楊 帆，李永霞，田 麗，陳躍芳，梁 波

(南京上海梅山醫(yī)院，南京210039)

正確判斷孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)的良惡性，既可以對(duì)惡性結(jié)節(jié)盡快切除，以阻止其繼續(xù)生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移;又可避免良性結(jié)節(jié)被施行不必要的創(chuàng)傷性檢查和手術(shù)。然而，新發(fā)現(xiàn)的SPN患者痰細(xì)胞學(xué)檢查常為陰性，支氣管鏡檢查也多無(wú)明確結(jié)果。本研究探討多層螺旋CT結(jié)合靶區(qū)高分辨率CT(HRCT)及多種重建技術(shù)對(duì)新發(fā)現(xiàn)SPN良惡性的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2007年5月～2013年2月有完整影像學(xué)資料新近發(fā)現(xiàn)SPN患者110例，均由隨訪病理及臨床結(jié)果證實(shí)。其中男67例，女43例;年齡23～85歲，平均65歲;咳嗽、咳痰22例，胸痛9例，其余79例無(wú)明顯癥狀因?yàn)轶w檢或因其他原因發(fā)現(xiàn);均為近期首次發(fā)現(xiàn)SPN。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 采用GE公司Hi-Speed NX螺旋CT進(jìn)行常規(guī)掃描，掃描范圍從C7～T12，包括兩側(cè)腎上腺，層厚、層間距均為7 mm，深吸氣后屏氣一次性掃描;然后對(duì)病灶行HRCT掃描，層厚、層間距均為1.5 mm，視野為20～30 cm;對(duì)平掃不能定性，直徑＞5 mm的73例實(shí)性結(jié)節(jié)患者行增強(qiáng)掃描，注射造影劑(碘海醇 100 mL，2.5 ～ 3 mL/s)，30、70、120 s后對(duì)靶區(qū)重復(fù)掃描，層厚、層間距均為3 mm，視野為20～30 cm，再以1 cm層厚重建，取病灶最大直徑層面測(cè)量平掃及各期增強(qiáng)掃描的CT值，根據(jù)需要對(duì)73例結(jié)節(jié)行MPR、SSD、MIP、VR等后處理重建。

1.2.2 資料分析方法 將所有病例CT圖像傳入科室圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)(PACS)，由3位資深主治以上的影像診斷醫(yī)師對(duì)每個(gè)SPN的CT圖像共同閱讀和分析。根據(jù)結(jié)節(jié)大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣征、周圍征、強(qiáng)化程度等各種征象綜合考慮良惡性發(fā)生幾率，根據(jù)觀片者的經(jīng)驗(yàn)和主觀印象，共同討論后對(duì)SPN良惡性作出判斷。結(jié)果分為4個(gè)類別:1為良性結(jié)節(jié);2為傾向良性結(jié)節(jié);3為傾向惡性結(jié)節(jié);4為惡性結(jié)節(jié)。所有影像診斷結(jié)果儲(chǔ)存于科室報(bào)告系統(tǒng)，取得病理及臨床證實(shí)結(jié)果后再同影像診斷結(jié)果進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

經(jīng)病理及臨床確診惡性結(jié)節(jié)51例(腺癌26例、鱗癌15、腺鱗癌8、孤立性轉(zhuǎn)移瘤2例)，其中影像學(xué)診斷為周圍型肺癌25例、傾向惡性結(jié)節(jié)24例，二者占全部確診惡性結(jié)節(jié)的96.1%(49/51)。傾向良性結(jié)節(jié)2例，1例2個(gè)月后隨訪復(fù)查，肺內(nèi)結(jié)節(jié)增多，后證實(shí)為肝癌轉(zhuǎn)移;另1例隨訪1 a后突然增大，手術(shù)證實(shí)為鱗癌。

經(jīng)病理及臨床確診良性結(jié)節(jié)59例(結(jié)核25例、錯(cuò)構(gòu)瘤14例、非特異性炎癥15例、炎性假瘤2例、肺囊腫3例、硬化性血管瘤1例)，其中影像學(xué)診斷為良性結(jié)節(jié)22例(結(jié)核球15例、錯(cuò)構(gòu)瘤3例、肺囊腫3例、硬化性血管瘤1例)、傾向良性結(jié)節(jié)34例，二者占全部確診良性結(jié)節(jié)的94.9%(56/59)。傾向惡性結(jié)節(jié)2例，穿刺后1例診斷為錯(cuò)構(gòu)瘤，1例診斷為慢性炎癥。周圍型肺癌1例，手術(shù)切除，病理報(bào)告為炎性假瘤。

