林連美李云海劉建忠田玉美

（1湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院金匱教研室，武漢，430061；2湖北省中醫(yī)院兒科，武漢，430061）

臨證體會

《金匱要略》異病同治方藥應(yīng)用總結(jié)

林連美1李云海1劉建忠2田玉美1

（1湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院金匱教研室，武漢，430061；2湖北省中醫(yī)院兒科，武漢，430061）

異病同治是后人根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“同病異治”的精神和臨床治療的實(shí)際情況而提出的，在《金匱要略》一書中，仲景雖未明言此法，然在《金匱要略》的條文中卻體現(xiàn)得淋漓盡致。筆者現(xiàn)不揣淺陋，對《金匱要略》中的常用方，如防己黃芪湯、赤小豆當(dāng)歸散、大承氣湯、腎氣丸等，進(jìn)行分析歸納。

金匱要略；異病同治；方藥

“異病同治”是指不同的疾病，在其發(fā)展過程中，由于出現(xiàn)了相同的病機(jī)，因而采用同一方法治療的法則［1］，是后人根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“同病異治”的精神和臨床治療的實(shí)際情況而提出的，在《金匱要略》一書中，仲景雖未明言此法，然在《金匱要略》中卻體現(xiàn)得淋漓盡致。筆者現(xiàn)不揣淺陋，總結(jié)仲景在治療雜病中運(yùn)用這一法則的方藥，望同道指正。

1 防己黃芪湯

《金匱要略》中防己黃芪湯可用于治療風(fēng)濕與風(fēng)水兩種病證。如《痙濕蜴病》篇第22條“風(fēng)濕，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者”；又可治風(fēng)水病，如《水氣病》篇第22條“風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者”。風(fēng)濕與風(fēng)水是兩種不同的病證。風(fēng)濕屬于濕病，因感受風(fēng)濕之邪，停留于肌肉、關(guān)節(jié)、經(jīng)脈致病，以身重、關(guān)節(jié)疼痛為主癥。后者屬于水氣病，由感受風(fēng)邪，肺失通調(diào)，水氣泛溢致病，以面目身體水腫為主癥。風(fēng)水病與風(fēng)濕病雖然病各不同，但水、濕二者本屬同類，其病因病機(jī)均為邪傷肌表，表虛衛(wèi)氣不固，均可見脈浮身重、汗出惡風(fēng)的癥狀，故異病可以同治，同用防己黃芪湯，益氣固表，散水除濕。

2 赤小豆當(dāng)歸散

赤小豆當(dāng)歸散在《金匱要略》中出現(xiàn)了兩次：一是治狐惑病目赤如鳩眼，如《百合狐惑陰陽毒病》篇第13條“病者脈數(shù)，無熱微煩，默默但欲臥，汗出，初得之三四日，目赤如鳩眼；七八日，目四眥（一本此有黃字）黑。若能食者，膿已成也”；二是下血病，先血后便之近血，如《驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》篇第16條“下血，先血后便，此近血也”。前者主治狐惑病成膿者，后者主治濕熱便血，兩者均為濕熱蘊(yùn)結(jié)，灼傷陰絡(luò)，故均治以赤小豆當(dāng)歸散，目的在清大腸濕熱，兼有排膿作用。

3 小建中湯

小建中湯在《金匱要略》中用于治療虛勞、虛黃及婦人雜病腹痛，如《血痹虛勞病》篇第13條“虛勞里急，悸、衄、腹中痛，夢失精，四肢酸痛，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”、《黃疸病》篇第22條“男子黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯”、《婦人雜病》篇第18條“婦人腹中痛，小建中湯主之?！比龡l病雖不同，然陰陽失調(diào)，中焦脾虛之病機(jī)則一，故均用之。本方由桂枝湯倍芍藥加飴糖組成，具有建立中氣，調(diào)補(bǔ)脾胃，平調(diào)陰陽，開發(fā)氣血生化之源的作用，不論是陰陽兩虛之虛勞，還是氣血不足不能外榮之虛黃，以及脾胃虛寒，失于溫煦之婦人雜病腹痛均可用本方治療，這也是異病同治治則的具體體現(xiàn)。

4 腎氣丸

腎氣丸在《金匱要略》中共出現(xiàn)了五次：1）《中風(fēng)歷節(jié)病篇》“腳氣上入，少腹不仁”；2）《血痹虛勞病》篇“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利”；3）《消渴小便不利淋病》篇“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗”；4）《痰飲病》篇“夫短氣有微飲”；5）《婦人雜病》篇之轉(zhuǎn)胞。以上5病，雖癥狀不同，但病機(jī)皆屬腎氣虛，氣化功能失調(diào)，故均可用腎氣丸治療，充分體現(xiàn)張仲景緊扣病機(jī)施治的精神。

