甘志明，陽川華，汪曉東，譚 笑，常天聰，李 立

(1四川大學(xué)華西醫(yī)院，成都610041;2四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院)

目前，肥胖已成為嚴(yán)峻的健康問題，尤其是發(fā)達(dá)地區(qū)。Le Marchard等［1］研究發(fā)現(xiàn)，高BMI男性被診斷為直腸癌的概率是低BMI男性的2.9倍。因此，隨著肥胖直腸癌患者數(shù)量的日益增加，更多的結(jié)直腸外科醫(yī)師開始關(guān)注肥胖直腸癌患者手術(shù)治療的安全性及有效性。本研究回顧性地探討肥胖是否會影響超低位直腸/肛管癌患者行經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除術(shù)(ISR)的近期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)腸鏡或術(shù)后病理確診為直腸/肛管癌者;②首次發(fā)現(xiàn)直腸/肛管癌并行ISR手術(shù)者;③癌腫距肛距離≤5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后轉(zhuǎn)為永久性造口手術(shù)者;②癌腫距肛距離＞5 cm。剔除標(biāo)準(zhǔn):數(shù)據(jù)缺失者。選擇2012年1月～2013年1月期間，在四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科中心結(jié)直腸外科專業(yè)組接受ISR并符合本研究條件的直腸/肛管癌患者167例。其中男92例，女75例;年齡22～78(55.8 ±11.30)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.0～37.5(23.6 ±3.44)kg/m2。其中BMI為18.5 ～24.9 kg/m2的正常體質(zhì)量患者116例(A組)，BMI≥25 kg/m2的超重患者51例(B組)。A組男61例、女55例，年齡(55.71 ±11.18)歲，BMI(21.76 ± 1.50)kg/m2，腫瘤直徑(4.01 ±1.81)cm，高分化 5 例、中分化76例、低分化35例，腺癌96例、黏液腺癌17例、其他3例，距肛距離(2.33±2.11)cm;B組男31例、女20例，年齡(55.96 ±11.67)歲，BMI(27.84 ±2.76)kg/m2，腫瘤直徑(4.09 ±1.70)cm，高分化 1 例、中分化37例、低分化1例，腺癌44例、黏液腺癌5例、其他2例，距肛距離(2.59±1.78)cm。兩組在性別、年齡及一般資料(P均＞0.05)，具有可比性。本研究數(shù)據(jù)由結(jié)直腸外科專業(yè)數(shù)據(jù)組統(tǒng)一收集、整理并提?。?］，根據(jù)研究要求各組樣本均需信息全面，任一項(xiàng)目缺失者剔除。記錄的數(shù)據(jù)資料均采用電子表格Excel保存。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法［3］所有患者入院后由同一結(jié)直腸外科專業(yè)組醫(yī)師對其病情進(jìn)行初步評估并行ISR手術(shù)治療。手術(shù)方法:常規(guī)氣管插管下全麻，膀胱截石位，逐層入腹，游離松解乙狀結(jié)腸并順行游離直腸系膜，采用螺旋式直腸系膜游離，并完成全直腸系膜切除，遠(yuǎn)端充分裸化直腸遠(yuǎn)端及肛管部位，近端游離結(jié)扎切斷腸系膜下動脈根部，并作淋巴結(jié)清掃;按照血供做血管弓下游離，切斷近端結(jié)腸;充分?jǐn)U肛后，將直腸遠(yuǎn)端外翻，并直視下行經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除;移除病變腸段，充分止血后縫合直腸肛管部位;近端置入吻合器傘部，修整近端;遠(yuǎn)端置入吻合器桿部，端端吻合，經(jīng)肛直視下做吻合口一周加固，并清理盆腔內(nèi);經(jīng)會陰部置入骶前引流管并固定，再次清理盆腔。縫合關(guān)閉盆腹膜，逐層關(guān)腹，完成手術(shù)。記錄手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量等;患者術(shù)后首次開始排氣、排便、進(jìn)食、下床活動的時間，開始進(jìn)水即算進(jìn)食。術(shù)后主要記錄吻合口瘺、吻合口出血、近期腸梗阻、胃潴留、應(yīng)激性潰瘍等胃腸道并發(fā)癥?；颊叱鲈汉蠖ㄆ谝蚤T診、電話或者信件的形式進(jìn)行隨訪。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料用百分率表示;兩組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較 A組手術(shù)時間(104.91±30.28)min，B 組手術(shù)時間(114.41 ±34.33)min，P ＜0.05;A 組術(shù)中出血(29.90 ±18.01)mL，B 組術(shù)中出血(34.09 ±37.44)mL，P ＞0.05。

