陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（咸陽712000） 朱虹麗 李小寧 王蓓蓓

異常子宮出血（Abnormal uterine bleeding，AUB）是以經(jīng)期延長、量過多、月經(jīng)過頻、非月經(jīng)或月經(jīng)間期出血，或絕經(jīng)后出血等異常表現(xiàn)的子宮出血。是婦科的常見病和多發(fā)病，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量，常規(guī)治療方法為藥物或刮宮，一旦治療無效，常需行子宮切除術(shù)。子宮內(nèi)膜去除術(shù)（Endometrial ablation，EA）是通過破壞或切除子宮內(nèi)膜全層及其下方的淺肌層組織，防止子宮內(nèi)膜再生，從而控制過量的子宮出血，近年來較多文章報(bào)道應(yīng)用宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)（TCRE）治療AUB的成功率高達(dá)87%～97%，且具有微創(chuàng)傷、痛苦小、可保留子宮、不影響卵巢的內(nèi)分泌功能、女性盆底的完整性及并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，是治療功血的金標(biāo)準(zhǔn)。我院自2011年2月開展了雙極等離子宮腔鏡下子宮內(nèi)膜環(huán)形電切術(shù)，至2013年12月底應(yīng)用該技術(shù)治療AUB的患者中術(shù)后超過18個(gè)月的共有48例，并進(jìn)行了跟蹤隨訪，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

1 臨床資料 48例患者年齡37～57歲，40歲以下13例，40～45歲15例，46～50歲14例，大于50歲6例。手術(shù)指征：①藥物治療無效或藥物治療后反復(fù)發(fā)生的異常子宮出血；②術(shù)前3個(gè)月內(nèi)行診斷性刮宮，子宮內(nèi)膜病理檢查排除惡性病變或術(shù)前3個(gè)月宮腔鏡檢查證實(shí)子宮內(nèi)膜息肉；③均無生育要求；④子宮腔深度≤12cm；⑤子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除惡性病變；⑥術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血、肝腎功、B超、胸片、心電圖檢查無明顯異常，無明顯手術(shù)禁忌征。

2 方 法 均由同一醫(yī)生操作 。手術(shù)選擇在月經(jīng)第5～7天或診斷性刮宮術(shù)后5～7d進(jìn)行，術(shù)前常規(guī)禁飲食8h，術(shù)前3h陰道后穹窿放置米索前列醇400μg軟化宮頸，采用不插管靜脈麻醉或硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者取膀胱截石位，等離子雙極系統(tǒng)的電切功率設(shè)200W，電凝功率180W，膨?qū)m液為0．9%氯化鈉溶液。常規(guī)消毒鋪巾，自橡皮導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入生理鹽水適度充盈膀胱，腹部B超監(jiān)測，用 H egar擴(kuò)宮器擴(kuò)張宮頸至12號(hào)，放置宮腔電切鏡檢視宮腔，用環(huán)形電極按順時(shí)針方向從后壁自宮底開始順時(shí)針切除內(nèi)膜至宮頸內(nèi)口水平，深度達(dá)內(nèi)膜下3～4mm（淺肌層），小心切凈宮底及宮角內(nèi)膜，出血部位電凝止血，術(shù)畢宮腔切面呈焦黃色桶狀，宮腔注入防粘連凝膠2ml。

3 療效判定 療效判斷及隨訪：月經(jīng)模式測定［1］：①閉經(jīng)，點(diǎn)滴樣月經(jīng)，衛(wèi)生巾1～5片／周期；②少量月經(jīng)，衛(wèi)生巾6～15片／周期；③正常量月經(jīng)，衛(wèi)生巾16～30片／周期；④無改善，衛(wèi)生巾 ＞30片／周期。患者術(shù)后出現(xiàn)閉經(jīng)、月經(jīng)量減少、月經(jīng)周期恢復(fù)正常為有效；月經(jīng)量增多或是變化不大、月經(jīng)周期不穩(wěn)定為無效。術(shù)后1、3、6、12、18月門診復(fù)查，了解有無月經(jīng)、腹痛等癥狀，B超檢查有無宮腔積液 （粘連 ）。