5 當(dāng)歸生姜羊肉湯

當(dāng)歸生姜羊肉湯作為《金匱要略》里唯一一個食療方，既可以治療寒疝，如《腹?jié)M寒疝宿食病》篇第18條：“寒疝腹中痛，及脅痛里急者，當(dāng)歸生姜羊肉湯主之?！?，又可以治療產(chǎn)后腹痛，如《婦人產(chǎn)后病》篇第4條：“產(chǎn)后腹中痛，當(dāng)歸生姜羊肉湯主之?！迸R床均可見腹中拘急，綿綿作痛，喜溫喜按，面白少華，舌淡苔白潤，脈細(xì)，病機(jī)均為血虛里寒，經(jīng)脈失養(yǎng)，故都可以用當(dāng)歸生姜羊肉湯補(bǔ)虛養(yǎng)血，散寒止痛。

6 大承氣湯

大承氣湯在《金匱要略》中先后出現(xiàn)5次，主治熱盛動風(fēng)之痙病、陽明腑實(shí)之腹?jié)M、宿食積滯于下的實(shí)證、實(shí)熱下利、實(shí)熱瘀結(jié)之腹痛等不同病癥，其皆屬于實(shí)，病邪有熱實(shí)瘀之不同，但均可通過因勢利導(dǎo)，給邪以去路。

7 十棗湯

無論是支飲邪實(shí)咳嗽還是飲留脅下之懸飲，只要證屬水飲邪盛，形氣俱實(shí)，均可使用十棗湯攻下逐水。如《痰飲病》篇第21條和第22條所描述的懸飲“脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛”“病懸飲者”，第32條和第33條所描述的支飲“咳家其脈弦，為有水”“夫有支飲家，咳煩，胸中痛者，不卒死，至一百日、一歲”。

8 五苓散

《痰飲病》篇中針對下焦飲逆悸吐眩，仲景采用五苓散化氣利水、導(dǎo)飲下出；而在《消渴小便不利淋病》篇中，針對膀胱氣化不利所致的小便不利和水逆，仲景同樣使用五苓散化氣行水。雖然病癥不一，但皆因下焦蓄水，故均用之。

9 蒲灰散

蒲灰散由蒲灰、滑石組成，有清熱利濕、化瘀利竅之功。仲景將該方用于治療下焦?jié)駸岵⒓骛鲅男”悴焕蜐駸醿?nèi)壅之皮水。

10 桂枝加黃芪湯

黃汗病日久，營衛(wèi)失調(diào)，氣虛濕盛陽郁，導(dǎo)致汗出色黃染衣、兩脛冷、身疼重、腰以上汗出、腰以下少汗或無汗、煩躁等。衛(wèi)氣表虛，濕郁于表，營衛(wèi)不和，可出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、脈浮、自汗等兼表虛之黃疸。桂枝加黃芪湯能發(fā)汗解表，調(diào)和營衛(wèi)，故既可治黃汗者，又可以治黃疸兼表虛者。

11 小柴胡湯

小柴胡湯先后見于黃疸兼少陽證、嘔而發(fā)熱、產(chǎn)后郁冒及熱入血室的證治中，如《嘔吐噦下利病》篇第15條“嘔而發(fā)熱”是邪在少陽之證，少陽邪熱迫胃，導(dǎo)致胃氣上逆而嘔吐?！秼D人產(chǎn)后病》篇第二條“產(chǎn)復(fù)郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅(jiān)，但頭汗出……所以產(chǎn)婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨(dú)盛，故當(dāng)汗出，陰陽乃復(fù)，大便堅(jiān)，嘔不能食，小柴胡湯主之?！北黹]里郁，氣機(jī)上逆，胃失和降則嘔不能食，血虛腸燥則大便難，正虛血虧則脈微弱?！秼D人雜病》篇第1條熱入血室“婦人中風(fēng)七八日，續(xù)來寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之?！眿D人中風(fēng)七八日，發(fā)熱惡寒當(dāng)去，仍發(fā)熱惡寒，且發(fā)作有時如瘧狀，若適值經(jīng)期，經(jīng)行中斷，則為外邪乘行經(jīng)血室空虛，內(nèi)陷與經(jīng)血互結(jié)。《黃疸病》篇第21條“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯?！鄙訇柲懡?jīng)正氣有虛，中焦脾胃之濕熱趁虛反侮，致膽經(jīng)之氣不利，而見脅下腹痛、嘔吐甚或往來寒熱等癥。以上四種病癥，雖然臨床表現(xiàn)不大一樣，但都是由于病在少陽，故均可用小柴胡湯和解少陽、疏肝和胃，即正如《傷寒論》所述的“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。

