龍杞,王詩惠,劉清國

(北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院,北京 100029)

經(jīng)絡(luò)切診是指醫(yī)生在經(jīng)絡(luò)理論指導下,運用手指指腹以適當?shù)牧Χ葘ο鄳?yīng)的經(jīng)絡(luò)循行之體表部位和腧穴所在處進行觸摸、循按、推運,以感覺患者的異常變化,如皮膚的溫度和濕度變化或者隆起、凹陷,皮下結(jié)節(jié)、條索等陽性反應(yīng)物,軟組織的軟硬度、拘攣、壓痛等,進而確定疾病的病位、病性的辨證方法[1]。

經(jīng)絡(luò)切診是醫(yī)生了解患者經(jīng)、穴狀況最直接的手段,具有較大的深入研究價值和改進空間,現(xiàn)對其作簡單梳理如下。

1 理論基礎(chǔ)

人體的五臟六腑、四肢九竅通過經(jīng)絡(luò)聯(lián)屬而形成一個有機整體。當機體內(nèi)部發(fā)生病變時,可在相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)上出現(xiàn)各種異常反應(yīng)[2]。反之,醫(yī)生可通過診察體表相關(guān)經(jīng)絡(luò)、腧穴的異常變化對機體內(nèi)部的疾病進行診斷。正如《靈樞·海論》:“夫十二經(jīng)脈者,內(nèi)屬于府藏,外絡(luò)于肢節(jié)?！?/p>

針灸是直接刺激經(jīng)脈腧穴的治療方法,病邪的多少,氣血的盛衰,臟腑經(jīng)脈的相互聯(lián)系和影響,各人秉賦的不同,使得疾病在經(jīng)脈穴位上的反應(yīng)不盡相同,因此對相應(yīng)經(jīng)絡(luò)、腧穴的診察必不可少。就切診而言,“獨取寸口”對于針灸臨床顯然遠遠不夠,必須運用《黃帝內(nèi)經(jīng)》所強調(diào)的“全身遍診”進行診斷。

1.1 古代典籍論述

對經(jīng)絡(luò)切診論述最多、最早的是《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·九針十二原》[3]:“五臟有疾也,應(yīng)出十二原。而原各有所出,明知其原,睹其應(yīng),而知五臟之害矣?！薄端貑枴た姶陶摗穂4]:“凡刺之數(shù),先視其經(jīng)脈,切而從之,審其虛實而調(diào)之。”《靈樞·官能》:“查其所痛,左右上下,知其寒溫,何經(jīng)所在。”《靈樞·刺節(jié)真邪》:“用針者,必先察其經(jīng)絡(luò)之實虛,切而循之,按而彈之,視其應(yīng)動者,乃后取之而下之?！薄鹅`樞·經(jīng)水》:“審、切、循、捫、按,視其寒溫盛衰而調(diào)之?！?/p>

《黃帝內(nèi)經(jīng)》通過反復論述,高度強調(diào)了經(jīng)絡(luò)切診在針灸治療中不容忽視的地位,認為經(jīng)絡(luò)切診是審查邪正盛衰、辨別疾病性質(zhì)、明確病位以及疾病與臟腑間關(guān)系的基本方法,是進行針刺前必不可少的前提。《黃帝內(nèi)經(jīng)》所載審、切、循、按、捫等主要診查方法一直沿用至今[5]。

1.2 歷代醫(yī)家論述

此后歷代醫(yī)家在《黃帝內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上,對經(jīng)絡(luò)切診提出自己的認識,對經(jīng)絡(luò)切診的診察思路和方法有不同程度的補充和發(fā)揮。

唐代醫(yī)家孫思邈《千金方·卷二十九·灸例》[6]:“有阿是之法,言人有病痛,即令捏其上,若里當其處,不問孔穴,即得便快或痛處,即云阿是,灸刺皆驗,故曰阿是穴也?！笨梢?阿是穴是疾病的反應(yīng)點,當人體生病時,醫(yī)生用切壓的方法進行診察,患者感到疼痛或舒適的部位就是阿是穴。而“阿是之法”就是指運用經(jīng)絡(luò)切診等方法尋找特異性敏感穴位,從而指導選穴的方法[7]?！鞍⑹茄ā奔啊鞍⑹侵ā钡奶岢鍪菍Α秲?nèi)經(jīng)》經(jīng)絡(luò)切診理論的繼承與發(fā)揮,至今仍對臨床有指導意義。

