例。6例患者死于傷后4～8 d，2例患者并發(fā)腎衰竭，1例并發(fā)膿毒癥，這3例患者最終死于多器官功能障礙綜合征(MODS)。

3 討論

隨著工業(yè)的發(fā)展，燒傷合并爆震傷逐漸增多，其中尤以肺爆震傷多見(jiàn)。多發(fā)生于爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水波浪沖擊胸部，撞擊肺組織可引起肺實(shí)質(zhì)出血和水腫。壓力消除后，變形的胸廓彈回，在產(chǎn)生胸內(nèi)負(fù)壓的一瞬間又導(dǎo)致原損傷區(qū)的附加損傷。肺組織受損的同時(shí)合并肺毛細(xì)血管的損傷，引起肺間質(zhì)水腫、出血、實(shí)變，導(dǎo)致肺泡氧合作用障礙，而出現(xiàn)低氧血癥。嚴(yán)重者可致ARDS或肺破裂、血?dú)庑?，甚至肺段、葉支氣管斷裂和腹腔內(nèi)臟出血、破裂，使傷者很快死亡［4－6］。

肺爆震傷的診斷則往往因缺乏特異性的檢測(cè)指標(biāo)易被忽略，而且燒傷休克和吸入性損傷有可能會(huì)掩蓋肺部爆震傷的早期臨床表現(xiàn)［7］。因此，爆震傷的早期診斷尤為重要。臨床上需詳細(xì)了解病史:爆炸的原因、爆炸源的距離、爆炸能量的大小(可通過(guò)物品的炸飛距離、方圓多少米內(nèi)玻璃房門(mén)的損壞、房屋結(jié)構(gòu)的破壞等方面來(lái)綜合判斷)、是否密閉空間等［8］，根據(jù)病史即可作出初步診斷，并予以相應(yīng)治療。隨著病情發(fā)展，根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查進(jìn)一步明確診斷。詳細(xì)了解病史也能夠幫助初步判斷爆震傷輕重程度及預(yù)后。

嚴(yán)重?zé)齻缙谥饕强剐菘酥委?，肺爆震傷后因其病理生理特點(diǎn)，決定了肺臟對(duì)液體的負(fù)荷能力下降。因此在補(bǔ)液糾正休克時(shí)，既要滿足糾正燒傷后的低血容量體克，又要避免肺爆震傷后因輸液不當(dāng)加重肺損傷。在中心靜脈壓監(jiān)測(cè)下，適當(dāng)減少晶體靜脈輸入量并相應(yīng)加大膠體輸入量，就可以盡可能滿足糾正休克的需要，又不至于加重肺損傷［9］。

燒傷合并肺爆震傷患者，只要有面頸部深度燒傷或吸入性損傷或中重度肺爆震傷，應(yīng)早期氣管切開(kāi)，若呼吸困難不改善或進(jìn)行性加重，則立即行呼吸機(jī)輔助呼吸，予以壓力支持及呼氣末正壓通氣。有助于保持呼吸道通暢，防止肺萎縮和促使已萎縮的肺復(fù)張，從而增加肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)壓，減少肺泡內(nèi)滲出，防止肺水腫［10］。

肺爆震傷患者呼吸道分泌物多，且多伴有吸入性損傷，一定要加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，持續(xù)濕化、及時(shí)沖洗、霧化，保證氣道濕潤(rùn)，痰液不結(jié)痂;勤吸痰，及時(shí)清除氣道的分泌物、嘔吐物及血污，保證通暢清潔，根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。在吸痰前可短暫給予患者純氧或高濃度給氧，盡量縮短吸痰時(shí)間，吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔。有效的呼吸道護(hù)理對(duì)于燒傷復(fù)合肺爆震傷患者的治療是必不可少的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

大面積嚴(yán)重?zé)齻颊咧委熯^(guò)程中均需使用翻身床，在同時(shí)合并肺爆震傷時(shí)，可以適當(dāng)延長(zhǎng)俯臥位時(shí)間。仰臥位時(shí)，患者主要靠肺尖區(qū)通氣，同時(shí)由于低垂的肺部水腫和肺不張，使該部位的肺組織通氣、血流受限，嚴(yán)重影響了肺的有效氣體交換及肺通氣/血流的比值，使臨床治療效果欠佳。俯臥位時(shí)，患者主要靠肺下部背側(cè)通氣，有助于背側(cè)肺膨脹，減輕背側(cè)肺的負(fù)擔(dān)，改善通氣，改善肺前區(qū)的灌流，使肺通氣/血流的比值更加合理，使萎縮的肺泡膨脹，增加功能性殘氣量［11－12］。由于重力引流作用，俯臥位時(shí)有利于對(duì)肺部分泌物排出，翻身床采用頭低足高位(床尾抬高5°)效果更佳。典型病例患者的血氧飽和度在仰臥位時(shí)88%～92%，俯臥位后5 min左右血氧飽和度即上升至95%～96%。同時(shí)大量淡血性分泌物排出，氣道阻力明顯下降，由仰臥位時(shí)30 cmH2O左右降至俯臥位后的20 cmH2O左右。以上作者觀察到的情況可以看出翻身床在治療此類患者中，更有利于體位引流，改善通氣及氣體交換，使患者的血氧飽和度明顯增加，氣道阻力明顯下降，提高救治成功率［13－15］。

對(duì)于燒傷合并爆震傷患者，應(yīng)早期使用糖皮質(zhì)激素。腎上腺皮質(zhì)激素可解除支氣管痙攣，減少肺毛細(xì)血管的通透性，以減輕肺間質(zhì)水腫，提高機(jī)體的應(yīng)激性和對(duì)創(chuàng)傷休克缺氧的耐受性。血容量補(bǔ)足后在中心靜脈壓監(jiān)測(cè)下及時(shí)應(yīng)用利尿劑，能盡快排除體內(nèi)多余的液體，加速排泄代謝產(chǎn)物和創(chuàng)傷壞死組織的毒素，以減輕組織水腫。

另外，應(yīng)選擇使用廣譜抗生素，病情允許的情況下，早期行削、切癡手術(shù)，實(shí)行營(yíng)養(yǎng)支持，盡早開(kāi)放胃腸道，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，防治其他并發(fā)癥等綜合治療也是不可缺少的。

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