12 桂枝湯

桂枝湯是《傷寒論》第1方，有群方之冠的美譽(yù)，柯韻伯稱之為“滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方”。而在《金匱要略》里則用其治療妊娠惡阻、產(chǎn)后中風(fēng)及虛寒下利兼表?！秼D人妊娠病》篇云：“師曰：婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。”懷孕初期，因經(jīng)血?dú)w胞養(yǎng)胎，以致母體陰血不足，陰陽失調(diào)，沖脈之氣上逆，使胃失和降而出現(xiàn)嘔吐、不能食等癥，桂枝湯中桂枝、甘草辛甘化陽，芍藥、大棗酸甘化陰，桂枝、生姜和胃降逆止嘔，可見本方除解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)作用外，尚有調(diào)和陰陽，和胃降逆之功，若平素脾胃虛寒，加之妊娠，因陰陽一時性失調(diào)而出現(xiàn)嘔吐不食等妊娠反應(yīng)，即使無寒熱表證，也可用該方治療?！秼D人產(chǎn)后病》篇云：“產(chǎn)后風(fēng)，續(xù)之?dāng)?shù)十日不解，頭微痛，惡寒，時時發(fā)熱，心下悶，干嘔，汗出，雖久，陽旦證續(xù)在耳，可與陽旦湯。”陽旦湯即桂枝湯。仲景這一用法啟示我們，臨證不必拘泥“產(chǎn)后多虛”之說而不敢使用解表祛邪法，有是證則用是藥，即使產(chǎn)后中風(fēng)持續(xù)時間較長，只要頭微痛、惡寒、時發(fā)熱、汗出等表證存在，就仍可使用桂枝湯治療?！秶I吐噦下利病》篇第36條：“下利，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。”身體疼痛是風(fēng)寒外束，邪滯于表所致，故用桂枝湯解表散寒，調(diào)和營衛(wèi)。

13 豬膏發(fā)煎

豬膏發(fā)煎有補(bǔ)虛潤燥，化瘀通便的功效，既可以治療胃腸燥結(jié)兼瘀血所致的黃疸，又可以治療胃腸燥結(jié)兼瘀血所致的陰吹。

14 當(dāng)歸芍藥散

當(dāng)歸芍藥散有養(yǎng)血調(diào)肝，健脾利濕之功，主治肝脾不調(diào)所致的妊娠腹痛和婦人雜病腹痛，癥見腹中拘急，綿綿作痛，水腫，小便不利等。

15 小承氣湯

小承氣湯主治陽明腑實(shí)證，證見譫語潮熱，大便秘結(jié)，胸腹痞滿，舌苔黃，脈滑數(shù)，痢疾初起，腹中癘痛，或脘腹脹滿，里急后重者。在《金匱要略》條文中多次出現(xiàn)，如《嘔吐噦下利病》篇第41條熱結(jié)旁流的下利證治：“下利譫語者，有燥屎也，小承氣湯主之。大便不通致噦的附方《千金翼》小承氣湯：治大便不通，噦，數(shù)譫語?！?/p>

16 膠艾湯

膠艾湯見于《婦人雜病》篇第12條“婦人陷經(jīng)，漏下黑不解，膠姜湯主之（臣億等校諸本無膠姜湯方，想是前妊娠中膠艾湯）?！焙汀秼D人妊娠病篇》第4條“師曰：婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之?！保砂⒛z、艾葉、甘草、當(dāng)歸、川芎、白芍、生地黃組成，能調(diào)沖任虛損，故治經(jīng)水淋瀝，妊娠下血，胞阻腹痛，以及小產(chǎn)后惡露不止等。