3 討論

肺內(nèi)新發(fā)現(xiàn)SPN良惡性的判定主要根據(jù)結(jié)節(jié)大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣征、周圍征、強(qiáng)化程度等。以結(jié)節(jié)為中心的靶區(qū)HRCT掃描［1～3］系用較小掃描視野、薄層，并采用骨算法重建圖像的掃描方法，可以明顯提高CT影像的空間分辨率，可反映病變的解剖細(xì)節(jié)，可更清晰、細(xì)微顯示結(jié)節(jié)內(nèi)有無(wú)空泡征、支氣管充氣征、鈣化、空洞、壞死灶，邊緣有無(wú)分葉、毛刺，以及周圍肺血管、支氣管和胸膜的關(guān)系。本組病例均在常規(guī)螺旋CT掃描的基礎(chǔ)上再以結(jié)節(jié)為中心行靶區(qū)HRCT掃描，層厚、螺距均為1.5 mm，掃描視野為20～30 cm，如果視野＜20 cm，則噪聲增加使分辨率不能進(jìn)一步提高，甚至下降;視野＞30 cm，分辨率下降，失去靶掃描的意義。對(duì)結(jié)節(jié)的顯示，所有靶區(qū)HRCT掃描均優(yōu)于常規(guī)螺旋掃描，可為定性分析提供更多的信息，故靶區(qū)HRCT掃描是SPN最理想的影像學(xué)檢查方法。

靶區(qū)CT后處理技術(shù)MPR、SSD、MIP、VR等對(duì)結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣形態(tài)、灶周支氣管血管及鄰近胸膜改變的顯示更加直觀、立體，能補(bǔ)充橫斷面圖像的不足，從不同方面顯示病灶的特征，對(duì)病變的定位及定性有很大的幫助。

增強(qiáng)CT掃描能顯示SPN的強(qiáng)化特征并有助于定性診斷，是鑒別SPN良惡性的有效影像學(xué)方法［4］。普遍觀點(diǎn)認(rèn)為［5］，惡性結(jié)節(jié)強(qiáng)化程度多在20～60 HU，且多為均勻強(qiáng)化或中心性強(qiáng)化，呈“慢升慢降”型［6］;炎性結(jié)節(jié)強(qiáng)化程度以＞60 HU可能性大，以周圍為主的不均勻強(qiáng)化，多呈“快升慢降”或“快升快降”型;良性結(jié)節(jié)強(qiáng)化程度多≤20 HU。但結(jié)節(jié)強(qiáng)化受結(jié)節(jié)的大小、注入對(duì)比劑的劑量、流速、掃描延遲時(shí)間等許多因素和變量的影響。毛玻璃結(jié)節(jié)、直徑＜5 mm結(jié)節(jié)及完全鈣化結(jié)節(jié)CT值的測(cè)量由于容積效應(yīng)影響明顯，故意義不大。對(duì)直徑＞5 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，采用3 mm層厚掃描，1 mm層厚重建，可以減少測(cè)量時(shí)周圍肺組織容積效應(yīng);延時(shí)30、70、120 s增強(qiáng)掃描，可以判斷結(jié)節(jié)強(qiáng)化程度、強(qiáng)化方式，對(duì)直徑＞5 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)的定性診斷具有重要價(jià)值。本組73例增強(qiáng)掃描的結(jié)節(jié)中，49例惡性結(jié)節(jié)強(qiáng)化程度為20～60 HU，平均31.5 HU;3例肺囊腫無(wú)強(qiáng)化;9例結(jié)核球及錯(cuò)構(gòu)瘤強(qiáng)化程度均＜15 HU;另外15例強(qiáng)化程度＞60 HU為炎癥及硬化性血管瘤。

肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的所有CT征象中，良惡性表現(xiàn)上盡管有一定交叉性，無(wú)特異性，但這些征象在良惡性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)幾率有很大差異，具有明顯的傾向性。文獻(xiàn)顯示，SPN的直徑越大，惡性的可能性越大［7～9］。結(jié)節(jié)直徑 ＜ 7 mm 惡性可能性為 0.9%，8～20 mm之間為18%，20～30 mm為50%。本組直徑＜10 mm的9例結(jié)節(jié)均為良性，10～20 mm的23例結(jié)節(jié)中惡性5例(21.7%)，20～30 mm的88例結(jié)節(jié)中惡性46例(52.3%)。