結(jié) 果

1 手術(shù)過程 48例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間13～40min，平均26．3±6min，術(shù)中出血約20～50ml，未出現(xiàn)子宮穿孔、感染、過度水化綜合征及盆腔臟器電損傷等并發(fā)癥，術(shù)后住院時(shí)間3～5d。術(shù)后陰道少量血水約1～3周。

2 療效分析

2．1 有效性：48例患者術(shù)后6個(gè)月均無出血量增多，其中閉經(jīng)21例；24例經(jīng)量明顯減少，為正常經(jīng)量的1／4～1／3，3例月經(jīng)量恢復(fù)正常。術(shù)后12月隨訪時(shí)有1例患者術(shù)后3月因?qū)m腔粘連腹痛，宮腔鏡分離粘連失敗，術(shù)后10月行子宮切除術(shù)；術(shù)后18月隨訪時(shí)有1例患者因術(shù)后一直點(diǎn)滴出血伴下腹隱痛不適于術(shù)后15月行子宮切除術(shù)；術(shù)后6月總有效率達(dá)100%，術(shù)后12月有效率達(dá)97．9%；18月有效率達(dá)95．8%。

2．2 妊娠情況：48例患者中2例妊娠，占4%，年齡分別為38歲、39歲。其中1例術(shù)后6月月經(jīng)來潮，本月受孕，于妊娠50d行人流術(shù)，術(shù)程順利；1例術(shù)后閉經(jīng)15月因自覺腹部增大就診時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠4月，遂在我院行引產(chǎn)術(shù)，過程順利，無胎盤粘連、植入發(fā)生，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常。

2．3 閉經(jīng)情況：18月時(shí)19例閉經(jīng)，占37．5%，其中40歲以下無閉經(jīng)；40～45歲15例中閉經(jīng)5例，46～50歲14例中閉經(jīng)8例，大于50歲6例均閉經(jīng)。

討 論

1 療效評(píng)價(jià) 等離子雙極宮腔鏡電切的工作電極與回路電極均位于電切環(huán)內(nèi)，高頻電能通過導(dǎo)電的生理鹽水構(gòu)成精簡的局部控制回路，激發(fā)生理鹽水形成的等離子體而具有足夠的能量，使生物大分子崩解而產(chǎn)生小分子氣體，從而產(chǎn)生汽化效果。等離子體在作用時(shí)，高頻電流并不直接通過人體，大部分電流消耗于等離子層，切割表面溫度僅為40～70℃，使蛋白質(zhì)變性壞死少，因而組織的熱滲透效應(yīng)較小，對(duì)周圍組織的損傷亦少，近年來雙極等離子電切內(nèi)鏡系統(tǒng)已廣泛用于臨床。我院應(yīng)用該技術(shù)治療異常子宮出血的治愈率為95．8%，與夏恩蘭、段華等［2］報(bào)道的治愈率為96．1%基本一致。且年齡越大，術(shù)后閉經(jīng)發(fā)生率高，療效越好。

2 TCRE后妊娠原因分析及風(fēng)險(xiǎn) 理論上講子宮內(nèi)膜切除后不能再生，應(yīng)有長期避孕效果，但仍有TCRE術(shù)后妊娠發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后妊娠發(fā)生率0．7%～2．0%，這可能是由于術(shù)者惟恐發(fā)生子宮穿孔，子宮角和子宮底部的內(nèi)膜電切往往不夠徹底使內(nèi)膜殘存，再加之宮內(nèi)膜有良好的再生能力，子宮內(nèi)膜很快修復(fù)，這為宮內(nèi)妊娠的條件。其發(fā)生與患者年齡、切除內(nèi)膜的深度和范圍有關(guān)。我院的妊娠率4%，明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與我院樣本量小、40歲以下患者所占比例較高及我們的操作水平等因素有關(guān)，既往報(bào)道的妊娠的發(fā)生率大多是在使用單極電切環(huán)的手術(shù)技術(shù)上報(bào)道的，關(guān)于等離子雙極TCRE術(shù)后妊娠率的報(bào)道作者未查到文獻(xiàn)，是否會(huì)對(duì)妊娠率產(chǎn)生影響，這也是今后需要繼續(xù)觀察的問題。

