王雅萍，王紅曄，徐友娣

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院南京市第一醫(yī)院，南京210006)

妊娠期糖尿病(GDM)指妊娠首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的糖代謝異常的疾病，是一種常見(jiàn)的妊娠期并發(fā)癥。GDM對(duì)母兒均有較大危害，應(yīng)引起重視。目前，各國(guó)對(duì)GDM的診斷方法和采用標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，故報(bào)道的發(fā)生率差異也較大［1］。2007年我國(guó)制定的妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案)［2］，推薦采用75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，診斷界值是基于1964年O'Sullivan和Mahan制定的100 g OGTT標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)基礎(chǔ)上修改演變而來(lái)。2010年國(guó)際妊娠與糖尿病研究組織(IADPSG)依據(jù)全球大樣本多中心研究結(jié)果，制定出了GDM新診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。衛(wèi)生部于2011年12月在全國(guó)發(fā)布并實(shí)施的GDM診斷行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)也是在國(guó)際IADPSG標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)的具體情況進(jìn)行修訂、制定［3］。本研究的目的是評(píng)估IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)與2008教科書(shū)的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)GDM的檢出率和孕產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月1日～2012年

12月31日在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院產(chǎn)科門(mén)診定期產(chǎn)前檢查并住院分娩的單胎妊娠孕婦2 503

例。其中1月1日～6月30日共1 108例，使用2008年第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷GDM患者115例(教科書(shū)組)，年齡(29.15 ±2.13)歲，孕前BMI為(22.25 ± 3.05)kg/m2，篩查孕周(26.12 ±1.31)周，分娩孕周(38.53±4.57)周。7月1日 ～12月31日共1 395例，使用IADPSG的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷GDM患者306例(IADPSG組)，年齡(30.23±4.60)歲，孕前 BMI(22.14 ±2.03)kg/m2，篩查孕周(25.46 ±2.42)周，分娩孕周(38.34 ±4.29)周。選擇標(biāo)準(zhǔn):所有病例在妊娠20周前檢查空腹血漿葡萄糖(FPG)，如果 FPG≥7.0 mmol/L 或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，則復(fù)查 FPG，如 FPG≥7.0 mmol/L，診斷為GDM。其他所有非糖尿病孕婦均在孕24～28周進(jìn)行75 g OGTT試驗(yàn)，用2008年第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》與IADPSG兩種標(biāo)準(zhǔn)對(duì)OGTT血糖進(jìn)行分析。兩組孕婦年齡、BMI、篩查孕周、分娩孕周等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 OGTT方法 試驗(yàn)前3 d正常飲食，試驗(yàn)前需空腹8～12 h，測(cè)空腹血漿葡萄糖，然后將75 g無(wú)水葡萄糖溶于300 mL水中，5 min內(nèi)服完，喝第一口時(shí)記時(shí)間，服糖后1、2 h取靜脈血，血糖測(cè)定采用葡萄糖氧化酶法。

1.2.2 GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn) 2008年第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］:75 g OGTT試驗(yàn)有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上達(dá)到或超過(guò)正常值可診斷GDM，即FPG、服糖后1、2、3 h 血糖分別為 5.6、10.3、8.6 和 6.7 mmol/L。IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn):75 g OGTT試驗(yàn)達(dá)到或超過(guò)下列至少一項(xiàng)，即FPG、服糖后1、2 h血糖分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L。

1.2.3 觀察指標(biāo) 經(jīng)各診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷符合GDM患者進(jìn)行飲食控制、健康教育、適當(dāng)鍛煉、控制體質(zhì)量，必要時(shí)加用胰島素調(diào)整血糖。記錄孕產(chǎn)婦和新生兒的各項(xiàng)指標(biāo)，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用±s表示，組間差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組GDM檢出率比較 教科書(shū)組GDM檢出率為10.37%，IADPSG組 GDM 檢出率為21.93%，兩組GDM檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局比較 教科書(shū)組妊娠期高血壓11例(9.5%)、胎兒宮內(nèi)窘迫6例(5.2%)、羊水過(guò)多 5 例(4.3%)、產(chǎn)后出血 3 例(2.6%)、胎膜早破 20 例(17.4%)、剖宮產(chǎn) 60 例(52.2%)、重度子癇前期8 例(6.9%)、引產(chǎn)失敗 26例(22.6%)、會(huì)陰側(cè)切 50 例(43.5%)，IADPSG 組分別為35 例(11.4%)、16 例(5.2%)、15 例(5.0%)、8例(2.6%)、47 例(15.4%)、176 例(57.5%)、5 例(1.6%)、31 例(10.1%)、61 例(19.9%)。教科書(shū)組重度子癇前期、引產(chǎn)失敗、會(huì)陰側(cè)切發(fā)生率較IADPSG組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05);兩組妊娠期高血壓、羊水過(guò)多、剖宮產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后出血、胎膜早破發(fā)生率比較，P均＞0.05。