17 越婢加術(shù)湯

越婢加術(shù)湯在《金匱要略》條文中出現(xiàn)了4次，其中1次沒有明說越婢加術(shù)湯，可是在越婢湯的基礎(chǔ)上加白術(shù)四兩，實(shí)為越婢加術(shù)湯。如《水氣病》篇第5條：“里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加術(shù)湯主之?！钡?5條：“里水，越婢加術(shù)湯主之，甘草麻黃湯亦主之?！钡?3條“風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之?！L(fēng)水，加術(shù)四兩。”風(fēng)水相搏，內(nèi)有郁熱，導(dǎo)致出現(xiàn)惡風(fēng)、一身悉腫、口渴、續(xù)汗自出、舌苔薄白或黃白相間等癥狀，可用越婢加術(shù)湯發(fā)越水氣，清熱散邪?！吨酗L(fēng)歷節(jié)病》篇：“《千金方》越婢加術(shù)湯：治肉極，熱則身體津脫，腠理開，汗大泄，厲風(fēng)氣，下焦腳弱?！憋L(fēng)濕外侵，漸次化熱，迫津外出，筋傷液脫，日久肌肉銷鑠，形體消瘦，下肢軟弱無力；腠理開，汗大泄，風(fēng)邪厲氣乘虛而入，客于營血。治當(dāng)疏風(fēng)清熱，除濕健脾，調(diào)和營衛(wèi)。

18 葶藶大棗瀉肺湯

葶藶大棗瀉肺湯瀉肺逐飲，開閉利氣，既治肺癰，又治痰飲，皆因痰涎壅肺、邪實(shí)氣逆導(dǎo)致呼吸困難，病在肺，二者十分相似。如《痰飲病》篇第27條：“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之?！薄斗勿舴伟b咳嗽上氣病》篇第11條：“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。”

19 小青龍湯

小青龍湯由麻黃、芍藥、細(xì)辛、干姜、甘草、桂枝、五味子、半夏組成，可并治溢飲、支飲，如《痰飲咳嗽病》篇第23條：“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之?！钡?5條：“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之?！庇纱丝梢姡委熖碉嫴?，不必拘泥于四飲之名，關(guān)鍵是要辨臟腑經(jīng)絡(luò)，緊扣病機(jī)。

“異病同治”是中醫(yī)傳統(tǒng)的治則之一，通過對《金匱要略》常用方的總結(jié)和歸納可見，中醫(yī)診治疾病過程中著眼于對證候的辨析和因證候而治的特點(diǎn)［2］，即所謂的“證同治亦同，證異治亦異”。在此，我們需要注意的就是，異病可以同治，關(guān)鍵在于有無共同的病機(jī)，病機(jī)相同，才可采用相同的治法［3］。在疾病的發(fā)展和變化中，正確掌握“異病同治”的理論，對于臨床診斷、治療、用藥，有著積極的意義［4-7］。

［1］黃華豎.試析同病異治與異病同治及其在中醫(yī)兒科臨床中的應(yīng)用［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2013，22（8）：40.

［2］汪正於，楊才弟.從《傷寒雜病論》析小柴胡湯證［J］.西南國防醫(yī)藥，2013，23（12）：1388-1389.

［3］張友平.異病同治法在臨床中的運(yùn)用體會［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生，2013，6（1）：72-73.

［4］李云海.人參養(yǎng)榮湯臨床應(yīng)用舉隅［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，8（5）：507-509.

［5］陸向東.沈氏達(dá)郁湯異病同治驗(yàn)案4則［J］.陜西中醫(yī)，2013，34（9）：133-134.

［6］劉皎皎.路波主任醫(yī)師運(yùn)用柴胡疏肝散異病同治醫(yī)案擷英［J］.陜西中醫(yī)，2013，34（5）：612-613.

［7］邵淑娟，高克儉.淺述仲景之“同病異治、異病同治”［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32（35）：118.

（2013-11-09收稿 責(zé)任編輯：洪志強(qiáng)）

Summary on Application of Treating Different Diseaseswith the Same Prescriptions from the“Synopsis of Golden Chamber”

Lin Lianmei1，Li Yunhai1，Liu Jianzhong2，Tian Yumei1
（1 Hubei University of Traditional Chinese Medicine，Hubei，Wuhan 430061，China；2 Hubei Provincial Traditional Chinese Medical Hospital，HubeiWuhan 430061，China）

Treating different diseases with the same prescription is proposed by later generations according to the idea of“treating the same disease with differentmethods”in Essentials of Internal Classic and clinical experience.Though the great Zhang zhongjin did not clearly bring out themethod in“Synopsis of Golden Chamber”，but itwas embodied most incisive.The authormakes some analysis on the commonly used prescriptions of“Synopsis of Golden Chamber”including the Fangji Huangqi decoction，red adzuki beans angelica powder，Dachengqi Decoction，Shenqi pill.

“Synopsis of Golden Chamber”；Treating different diseases with the same prescription；Herbs

R222.3；R289.5

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.09.026

劉建忠（1968.12—），男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，研究方向：中醫(yī)經(jīng)典在兒科疾病的運(yùn)用，E-mail：ljzwd＠163.com