肺結(jié)節(jié)的內(nèi)部特征中，彌漫性鈣化、中心性鈣化和同心圓鈣化為良性病變的可靠征象，其中以肉芽腫最常見;爆米花樣鈣化則是錯(cuò)構(gòu)瘤的特征影像。根據(jù)鈣化程度及形態(tài)，本組影像學(xué)明確診斷結(jié)核球5例，錯(cuò)構(gòu)瘤3例;少數(shù)惡性結(jié)節(jié)中可見沙礫狀或偏心性斑點(diǎn)狀鈣化。SPN中局部出現(xiàn)脂肪，主要見于錯(cuò)構(gòu)瘤和類脂質(zhì)肺炎。細(xì)支氣管征及空泡征主要見于肺癌，良性結(jié)節(jié)約占5%。壁厚＞15 mm的空洞結(jié)節(jié)中有84%為惡性，而且惡性空洞多為中心性厚壁空洞，內(nèi)壁不規(guī)則，可有擘結(jié)節(jié);壁厚＜5 mm的空洞結(jié)節(jié)95%為良性。邊緣或內(nèi)部有磨玻璃樣密度(GGO)的結(jié)節(jié)常提示惡性病變，特別是細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌。Nakata等在43例GGO中發(fā)現(xiàn)肺癌34例，腺瘤樣增生9例。

肺結(jié)節(jié)的邊緣細(xì)短毛刺征、深分葉征及棘狀突起多見于惡性結(jié)節(jié);良性結(jié)節(jié)邊緣大多清晰，光整銳利，淺分葉。文獻(xiàn)顯示，毛刺征對(duì)惡性結(jié)節(jié)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)范圍為88%～94%，深分葉征對(duì)惡性結(jié)節(jié)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)范圍為80%，邊緣光滑結(jié)節(jié)對(duì)良性病變的陽(yáng)性預(yù)測(cè)范圍為79%。

肺結(jié)節(jié)的周圍征包括支氣管征、血管集束征、胸膜凹陷征及衛(wèi)星病灶。沈敏等［10］將SPN與支氣管的關(guān)系分為5型，Ⅰ型:支氣管被SPN截?cái)?Ⅱ型:支氣管進(jìn)入SPN錐形中斷(僅見于惡性);Ⅲ型:支氣管開放狀長(zhǎng)段進(jìn)入SPN內(nèi)，并可進(jìn)一步分叉;Ⅳ型:緊貼SPN邊緣走行，管腔形態(tài)正常;Ⅴ型:緊貼SPN邊緣走行，管腔受壓變扁。惡性結(jié)節(jié)以Ⅰ型(56.9%)、Ⅳ型(26.4%)和Ⅱ型(15.7%)最常見，很少見Ⅴ型(3.9%);良性結(jié)節(jié)以Ⅴ型(37.5%)最常見，其次為Ⅲ型(20.8%)和Ⅰ型(16.7%)。血管集束征盡管文獻(xiàn)報(bào)道良性病變亦可見［11］，但良性病變的血管聚集檢出率不高，一般見于炎性病變及結(jié)核瘤內(nèi)纖維增生牽拉鄰近血管形成此征象，而肺癌此征象因?yàn)閻盒阅[瘤血管代償性增粗形成，顯示率則高達(dá)94.8%。胸膜凹陷征在肺癌中占49%，以腺癌多見，結(jié)核球及炎性結(jié)節(jié)有時(shí)也見胸膜凹陷征，但臨近胸膜往往肥厚、粘連。衛(wèi)星病灶是結(jié)核球的特征表現(xiàn)，本組5例因衛(wèi)星病灶診斷為結(jié)核球。

對(duì)傾向良性結(jié)節(jié)，可建議患者隨訪監(jiān)測(cè)，隨訪原則與2005年Fleischner學(xué)會(huì)和2007年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的肺小結(jié)節(jié)評(píng)價(jià)指南方案基本一致［12，13］。對(duì)傾向惡性的結(jié)節(jié)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步完善PECT或穿刺檢查，應(yīng)盡早確定結(jié)節(jié)的性質(zhì)。本組影像學(xué)診斷傾向良性36例，通過(guò)隨訪有2例為惡性，均得到及時(shí)治療;影像學(xué)診斷為傾向惡性的26例結(jié)節(jié)，通過(guò)穿刺、PECT等進(jìn)一步檢查得到明確診斷，其中24例為惡性、2例為良性。

綜上所述，多層螺旋CT結(jié)合靶區(qū)HRCT及多種重建技術(shù)能夠?qū)π掳l(fā)現(xiàn)的SPN良惡性作出客觀有效的評(píng)價(jià)，可輔助判斷可能的損害與預(yù)后。

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