明代著名醫(yī)家張景岳認為經(jīng)絡(luò)切診可診查“周身之病”,《類經(jīng)》[8]:“臟腑在內(nèi),經(jīng)絡(luò)在外,臟腑為里,經(jīng)絡(luò)為表……故可按之以察周身之病。”汪機在《針灸問對》[9]中說:“《素》、《難》所論針灸,必須察脈以審其在經(jīng)在絡(luò),又須候氣以察其邪之已至未來?！薄安烀}盛衰,以知病在何經(jīng),乃可隨病以施針刺也?！睂?jīng)絡(luò)切診的高度重視,可見一斑。他還對當時人們不重視經(jīng)絡(luò)切診的現(xiàn)象進行了抨擊:“世之專針科者,既不識脈,又不察形,但問何病,便針何穴,以致誤針成病疾者有也。”

1.3 現(xiàn)代科學研究印證

20世紀50年代,國內(nèi)外學者廣泛探討了內(nèi)臟疾病時在表出現(xiàn)的特異性反應(yīng),經(jīng)過大量的臨床和實驗研究,提出了經(jīng)穴-臟腑相關(guān)理論[10]。該理論認為經(jīng)脈穴位與臟腑間存在雙向聯(lián)系,即臟腑生理病理改變可通過多種形式反映到體表相應(yīng)經(jīng)絡(luò)、穴位上,而診查、刺激體表經(jīng)絡(luò)和穴位又可診治相應(yīng)臟腑的疾病。劉澄中[11]對循經(jīng)性疼痛和異樣感現(xiàn)象作了大量研究,以證實古人論述的循經(jīng)癥候群客觀存在。張軍等[12]認為各種疾病在一定程度上,均可以通過麻感或痛敏的形式反映在體表經(jīng)線上。經(jīng)穴-臟腑相關(guān)理論從實驗研究的層面為經(jīng)絡(luò)切診提供了理論支持和科學依據(jù)。

2 現(xiàn)代臨床應(yīng)用概況

2.1 診斷疾病

某些體表經(jīng)、穴的異常反應(yīng)往往對相應(yīng)的疾病有診斷意義。有學者通過大量研究發(fā)現(xiàn),運用經(jīng)絡(luò)切診尋找異常反應(yīng)點診斷內(nèi)臟疾病具有較高的檢出率和可靠性。對于某些癥狀不明顯的早期患者,其診斷價值更顯重大。

蓋國才[13]依據(jù)經(jīng)絡(luò)理論,探索了現(xiàn)代病與中醫(yī)穴位的對應(yīng)關(guān)系,總結(jié)了一套比較完善的“定位穴”和“定性穴”,經(jīng)過篩查和驗證,在人體穴位中確定了195種常見病的配穴,創(chuàng)立了“穴位診斷法”。并且運用這一方法,經(jīng)過大量臨床試驗發(fā)現(xiàn),新大郄穴(承扶、委中中點向外5分,再下5分)和新內(nèi)郄穴(承扶、委中中點向內(nèi)5分,再下5分)壓痛明顯時,提示患有腫瘤[14]。曲生健等[15]對183例以腹部病痛為主癥的患者以足三里、條口、上巨虛、下巨虛、陰谷、陽陵泉、委陽、三陰交等為基礎(chǔ)穴位,循經(jīng)尋找并記錄壓痛敏感點。結(jié)果,診斷符合率為95.1%。吳秀錦[16]通過經(jīng)絡(luò)切診發(fā)現(xiàn),疾病的輕重與相關(guān)穴位的壓痛和穴位下面出現(xiàn)的陽性反應(yīng)物有平行關(guān)系。朱豫人[17]在臨床診療神經(jīng)衰弱時發(fā)現(xiàn),四診八綱辨證結(jié)合壓痛點進行診斷并靈活辨證治療其效果是特別令人滿意的。毛品恕[18]利用經(jīng)穴壓痛診斷法對急性上頜竇炎進行診斷,發(fā)現(xiàn)28個病例的壓痛點均能被檢查出來。孫國杰等[19]報道,十二指腸潰瘍病患者其中脘、右梁門和右胃倉旁開2寸處均有明顯壓痛,觀察109例,有107例與X線診斷相符。鄒賢德等[20]對120例患者進行了按壓膽俞穴對膽道疾病的臨床診斷觀察,得出凡屬膽道疾病,膽俞穴都有明顯壓痛的結(jié)論。奔卉等[21]觀察了22例胃潰瘍、21例胃炎患者相關(guān)體表反射區(qū)敏感點與疾病的關(guān)系,結(jié)果胃潰瘍組患者壓痛點及敏感點主要集中在腹部足陽明胃經(jīng)的不容、梁門、滑肉門段,及背部的脾俞、胃俞、胃倉區(qū)域。陳文光等[22]報道在足陽明胃經(jīng)上發(fā)現(xiàn)冠心病敏感點。并對臨床70例心絞痛患者對照心電圖進行沖陽下穴對冠心病診斷和治療的觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn),對于癥狀不明顯的早期冠心病患者,沖陽下穴的診斷率明顯高于心電圖且比其他穴位具有特異性,對冠心病的診斷具有一定的價值。

