陜西省勉縣醫(yī)院（勉縣724200） 李 紅

急性盆腔炎是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，近年有上升趨勢(shì)，急性期炎性病變繼續(xù)發(fā)展，膿液積聚可形成盆腔膿腫，包括輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫以及由盆腔腹膜炎、盆腔蜂窩織炎膿液積聚于盆腔腹膜外或盆底最低處所形成的闊韌帶內(nèi)膿腫及子宮直腸窩膿腫［1］。傳統(tǒng)的中西醫(yī)結(jié)合保守治療和開腹治療因其療程長、并發(fā)癥多達(dá)不到醫(yī)患雙方共同滿意的效果，近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合中藥治療在盆腔膿腫中的應(yīng)用逐年增多并凸顯優(yōu)勢(shì)。我院自2007年7月至20013年7月應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合紅藤湯治療盆腔膿腫58例，取得較好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 2007年7月至2013年7月在我院住院經(jīng)腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合紅藤湯治療患者58例，18～52歲，平均35.3歲。已婚已生育44例，未生育3例，未婚11例，但均有性生活史，有慢性盆腔炎史者13例，近期有宮腔操作史9例?；颊咧饕呐R床表現(xiàn)：下腹痛，畏寒，發(fā)熱，，肛門墜脹感，陰道分泌物增多；體征：體溫38.5～39.6℃，下腹部壓痛，反跳痛，腹肌緊張等急腹征；婦科檢查示陰道分泌物增多，有異味，多為膿性，陰道壁充血，宮頸舉痛明顯，子宮壓痛，子宮正常大小或略大，盆腔內(nèi)或附件處可觸及痛性包塊，邊界欠清。輔助檢查：58例白細(xì)胞均升高，52例C反應(yīng)蛋白（CRP）異常升高，46例癌抗原125（CA125）升高，婦科B超提示盆腔內(nèi)可見形態(tài)不規(guī)則、大小不等的混合性包塊，直徑為4～10cm不等，伴或不伴有盆腔積液，術(shù)前均排除其他疾病，診斷為盆腔炎性腫塊，術(shù)后和病理均診斷為盆腔膿腫。

2 方 法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前2h內(nèi)均靜脈給予抗菌藥物，一般為第三代頭孢菌素與甲硝唑或替硝唑聯(lián)合使用，預(yù)防感染發(fā)生。

2.2 手術(shù)范圍：根據(jù)患者年齡、生育的要求、病變的程度及全身情況決定手術(shù)范圍，嚴(yán)重的盆腔感染行子宮切除術(shù)以消除感染病灶而避免再次手術(shù)，無生育要求者切除患側(cè)附件及對(duì)側(cè)輸卵管，有生育要求者盡量保留患者的內(nèi)分泌功能及生育功能，如患者狀態(tài)較差，粘連嚴(yán)重，周圍器官充血，水腫嚴(yán)重，強(qiáng)行分離有臟器損傷可能時(shí)，亦可以切開排膿，放置引流，積極抗感染治療。本組58例中行一側(cè)附件切除3例，一側(cè)附件切除加一側(cè)輸卵管切除5例，雙側(cè)輸卵管造口引流6例，雙側(cè)輸卵管切除4例，全子宮加一側(cè)附件切除2例，盆腔膿腫清除7例，單側(cè)輸卵管切除31例。

2.3 手術(shù)方法：氣管內(nèi)插管全麻后患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)陰道置舉宮器，留置導(dǎo)尿，取臍緣切口10mm造二氧化碳?xì)飧?，壓力維持在12～14mmHg，置入腹腔鏡，在左右下腹兩側(cè)相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別穿刺5mm、10mm、5mmTRocar置入器械探查所見：58例患者盆腔內(nèi)臟器均充血明顯，大網(wǎng)膜、腸管、子宮附件黏連，直腸及乙狀結(jié)腸壁明顯增厚，其中單側(cè)輸卵管膿腫31例，雙側(cè)輸卵管膿腫10例，單側(cè)輸卵管卵巢膿腫10例，直腸凹膿腫7例。術(shù)中用生理鹽水初步?jīng)_洗盆腔內(nèi)的游離膿液或膿苔后，取頭低足高位，用沖洗器或剪刀鈍性或銳性分離盆腔壁、輸卵管、卵巢、子宮的粘連，暴露膿腫，長穿刺針穿刺膿腫抽出膿液立即送細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏實(shí)驗(yàn)及支原體、衣原體、淋球菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。膿腫清除后取頭低腳高位從上腹部往下腹部仔細(xì)生理鹽水及甲硝唑沖洗盆腹腔，吸盡沖洗液，術(shù)畢均放盆腔引流管于一側(cè)下腹5mm孔引出固定。

