翟建國，金海龍，周碩霞，王崧伊，隋海明

(文登整骨醫(yī)院，山東文登264400)

手部屈肌腱損傷是常見的手外科急診，通過一期肌腱修復(fù)術(shù)，斷裂的肌腱大部分得以修復(fù);但術(shù)后手部屈肌腱粘連居多，嚴(yán)重影響手部功能康復(fù)。因此，預(yù)防手部屈肌腱粘連，已成為手外科臨床手術(shù)中的重要課題。自2010年以來，我院收治單純手部屈肌腱損傷患者120例，一期全部行顯微外科技術(shù)修復(fù)肌腱，術(shù)后服用舒筋活血湯2周，取得滿意療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合屈肌腱損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并行X線檢查排除骨折等情況;②行肌腱修復(fù)術(shù);③同意并能接受、堅持治療、觀察者。排除標(biāo)準(zhǔn):①同一肌腱多處損傷者;②合并伸肌腱損傷者;③腕、掌、指關(guān)節(jié)被動活動不良者;④服中藥后出現(xiàn)皮膚過敏等不良反應(yīng)，不適宜繼續(xù)接受試驗者。選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的患者120例，男89例，女31例;年齡20～55歲，平均40.1歲;電鋸傷45例，切割傷75例;損傷部位為拇指42例，示指64例，中指14例;受傷手指均有傷口，長度均＜3 cm。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 均采用顯微外科技術(shù)方法修復(fù)腱斷端及腱周組織。手術(shù)采用臂叢麻醉，上臂上氣囊止血帶。先用肥皂水刷洗傷口邊緣3次，并用生理鹽水沖洗，再以生理鹽水、雙氧水、Ⅲ型安爾碘反復(fù)交替沖洗傷口3次。在顯微鏡視野中修整肌腱斷端，盡量保證肌腱外膜完整性，適當(dāng)修整肌腱周圍軟組織;在肌腱斷端無張力以及傷口內(nèi)無出血條件下，采用5-0肌腱縫合線行改Kessler法單線縫合，并用8-0肌腱縫合線連續(xù)內(nèi)翻縫合肌腱外膜，使其表面平整光滑，無肌腱纖維毛刺外露。用7-0肌腱縫合線間斷外翻縫合損傷的腱鞘。術(shù)中間斷使用止血帶，徹底止血;術(shù)野內(nèi)無明顯出血后，生理鹽水沖洗傷口;清點器械、紗布無誤后，0號絲線間斷縫合傷口皮緣;置橡皮引流條，無菌紗布包扎傷口。斷裂肌腱均于傷后6 h內(nèi)完成修復(fù)，患者傷口均一期閉合。術(shù)閉，用石膏托固定患肢于肌腱松弛位，即腕關(guān)節(jié)掌屈30°，掌指關(guān)節(jié)屈曲45°，手指指間關(guān)節(jié)輕度屈曲位。

1.2.2 術(shù)后處理方法 術(shù)后第2天開始，患者均早晚飯后服用舒筋活血湯，服用2周;常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，密切觀察傷口變化。

2 結(jié)果

參照《中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會手部肌腱修復(fù)后評定標(biāo)準(zhǔn)》［1］中屈肌腱的療效評定，采用1975年美國手外科學(xué)會推薦的總主動活動度(TAM)評定方法。將掌指關(guān)節(jié)(MP)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)(PIP)，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)(DIP)主動屈曲度之和，減去各關(guān)節(jié)主動伸直受限度之和，即為該手指的TAM。各關(guān)節(jié)伸直以0°為準(zhǔn)，過伸部不計。評定標(biāo)準(zhǔn):TAM＞220°為優(yōu)，TAM 200°～220°為良;TAM 180°～200°為可;TAM＜180°為差。本組術(shù)后隨訪6～24周，屈肌腱的療效評定為優(yōu)92例、良9例、可19例，優(yōu)良率84.2%。