不僅如此,經(jīng)絡(luò)異常反應(yīng)的不同表現(xiàn),對疾病性質(zhì)、病情輕重亦有一定提示作用。例如肝陽上亢的頭痛,常在太陽、頭維、率谷等穴處出現(xiàn)血絡(luò)怒張、隆起、跳動加強的現(xiàn)象,這是實則必現(xiàn)的反應(yīng),而久瀉久痢的患者,不但寸口脈沉伏細微,按之難及,甚至全身絡(luò)脈都不易尋找,這是虛則必下的結(jié)果[23]。姚軍等[24]在對癭病經(jīng)絡(luò)診察的臨床研究中發(fā)現(xiàn),結(jié)節(jié)、條索物柔軟不痛為虛,結(jié)節(jié)、條索物硬脹壓痛為實;酸脹麻木多為虛;郄穴反應(yīng)多為實,原穴反應(yīng)多為虛。閻冬梅[25]對變形性膝關(guān)節(jié)炎患者進行壓痛點觀察分析發(fā)現(xiàn),變形性膝關(guān)節(jié)炎的壓痛點具有遠離病灶的特征,壓痛點的數(shù)量、閾值與病變輕重程度有關(guān)。祝總驤等[26]報道對475例胃、肝、肺、腸、心及腎病的患者進行了穴位檢查,穴位反應(yīng)隨病情的轉(zhuǎn)化而變化,病愈時則反應(yīng)消失。

2.2 指導治療

經(jīng)絡(luò)切診中出現(xiàn)的異常反應(yīng)點往往是治療的關(guān)鍵點,有時運用常規(guī)取穴療效甚微時通過經(jīng)絡(luò)切診尋找異常反應(yīng)點,對其或按壓、或針刺、或艾灸通常會有立竿見影的效果。黃聰陽[27]治療緊張性頭暈頭痛癥,在頭部循經(jīng)按壓、循摩,以指下的筋結(jié)、條索狀物或產(chǎn)生的麻痛感為陽性反應(yīng)點進行針刺治療,總有效率為96.1%。曲衍海在治療肩痹以肩部最敏感的痛點或索狀攣急反應(yīng)物作為針刺部位,收到良效[28]。楊光福等[29]對70例中風患者采取辨病中何經(jīng)而選穴,觀癥所在而配穴,突破固守某經(jīng)某穴的方法,在降低病殘率方面取得良效,總有效率為95.7%。戴文軍等[30]治療肩周炎局部選穴可在肩背部尋找壓痛點或肩關(guān)節(jié)周圍阿是穴,或是在上臂活動時尋找最痛點,均具有非常好的療效。郭長青等[31]大致總結(jié)了經(jīng)筋病中“阿是穴”多分布在肌肉、韌帶等軟組織的應(yīng)力集中點,人體功能活動的應(yīng)力集中點等處,對這些點進行相應(yīng)治療,每取得滿意療效。陳子富[32]曾于常規(guī)取穴治療牙痛效果不理想的情況下,運用經(jīng)穴壓痛診斷手法,按得患者厥陰俞痛點,刺之立刻見效,乃知此心主代神明之府而行令所致也。