2.4 術(shù)后處理：根據(jù)患者既往病史，肝腎功能情況，繼續(xù)靜脈廣譜抗生素聯(lián)合抗感染7～14d，藥敏結(jié)果回報(bào)后按藥敏結(jié)果給抗生素。術(shù)后6h取半臥位，開放引流并根據(jù)引流情況2～3d拔出引流管，囑患者早下床活動(dòng)，同時(shí)肛門排氣后均輔助中藥紅藤湯加減每日一劑、每天兩次煎水100ml保留灌腸20～30d。紅藤湯配方如下：紅藤30g，敗醬草30g，蒲公英30g，三棱15g，莪術(shù)15g。若體質(zhì)較差、納差神疲者可加黃芪、黨參；小腹疼痛較重者加元胡、乳香、沒藥；有炎性包塊者加透骨草、威靈仙；便秘者加大黃［2，3］

結(jié) 果

58例盆腔膿腫患者均在腹腔鏡下完成，無1例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間50～120min，平均65±20min，術(shù)中出血40～120ml，平均70ml，術(shù)后體溫均在38.5℃以下，持續(xù)2～4d降至正常，術(shù)后24～48小時(shí)肛門排氣，無1例腸梗阻發(fā)生，腹痛癥狀明顯減輕，下腹部壓痛，反跳痛及肌緊張明顯減輕。引流管術(shù)后2～5d拔除。腹部穿刺孔皮內(nèi)縫合，切口均甲級(jí)愈合。術(shù)后發(fā)生皮下氣腫2例，切除子宮者有1例少許陰道出血，經(jīng)保守治療均恢復(fù)良好。實(shí)驗(yàn)室檢查示：術(shù)后4～7d復(fù)查白細(xì)胞總數(shù)及分類恢復(fù)正常，血紅蛋白及紅細(xì)胞上升，CRP及CA125下降，58例患者均痊愈出院，14例未育者術(shù)后3月回院行輸卵管通液術(shù)均示輸卵管通暢，58例患者隨訪1年均未復(fù)發(fā)。

討 論

盆腔膿腫一旦形成，由于膿腫壁的存在，抗生素治療往往難以奏效［4］，過去多主張中西醫(yī)結(jié)合保守治療，而對(duì)保守治療無效、膿腫破裂、膿腫持續(xù)存在的患者，采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)，創(chuàng)傷大，愈合時(shí)間長，并發(fā)癥多，開腹手術(shù)可能引起炎癥擴(kuò)散、繼發(fā)切口感染，使切口難以愈合，使醫(yī)師在行開腹手術(shù)時(shí)常有所顧忌。腹腔鏡曾經(jīng)被認(rèn)為是盆腔膿腫的禁忌，隨著腹腔鏡手術(shù)器械的不斷改進(jìn)和手術(shù)技巧的提高，腹腔鏡手術(shù)逐漸成為診斷盆腔炎性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)和有效治療手段［5］。腹腔鏡手術(shù)有放大作用，改變了以往傳統(tǒng)手術(shù)野局限，暴露不滿意的缺點(diǎn)，術(shù)野清楚，能徹底切除病灶或行膿腫切開引流，剩余炎癥多易控制，減少毒素的吸收。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后粘連少、術(shù)后患者恢復(fù)快的特點(diǎn)，是治療盆腔膿腫的一種好的方法。腹腔鏡下早期引流、分離粘連、充分清洗盆腔及灌注抗菌藥物，不僅能促進(jìn)炎癥消退，而且可明顯改善和恢復(fù)輸卵管的功能，為生育提供基本條件［6］。本組58例患者經(jīng)腹腔鏡治療后，恢復(fù)很快，無1例出現(xiàn)炎癥擴(kuò)散，且58例患者術(shù)后體溫很快下降至正常，術(shù)前的癥狀、體征，于術(shù)后很快消失，實(shí)驗(yàn)室的各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。黃沛清等［7］的臨床研究表明，腹腔鏡下治療盆腔膿腫是安全、可行的。我院的臨床結(jié)果也證明了這一點(diǎn)。

總而言之，腹腔鏡治療盆腔膿腫安全有效，術(shù)后輔助紅藤湯保留灌腸，療效滿意，不易復(fù)發(fā)。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要是損傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快。術(shù)后聯(lián)合紅藤湯保留灌腸療效確切，對(duì)未孕者可明顯改善患者的生育功能，值得推廣。

［1］徐增祥，楊 辛，盛韻姑，婦產(chǎn)科急診學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：402.

［2］毛雪梅，廖 燕.康婦消炎栓與紅藤湯治療慢性盆腔炎臨床療效比較［J］.中國藥業(yè)，2011，20（22）：94-95.

［3］于新喜，紀(jì) 強(qiáng)，柴黃四物湯加減治療慢性盆腔炎300例［J］.光明中醫(yī)，2011，26（6）：1159-1159.

［4］黃雅琴，阮雅文，陶萍萍，綜合治療盆腔膿腫13例［J］.中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2004，1：45.

［5］李光儀，實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：140-149.

［6］施勇鵬，陸 勤，王敏芳，等，腹腔鏡診治盆腔膿腫59例分析［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展雜志，2002，11（6）：459.

［7］黃沛清，李光儀，腹腔鏡手術(shù)治療盆腔膿腫81例分析［J］.中華醫(yī)學(xué)叢刊雜志，2002，2（8）：28.