2.3 兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較 教科書(shū)組巨大兒10例(8.6%)、新生兒低血糖3例(2.6%)、新生兒黃疸3例(2.6%)、新生兒轉(zhuǎn)診 4 例(3.4%)、死胎 1 例(0.8%)、胎兒肩難產(chǎn)5例(4.8%)、胎兒生長(zhǎng)受限6例(5.2%)、新生兒呼吸窘迫綜合征3例(2.6%)，IADPSG 組分別為13 例(4.2%)、9 例(2.9%)、5 例(1.6%)、4 例(1.3%)、1 例(0.3%)、1 例(0.3%)、2例(0.7%)、0例，教科書(shū)組巨大兒、肩難產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率高于IADPSG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)，教科書(shū)組新生兒低血糖、新生兒黃疸、新生兒轉(zhuǎn)診、死胎發(fā)病率較IADPSG組高，但P均＞0.05。

3 討論

隨著人們生活水平的不斷提高、孕期進(jìn)食過(guò)多、運(yùn)動(dòng)量少、體質(zhì)量猛增、高齡初產(chǎn)等因素使得GDM的發(fā)生率呈現(xiàn)出不斷升高趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)外GDM的患病率波動(dòng)較大，這與各國(guó)GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一密切相關(guān)。GDM在孕早期母兒無(wú)明顯臨床癥狀，但在孕中晚期可導(dǎo)致孕婦羊水過(guò)多、妊娠期高血壓，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒、死胎，因此對(duì)于孕期糖代謝異常的孕婦應(yīng)盡早予以篩查，以便及時(shí)診斷并予以治療。之前我國(guó)采用的GDM篩查標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，既往臨床資料質(zhì)量低，不同地區(qū)、種族、人群難以進(jìn)行比較。我院采用IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)，其GDM檢出率是使用2008年第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)的2倍，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。IADPSG制定的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)比既往的診斷標(biāo)準(zhǔn)都低，這大大降低了GDM的漏診率，納入了更多的需要診治的孕婦。

本研究結(jié)果表明，IADPSG的診斷標(biāo)準(zhǔn)與2008年第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)相比可以提高GDM的檢出率，但是并沒(méi)有使GDM孕婦的妊娠期高血壓、羊水過(guò)多、剖宮產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后出血和胎膜早破發(fā)病率顯著下降，而在圍產(chǎn)兒方面IADPSG的診斷標(biāo)準(zhǔn)可顯著降低巨大兒、胎兒肩難產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率從而降低了因體質(zhì)量因素引起的手術(shù)產(chǎn)率，明顯改善了圍生兒的不良結(jié)局。因此，早發(fā)現(xiàn)孕婦糖代謝異常并予以控制和治療，近期可以預(yù)防GDM和其并發(fā)癥的發(fā)生，也可明顯減低圍生兒的患病率，遠(yuǎn)期可以降低產(chǎn)后產(chǎn)婦繼發(fā)糖尿病發(fā)病率，這也是現(xiàn)階段醫(yī)務(wù)人員的工作重點(diǎn)。楊慧霞［6］報(bào)道GDM孕婦后代發(fā)生肥胖及糖尿病是正常孕婦后代的7～20倍，若GDM患者所生女兒，其孕期則為患GDM的高危孕婦，GDM發(fā)生機(jī)率大，進(jìn)一步造成惡性循環(huán)。因此，GDM新診斷標(biāo)準(zhǔn)還可以對(duì)可能患GDM的高危人群有效管理，預(yù)防GDM的發(fā)生。

隨著GDM孕婦不斷增加，對(duì)于GDM群體應(yīng)當(dāng)根據(jù)輕重分層次管理，這既減輕了病情輕微孕婦的心理負(fù)擔(dān)，也可明顯有效的改善GDM母兒結(jié)局。對(duì)于輕的GDM可采取健康飲食指導(dǎo)，控制體質(zhì)量，血糖多可控制滿意。如果經(jīng)過(guò)3～5 d的飲食管理以及合理運(yùn)動(dòng)，GDM孕婦血糖不能滿意，建議及時(shí)加用藥物以便盡快將孕婦血糖控制到正常范圍，現(xiàn)在首選胰島素［7～15］。

綜上所述，采用IADPSG新診斷標(biāo)準(zhǔn)將會(huì)納入更多GDM患者，醫(yī)務(wù)工作者不能因此增加了工作量而拒絕新標(biāo)準(zhǔn)的使用，因?yàn)檫@一新標(biāo)準(zhǔn)的制定使得全國(guó)對(duì)于GDM有了統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)和規(guī)范化治療，有利于早期診斷、干預(yù)，通過(guò)嚴(yán)格控制孕期血糖，可以明顯改善母嬰結(jié)局?；谛聵?biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，大量標(biāo)準(zhǔn)的流行病學(xué)資料可以明確我國(guó)GDM的發(fā)病率，使得國(guó)內(nèi)GDM的研究方向更加明朗。

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