2.3 預防針刺意外

通過切診可以確切知道病變組織在骨、在筋、在肉或在皮,而在針刺時能夠深淺適宜,防止針刺意外的發(fā)生,做到“刺皮無傷肉,刺肉無傷脈,刺脈無傷筋,刺筋無傷骨”。

2.4 總結(jié)經(jīng)驗穴

通過循經(jīng)診查找到的非穴反應(yīng)點若經(jīng)過大量臨床驗證確有實效則成為實用的經(jīng)驗穴,在一定意義上拓寬了選穴范圍,豐富了治療手段。如陳文光等總結(jié)的治療冠心病的經(jīng)驗穴“沖陽下穴”,蓋國才總結(jié)的對腫瘤有特異性診斷作用的“新大郄穴”、“新內(nèi)郄穴”等。

3 思考與展望

3.1 研究現(xiàn)狀及問題

綜觀經(jīng)絡(luò)切診的研究現(xiàn)狀,可以看出目前經(jīng)絡(luò)切診的發(fā)展主要受以下 3方面因素的束縛。首先,檢測指標沒有客觀量化依據(jù),不夠科學、客觀[33],如蓋國才的“穴位壓痛診斷法”對壓痛點疼痛級別的量化標準為,一般壓痛“﹢”,明顯壓痛“﹢﹢”,有皺眉、呼痛“﹢﹢﹢”,疼痛拒按者“﹢﹢﹢﹢”,這種量化標準受醫(yī)生的判別經(jīng)驗及感覺,患者的體質(zhì)、敏感程度等諸多主觀因素影響較大,缺乏信度。并且由于判別標準的模糊性和主觀性,往往造成疾病辨證方面的分歧,同時給中醫(yī)學的教學工作也帶來了很大的困難[34];其次,研究過程中干擾因素(如職業(yè)等)的控制不夠好、樣本量不夠大等,數(shù)據(jù)及結(jié)論的說服力不足,如奔卉等對胃潰瘍和胃炎患者皮膚壓痛閾及體表敏感點的觀察。最后,不容忽視的是,如今臨床醫(yī)生及科學工作者對經(jīng)絡(luò)切診的重視程度日顯淡化的趨勢。臨床方面,有的針灸醫(yī)生重治療、輕診斷,將中醫(yī)診斷置于可有可無的境地,有針灸治療簡單化的傾向[35]。理論研究方面,檢索文獻不難發(fā)現(xiàn),對于穴位診斷法的報道只有十余篇,近10年來的文獻僅8篇。本法研究力量之薄弱顯而易見,現(xiàn)狀不容樂觀。

3.2 改進方法

針對上述問題,筆者認為可從以下幾個方面探索改進。第一,改進測試方法,建立客觀的量化標準。借助現(xiàn)代科學相關(guān)概念、技術(shù)、儀器(如壓痛閾[36]、信息熵、溫度測試儀[37]等),進行系統(tǒng)化、大樣本的臨床現(xiàn)象觀察研究,提高傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)切診的信度和效度,對經(jīng)典著作中的論述在驗證繼承的基礎(chǔ)上進一步完善和發(fā)展。第二,經(jīng)絡(luò)切診主要用于針灸臨床對疾病的初步診察,對于進一步確定該疾病性質(zhì)類別,仍需借助現(xiàn)代診察方法。第三,本法可與其他診斷手法共同使用,在拓寬其臨床運用范圍的同時,使得其信度也有所提高。

4 結(jié)語

綜上所述,經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)構(gòu)成復雜網(wǎng)絡(luò)[38],經(jīng)絡(luò)切診是將傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論運用于針灸臨床的重要體現(xiàn),也是聯(lián)系現(xiàn)代解剖知識與中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論的重要橋梁。長期的針灸臨床實踐證明,經(jīng)絡(luò)切診有著不可替代的臨床價值。然而挑戰(zhàn)與機遇同在,由于缺乏客觀評價標準及大樣本研究,其臨床普及嚴重受制,若能結(jié)合現(xiàn)代科學的相關(guān)概念和方法開展大樣本系統(tǒng)化的深入研究,相信經(jīng)絡(luò)切診將更好地服務(wù)于臨床。

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