3 討論

研究認(rèn)為，肌腱的愈合分為內(nèi)源性愈合及外源性愈合［2］。外源性愈合即經(jīng)典愈合方式，認(rèn)為肌腱愈合必須依靠周圍肉芽組織增生粘連，使周圍血管長入，以改善營養(yǎng)促進(jìn)肌腱愈合［3］。而內(nèi)源性愈合則認(rèn)為肌腱有自愈能力，人體肌腱斷裂后不久，在肌腱斷端表面就開始愈合，這些細(xì)胞來自肌腱本身或腱外膜或血管。粘連并不是肌腱愈合的必要條件，肌腱的粘連可通過其內(nèi)源性愈合而避免［4］。肌腱愈合過程中，內(nèi)源性愈合及外源性愈合都起作用，但哪種方式占主導(dǎo)地位，則取決于肌腱的營養(yǎng)狀況和環(huán)境條件，肌腱的內(nèi)源性愈合必須以自身的良好營養(yǎng)狀態(tài)為基礎(chǔ)［5］。促進(jìn)內(nèi)源性愈合的發(fā)生，減少外源性愈合成分的參與，是目前臨床上解決肌腱粘連問題和提高肌腱愈合質(zhì)量努力的方向。

本研究采用顯微外科技術(shù)，在顯微鏡下進(jìn)行操作，與肉眼下操作相比具有以下特點:①使用顯微器械，操作輕柔、細(xì)致、準(zhǔn)確，對腱周組織二次創(chuàng)傷程度極小，保證了腱面的光滑程度;②視野內(nèi)組織的解剖層次清楚，細(xì)微結(jié)構(gòu)如微血管、神經(jīng)等均清晰可辨，并且易于判斷組織損傷程度和界限;③止血更徹底，可有效減少手術(shù)局部術(shù)后滲血，血腫機(jī)化，減少肌腱與周圍組織瘢痕粘連;④修復(fù)肌腱相關(guān)的營養(yǎng)結(jié)構(gòu)，如腱周膜，腱紐、腱鞘等為肌腱內(nèi)愈合提供營養(yǎng)基礎(chǔ)。修復(fù)腱周組織、腱鞘、腱鈕，最大程度地恢復(fù)了肌腱內(nèi)部血運建立的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，為肌腱內(nèi)愈合提供了保障［6］。

肌腱損傷在中醫(yī)學(xué)屬“筋傷”范疇。傷后經(jīng)固定等處理后，雖然瘀血部分去除，筋骨相連，但筋骨尚未堅強(qiáng)，氣血虛弱，筋肉萎縮拘攣，筋拘不伸，肢體乏力，血絡(luò)不活，關(guān)節(jié)僵硬而致活動受限。故在治療上宜疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)養(yǎng)氣血，以充養(yǎng)筋骨、滑利關(guān)節(jié)為主［7］。本方的藥物組成主要有羌活、防風(fēng)、荊芥、獨活、當(dāng)歸、續(xù)斷、青皮、牛膝、五加皮、杜仲、紅花、枳殼。舒筋活血湯主要作用為疏經(jīng)活絡(luò)、活血祛瘀、通利關(guān)節(jié)，對促進(jìn)腫脹吸收、活絡(luò)關(guān)節(jié)、緩解拘急有確切療效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，防風(fēng)具有明顯的抗炎、降低血漿黏度、延長凝血酶原時間和抗血小板聚集作用［8］。此外，夏泉、卿茂盛等［9，10］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸、續(xù)斷具有抗血小板聚集、抗炎、減少炎性滲出等功效，大大縮短了炎癥的消退期。對于紅花，外國學(xué)者通過對老鼠動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，紅花中的長鏈6，8-雙醇化合物可以降低毛細(xì)血管通透性，減少炎性滲出，抑制炎癥過程及肉芽增生［11］。李云霞、馬玉林等［12，13］認(rèn)為中藥羌活對Ⅰ、Ⅱ期炎癥腫脹有明顯的抗炎作用，同時能抑制炎性分泌滲出。

本組病例屈肌腱的療效評定為優(yōu)92例、良9例、可19例，優(yōu)良率84.2%。表明舒筋活血湯聯(lián)合顯微外科技術(shù)是預(yù)防手部屈肌腱粘連的有效方法。

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［7］黃仲玉，劉守海.中藥熏洗聯(lián)合手法治療手部肌腱修復(fù)術(shù)后粘連的療效觀察［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2012，4(8):13-15.

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