子宮內(nèi)膜切除后，因孕卵缺乏蛻膜支持，易引起早期流產(chǎn)，到妊娠晚期由于胎盤血液供應(yīng)障礙，可導(dǎo)致胎盤發(fā)育異常及植入，胎兒生長受限和胎死宮內(nèi)，甚至有子宮破裂的危險(xiǎn)。因此，患者術(shù)后要堅(jiān)持避孕，即使完全閉經(jīng)，也存在妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，一定要在術(shù)前、術(shù)后告知患者妊娠的可能性及風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后要定期復(fù)查。

3 宮腔鏡并發(fā)癥的預(yù)防 現(xiàn)在隨著宮腔鏡技術(shù)的成熟，關(guān)于電切環(huán)直接引起的子宮穿孔、臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率越來越低，因嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡的病例也少見報(bào)道。Wortman［3］報(bào)道為1例患者采用環(huán)狀電極切除至子宮淺肌層，短短幾秒內(nèi)，子宮中線基底部穿孔。錄像顯示子宮基底部破裂是在作用電極撤向?qū)m頸的過程中，此時(shí)宮腔內(nèi)膨?qū)m液體壓力增高，子宮基底部肌壁過薄，子宮穿孔是兩者共同作用的結(jié)果，而電極并未穿過宮壁，2008年Rademaker等［4］報(bào)道1例宮腔鏡手術(shù)中發(fā)生反向氣體栓塞。室內(nèi)空氣可經(jīng)開放的外陰、陰道、宮頸通過子宮腔開放的靜脈系統(tǒng)進(jìn)入右心，氣體經(jīng)過房、室間隔缺損、未閉的卵圓孔、肺臟的動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)靜脈瘺由右心進(jìn)入左心引起靜脈栓塞，迅速出現(xiàn)心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至危及生命。因此，遇宮腔鏡手術(shù)猝死病例時(shí)，應(yīng)爭取尸體解剖，以發(fā)現(xiàn)有無導(dǎo)致反向氣體栓塞的解剖學(xué)缺陷。文獻(xiàn)告誡手術(shù)醫(yī)師在操作過程中，宮腔壓力不能太高、操作過程要輕柔，宮底及兩宮角部切除要適度，術(shù)前一定要做仔細(xì)追問病史及查體，尤其是心臟疾患及早發(fā)現(xiàn)，防患于未然。

等離子雙極宮腔鏡電切理論上能完全避免意外灼傷、TURS （Transurethral resection syndrome），但臨床應(yīng)用中等離子雙極宮腔鏡電切也存在一些不足，如第一次切過的部位再進(jìn)行切割時(shí)比較困難，這就要求術(shù)者每切割一刀必須到淺肌層上，這樣才能達(dá)到根治的效果并能減短手術(shù)時(shí)間，切割時(shí)氣泡較多影響術(shù)者操作。只有不斷提高手術(shù)技巧，才能有效防止并發(fā)癥。

總之，雙極等離子宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)是治療難治性功血的微創(chuàng)技術(shù)，具有安全、有效、并發(fā)癥少，不影響卵巢內(nèi)分泌功能、同時(shí)滿足保留子宮的生理及心理需求、消除了因子宮切除導(dǎo)致的心理障礙等優(yōu)點(diǎn)，是治療AUB有效方法。

［1］ 耿 俐，王明霞，崔 琨．宮腔鏡下部分子宮內(nèi)膜切除治療功能性子宮出血216例體會(huì)［J］．西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2012，33（1）：35．

［2］ 夏恩蘭，段 華，劉玉環(huán)，等．宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)的臨床應(yīng)用及遠(yuǎn)期療效分析［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39（5）：296－300．

［3］ Wortman M．In：Keith Isaacson．Gynecologic Endoscopic Surgery［M］．Saunders：Elsevier Inc，2006：189．

［4］ Rademaker BM，Groenman FA，vander－Wouw PA，et al．Paradoxical gas embolism by transpulmonary passage of venous emboliduring hysteroscopic surgery：a case report and discussion［J］．Br J Anaesth，2008，101（2）：230－233．