2.2 兩組術(shù)后指標(biāo)比較 A組首次排氣、首次進(jìn)食、首次排便、拔引流管、拔尿管、拔胃管、下床活動及住院的時間分別為(3.98 ±1.08)、(1.55 ±2.02)、(5.42±1.91)、(2.01 ± 2.29)、(5.62 ± 2.34)、(1.02 ±0.18)、(2.22 ±1.53)、(7.40 ±2.57)d，B 組分別為(3.92 ±1.54)(2.25 ±2.32)、(5.12 ±1.69)、(1.67 ±1.50)、(5.49 ±1.71)、(1.04 ±0.19)、(2.45 ±1.67)、(8.1 ±2.94)d，P 均 ＞0.05。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 A組出現(xiàn)并發(fā)癥9例(7.8%)，其中腸梗阻2例，肛周感染1例，吻合口瘺2例，直腸陰道瘺1例，切口感染3例;B組發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥7例(13.7%)，其中吻合口瘺1例，肛周感染4例，腸梗阻1例，切口感染1例。2組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);B組肛周感染發(fā)生率高于A組(P＜0.05)，其他并發(fā)癥的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。

3 討論

超低位直腸/肛管癌由于腫瘤位置較低，以往很難獲得安全的遠(yuǎn)端切緣，常被認(rèn)為保肛手術(shù)治療的禁區(qū);自 Schiessel等［4］提出 ISR以來，保肛手術(shù)治療超低位直腸/肛管癌得以實(shí)現(xiàn)。ISR通過切除部分或者全部內(nèi)括約肌以獲得現(xiàn)今為大多數(shù)結(jié)直腸癌外科醫(yī)師所認(rèn)可的＞2 cm的安全遠(yuǎn)端切緣，降低超低位直腸/肛管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率;既往研究顯示，ISR術(shù)后患者5年累計(jì)局部復(fù)發(fā)率為2%～10.6%［5～7］。然而，ISR 對術(shù)者盆底解剖能力有著極高的要求，手術(shù)難度較大，而肥胖無疑會影響盆底手術(shù)視野的暴露，增加手術(shù)難度。

直腸癌尤其是超低位直腸/肛管癌根治術(shù)由于需在狹窄的盆腔內(nèi)完成，手術(shù)視野暴露常不充分，手術(shù)操作難度大，對術(shù)者的手術(shù)技術(shù)要求相當(dāng)高，而肥胖無疑使困難進(jìn)一步加重。Leonard等［8］研究認(rèn)為，在肥胖直腸癌患者中完成充分的TME術(shù)難度較正常體質(zhì)量直腸癌患者大。但是，近來多項(xiàng)研究認(rèn)為，并沒有證據(jù)證明肥胖給直腸癌的手術(shù)治療增加技術(shù)難度［9～12］。然而，本研究結(jié)果顯示，肥胖患者手術(shù)時間明顯高于正常體質(zhì)量患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明對于行ISR的超低位直腸/肛管癌患者而言，肥胖增加了術(shù)者的操作難度，延長手術(shù)時間，Saito等［6］研究也取得相似結(jié)論。但是，值得一提的是，本研究發(fā)現(xiàn)肥胖并未增加行ISR的超低位直腸/肛管癌患者的手術(shù)出血量(P＞0.05)，筆者認(rèn)為這可能與醫(yī)療組的專業(yè)化程度有關(guān)。

由于肥胖增加了ISR的超低位直腸/肛管癌患者的手術(shù)時間，對患者的打擊較大，對患者術(shù)后的恢復(fù)往往會產(chǎn)生一定程度的負(fù)面影響。同時，肥胖患者多合并糖尿病、高血壓及心血管疾病等諸多內(nèi)科疾病，因此，多數(shù)結(jié)直腸外科醫(yī)師認(rèn)為肥胖直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率如切口感染及心肺疾病等較正常體質(zhì)量患者更高。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組在住院時間、首次排氣時間、首次進(jìn)食時間、首次排便時間、下床活動時間、拔胃管時間、拔引流管時間、拔尿管時間上差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明肥胖對超低位直腸/肛管癌患者行ISR后恢復(fù)效果無負(fù)面影響，這與近年來在本中心常規(guī)開展的結(jié)直腸外科快速流程模式，為直腸癌患者術(shù)后的康復(fù)提供了更為安全的保障不無相關(guān)。同時，本研究結(jié)果顯示兩組吻合口瘺、切口感染、腸梗阻、肛周感染、盆腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率及總體并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。因此，從近期療效來看，肥胖超低位直腸/肛管癌患者行ISR術(shù)有較好的安全性及有效性。然而，值得一提的是，由于吻合口位置較低，對行ISR術(shù)的超低位直腸/肛管癌患者而言，肛周護(hù)理極為重要，否則影響患者術(shù)后吻合口的愈合，本研究常用方法是術(shù)后肛周皮膚外擦氧化鋅或鞣酸軟膏保護(hù)。本研究肛周感染發(fā)生率為3.0%，且B組肛周感染發(fā)生率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。李立［13］研究認(rèn)為，直腸/肛管癌患者行結(jié)肛吻合術(shù)后易發(fā)生肛周感染，而肥胖體質(zhì)可能增加患者的易感性。

綜上所述，肥胖增加了超低位直腸/肛管癌患者行ISR的手術(shù)難度，延長手術(shù)時間，增加術(shù)后肛周感染發(fā)生率;但對術(shù)后恢復(fù)的各項(xiàng)指標(biāo)及術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生率方面與正常體質(zhì)量患者相比，并無明顯差異，且從近期療效來看，具有較好的療效及安全性。然而，本研究為回顧性對照研究且樣本量相對較小，尚需多中心大樣本前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)上述結(jié)論。

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